儿童咳嗽变异性哮喘42例临床分析

戴天生

(1.南昌大学研究生院医学部2016级，南昌 330006； 2.永新县龙源口镇中心卫生院儿科，江西 永新 343414)

儿童咳嗽变异性哮喘42例临床分析

戴天生1,2

(1.南昌大学研究生院医学部2016级，南昌 330006； 2.永新县龙源口镇中心卫生院儿科，江西 永新 343414)

目的 通过分析儿童咳嗽变异性哮喘的临床诊疗，提高对此病认识，降低误诊，减少并发症及防止形成典型哮喘。方法 对永新县龙源口镇中心卫生院2014年1月至2016年1月收治的42例儿童咳嗽变异性哮喘的临床诊断、治疗资料进行回顾性分析。结果 42例患儿首诊误诊支气管炎、咽炎、过敏性鼻炎等上呼吸道感染性疾病有15例，误诊率为35.70%。确诊后对42例患儿进行规范化抗哮喘治疗，38例患儿在用药2周内咳嗽消失，停药后随访6～18个月不再复发；4例患儿咳嗽较前明显好转。结论 儿童咳嗽变异性哮喘临床表现不典型，易误诊、漏诊。临床医生须积极认识本病，确诊后须进行规范性抗哮喘治疗，防止典型哮喘发作，以改善患儿生存质量。

咳嗽变异性哮喘； 儿童； 临床误诊分析

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[1]。近几年来临床发现CVA的发病率明显提高，国内研究[2-3]报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的14%～33%，但由于临床医生尚未得到充分认识，临床常误诊为支气管炎或反复呼吸道感染等疾病。鉴于CVA有其表现特征和治疗上的特殊性，为了提高对本病的认识，笔者对永新县龙源口镇中心卫生院2014年1月至2016年1月门诊及住院收治的42例CVA患儿的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

42例CVA患儿，男26例，女16例；年龄6个月～2岁6例，>2～6岁23例，>6～13岁13例；冬春季发病26例，夏季发病3例，秋季发病13例；20例有个人过敏史(如湿疹、过敏性鼻炎等)，11例有过敏性家族史。42例CVA患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[4]和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[5]制定的诊断标准。

1.2 临床表现

夜间及清晨咳嗽32例，昼夜咳嗽10例。咳白色痰液13例，以刺激性干咳为主29例。

体格检查：呼吸音清晰28例，呼吸音粗糙11例，于吸气末肺部可闻及短促音调的非典型的哮鸣音3例。

胸部X线片：正常影像33例，两肺纹理增多9例。

实验室检查：19例嗜酸性粒细胞比例增高，11例血清抗体IgE升高，12例患儿血白细胞总数及中性粒细胞增多。

1.3 误诊情况

42例患儿中，9例误诊为支气管炎，4例误诊为反复呼吸道感染，2例误诊为支气管肺炎，误诊率为35.70%(15/42)。

1.4 治疗与预后

确诊后立即对患儿进行规范化抗哮喘治疗，使用糖皮质激素及雾化吸入布地奈德混悬液，≤5岁患儿0.5 mg·次-1，>5岁患儿1 mg·次-1，1～3次·d-1，同时口服β2受体激动剂丙卡特罗1 μg·kg-1，早晚口服。抗组胺药氯雷他定5 mg，1次·d-1口服。

38例患儿在用药2周内咳嗽消失，停药后随访6～18个月不再复发。4例患儿咳嗽较前明显好转，但受到冷空气等刺激性气体诱发因素时仍可发生轻度咳嗽，继续口服丙卡特罗及氯雷他定及吸入布地奈德后很快明显改善症状。

2 讨论

咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，又称隐匿性哮喘或过敏性型哮喘，其临床特征是以慢性反复发作顽固性咳嗽为主，患儿无喘息、胸闷等表现，可发生于任何年龄群，在儿童中较常见，有临床报道占儿童常见慢性咳嗽的30%[2-3]。其具体发病机制尚不明确，多数权威专家认为与哮喘相同是由多种炎症细胞及介质、细胞因子等参与的气道慢性非特异性炎症。

CVA具有气道炎性细胞浸润、气道重塑及气道高反应性等病理特征。主要累及中央气道狭窄，同时中央气道咳嗽受体丰富，故以咳嗽为其主要临床表现。因其无明显肺部体征，该病具有一定的隐匿性，临床上极易误诊、误治。

目前CVA作为我国儿童特殊类型的哮喘并制定了具体的诊断标准[5]：儿童CVA多发生于3～6岁的学龄期或学龄前期儿童，通常有反复或持续性咳嗽超过1个月，以刺激性剧咳为多；常在夜间或清晨发作，运动后或受冷刺激性气体后加重，干咳痰少，临床无感染征象；长期规范性使用抗生素及止咳药无效；发病有一定季节性，多数有个人和家族过敏史；查体常无明显阳性体征；胸部X线检查多为正常或为过度充气；过敏原检测及支气管激发试验阳性，支气管扩张剂及糖皮质激素诊断性治疗有助于确诊。

CVA特殊性在于它无明显气喘、胸闷、呼吸困难等症状，无明显阳性肺部体征，常被误诊。从本文42例CVA临床诊疗中思考其误诊主要因素为：1)临床医生对CVA缺乏足够认识和缺失足够警惕。本文有9例CVA误诊为支气管炎，是因为这组病例无喘息，肺部多听不到典型哮鸣音体征等临床特点，加之基层临床医生缺乏对此病的重视和警惕性，因此对儿童常见的慢性咳嗽性疾病，忽视患儿咳嗽发作规律、发作原因及过敏史，临床思维仅局限于呼吸系统的常见病及多发病的诊断，导致对CVA的误诊，未早发现、早诊断、早治疗。2)基层临床医师滥用抗生素、激素类药物，掩盖疾病表现造成误诊，导致部分患儿疾病反复发作，迁延不愈。本文有4例CVA误诊为反复呼吸道感染，就是这种情况体现。3)基层医院缺乏部分明确诊断的必要检查，如肺功能检查、变应原试验、支气管激发试验等。若被患儿临床表现误导，如血白细胞总数升高及中性粒细胞比例增高，体温升高，X线片表现肺纹理增粗、增多，易误诊为支气管肺炎。本文有2例CVA误诊为支气管肺炎。因此在临床诊疗过程中，临床儿科医师及基层医师应提高对此病的认识水平，通过详细询问病史、咳嗽特点、发病年龄及发病季节、诱发因素及过敏史，全面体格检查和必要的特殊检查以除外一些导致慢性反复性咳嗽的其它疾病。一旦确诊，要与典型哮喘的治疗原则相同，应当遵循长期的、持续的、个性化原则。CVA治疗时间大于或等于8周。多数临床资料提出若不及时干预，有一半的CVA可发展为典型的哮喘[6]，而及早进行吸入糖皮质激素治疗可有效降低其形成典型哮喘的风险，明显改善咳嗽变异性哮喘患儿的预后，提高患儿的生活质量。

[1] 2009年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[2] 李斌恺,赖克方.慢性咳嗽的流行病学[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(1):62-66.

[3] 刘国梁,林江涛.“不明原因”慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):422-425.

[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J].中华儿科杂志,2014,52(3):184-188.

[5] 中华医学会儿科学分会呼吸组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.

[6] 樊东升,崔丽英,刘小华.咳嗽变异性哮喘的研究进展[J].内蒙古医学杂志,2006,38(2):145-147.

(责任编辑：况荣华)

2016-10-04

R725.6

A

1009-8194(2016)11-0060-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.024