鼻内镜下三种不同手术方式治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的疗效比较

兰炎根，陈 凯，李铎贤，黄冬云，张志雄，叶远航

(梅州市人民医院耳鼻咽喉一科，广东 梅州 514000)

鼻内镜下三种不同手术方式治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的疗效比较

兰炎根，陈 凯，李铎贤，黄冬云，张志雄，叶远航

(梅州市人民医院耳鼻咽喉一科，广东 梅州 514000)

目的 对比分析3种不同鼻内镜下手术方式治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床疗效。 方法 将90例上颌窦内翻性乳头状瘤患者按手术方式不同分为3组：A组32例行单纯鼻内镜术，B组22例行鼻内镜下泪前隐窝入路手术，C组36例行鼻内镜联合柯-陆入路手术。随访18～96个月，比较3组手术效果及术后并发症、复发发生情况。结果 3组患者均接受随访，平均随访时间为43.5个月。手术治疗后所有患者术前各项症状均消失或有所减轻，所有病例均无严重近、远期并发症发生。A、B、C 3组术后复发率分别为34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2组与A组比较，术后复发率显著降低(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 鼻内镜下联合入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤疗效显著，可以减少手术盲区，切除肿瘤较为彻底，较单纯鼻内镜入路有较低的复发率，其中泪前隐窝入路创伤更小、并发症更少，术后便于观察术腔及肿瘤复发情况。

上颌窦内翻性乳头状瘤； 鼻内镜手术； 泪前隐窝入路； 柯-陆入路

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma,IP)是常见于鼻腔和鼻窦黏膜的良性肿瘤，主要发病以男性居多，内翻性乳头状瘤约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%[1]。虽然病理学上IP属于良性肿瘤，但临床治疗上则被认为是一种“交界性肿瘤”，多倾向于把它作为恶性肿瘤来处理[2]，主要原因是IP具有一定程度的侵袭破坏性、恶变性和易复发性。目前对IP的病因、发病机制和复发因素等尚不完全清楚，其主要的治疗方法是外科手术，手术原则是根除肿瘤。为了探讨不同手术方式在治疗上颌窦内翻性乳头状瘤中的临床效果，笔者对梅州市人民医院2007年2月至2014年8月收治的90例上颌窦内翻性乳头状瘤患者分别采用三种不同鼻内镜下手术方式进行治疗，现对其临床效果进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例上颌窦内翻性乳头状瘤患者，男58例，女32例，年龄26～79岁，病程4个月～5年。临床症状为鼻塞、头痛、脓涕及涕中带血，鼻内镜检查肿瘤呈葡萄簇息肉样或息肉状，色偏红，质地较硬。术前病理62例，术中冰冻病理28例。采用Han[3]分级标准：Ⅰ级59例，Ⅱ级31例。按手术方式不同将90例患者分为3组：A组32例行单纯鼻内镜术，B组22例行鼻内镜下泪前隐窝入路手术，C组36例行鼻内镜联合柯-陆入路手术。3组患者的年龄、性别、临床分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方式

所有患者在术前给予气管插管静脉复合麻醉。A组行单纯鼻内镜手术：在鼻内镜下完整切除鼻腔内肿瘤，借助不同角度镜下行肿瘤组织和病变黏膜切除术。B组行鼻内镜下泪前隐窝入路手术：在单纯鼻内镜手术的基础上，沿下鼻甲前端自上而下做弧形切口，切开黏骨膜，凿去骨性上颌窦内壁，内移下鼻甲鼻泪管瓣，使上颌窦及肿瘤充分暴露，彻底切除肿瘤和累及病变部位，如有可疑鼻泪管受累则一并切除，肿瘤基底部采用双极电凝处理，同时行下鼻道开窗。C组行鼻内镜联合柯-陆入路手术：在单纯鼻内镜手术的基础上，再行柯-陆入路，行唇龈沟切口，在尖牙窝处凿开一骨窗，在不同角度的鼻内镜下清理病灶，肿瘤基底部采用双极电凝处理。

1.3 术后随访

术后随访18～96个月，比较3组手术效果及术后并发症、复发发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者均接受随访，平均随访时间为43.5个月。手术治疗后所有患者术前各项症状均消失或有所减轻，所有病例均无严重近、远期并发症发生，C组患者术后出现面部肿胀，6例患者术后出现上唇麻木感，均于6个月内逐渐好转。

随访期间3组患者共复发17例，其中A组11例、B组2例、C组4例，复发时间为术后4～24个月，平均10.5个月。A、B、C 3组术后复发率分别为34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2组与A组比较，术后复发率显著降低(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组11例复发中，10例为上颌窦内原位复发，再次分别行鼻内镜泪前隐窝入路4例、鼻内镜联合柯-陆入路6例，11例再次手术后随访18～42个月未再复发。B组2例复发中，均为泪囊处复发，均再次手术并切除泪囊，术后随诊20、22个月未再复发。C组4例复发中，2例术后上颌窦口上方与眶底交界处复发，2例术后上颌窦口外侧与前壁交界处复发，均再次手术切除，再次术后随访18～36个月未复发、恶变。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤为一种常见的上皮源性肿瘤，常以鼻腔鼻窦同时受侵犯为主，鼻腔外侧壁单发居第二，第三为鼻窦单发(常见发病于上颌窦、筛窦)[4]。手术是当前临床上对IP的治疗的唯一有效方法，为避免复发、恶变，彻底切除肿瘤至关重要[5]。随着鼻内镜手术等的普及，鼻内镜手术在治疗方面已取得了较快的发展。相对传统术式鼻内镜手术有能准确定位肿瘤部位、减少术后并发症等优势，但单纯的鼻内镜手术也有其局限性，如病变位于上颌窦前内下壁等位置时，难以理想暴露从而导致病变残留。因此适合的手术方法是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术治疗取得良好疗效的关键，合适的手术方式方法需根据肿瘤的部位、病变范围等具体情况来选择[6]。

本研究通过对3种不同手术方式的临床疗效进行分析，手术治疗后所有患者术前各项症状均消失或有所减轻，所有病例均无严重近、远期并发症。但是单纯鼻内镜手术的A组复发率比B组(鼻内镜下泪前隐窝入路手术组)、C组(鼻内镜联合柯-陆入路手术组)明显高，分析原因可能与内镜下无法窥及和处理的死角有关。鼻内镜下泪前隐窝入路及鼻内镜联合柯-陆入路，应用多角度内镜可以扩大手术视野，使上颌窦各壁充分暴露，容易准确定位肿瘤部位，精准彻底地清除病变。研究中笔者也体会到影像学对于鼻内镜下定位肿瘤起源部位的重要性，CT影像中，邻近骨质多呈膨胀性受压吸收、破坏，肿瘤蒂部位骨质增生硬化，多提示肿瘤起源，MRI在T1W1上表现为等或低信号，在T2W1上呈混杂的等或高信号，中度强化，增强后呈不均匀“栅栏”状或卷曲“脑回”状强化[7-8]，鼻内镜手术找到肿瘤起源部位，切除肿瘤后，肿瘤基底部采用双极电凝处理。

柯-陆入路手术切口较大，可能会引起上牙槽神经和眶下神经的损伤，术后出现面部肿胀等症状，创伤相对较大[9-10]。本研究中行鼻内镜联合柯-陆入路患者术后就有患者出现面部肿胀、上唇麻木感。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤上次手术的部位常发生复发，推测其复发可能是由于病变部位的手术切除不彻底[11]。鼻内镜下泪前隐窝入路由于同时行下鼻道开窗，便于观察术后术腔情况，对上颌窦内的肿瘤和病变黏膜能彻底清除，手术操作方便，创伤相对较小，而且泪前隐窝入路处理上颌窦内病变，能较好地保护和保留鼻腔、鼻窦生理功能与结构[12]。本研究中，鼻内镜下泪前隐窝入路复发率9.09%，鼻内镜联合柯-陆入路复发率为11.11%，疗效相差不大，2组复发率比较差异无统计学意义。鼻内镜下泪前隐窝入路，无术后面部肿胀及面部麻木等并发症，手术创伤相对较小，并发症少，术后便于观察术腔及肿瘤复发情况，因此鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦内翻性乳头状瘤值得临床进一步推广使用。

[1] 张罗，韩德民，张盛忠，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(10):599-604.

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[3] Han J K,Smith T L,Loehrl T,et al.An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma[J].Laryngoscope,2001,111(8):1395-1400.

[4] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社，2015:338-339.

[5] 张立强，李学忠，史丽.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(9):721-725.

[6] 郑春泉，孙宝宾.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤的术式选择[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005,40(4)：283-286.

[7] 沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷[M].北京:人民卫生出版社，2014:205-206.

[8] 张兴强，李胜，侯明伟.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的CT诊断[J].CT理论与应用研究,2015,24(2):4438-4439.

[9] 王志宏，姜薇，王海林,等.不同手术路径治疗鼻腔-上颌窦内翻性乳头状瘤疗效分析[J].实用中西医结合临床,2014,14(8):59-59.

[10] 梁青壮，吴跃煌，李德志,等.62例鼻腔鼻窦恶性内翻性乳头状瘤的治疗及预后[J].中华肿瘤杂志,2015,37(2):133-136.

[11] 潘忠，田鹏，邹华,等.经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术术后复发率的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(3):230-234.

[12] 李国锦，罗飞，罗兰芬.泪前隐窝入路上颌窦手术52例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20(5):459-461.

(责任编辑：况荣华)

Comparison of Three Different Endoscopic Surgical Procedures for Inverted Papilloma of Maxillary Sinus

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Duo-xian ,HUANG Dong-yun,ZHANG Zhi-xiong,YE Yuan-hang

(TheFirstDepartmentofOtolaryngology,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514000,China)

Objective To compare the clinical effects of three different endoscopic surgical procedures on inverted papilloma of maxillary sinus.Methods Ninety patients with inverted papilloma of maxillary sinus were treated with endoscopic sinus surgery (group A,n=32),endoscopic anterior lacrimal recess approach surgery (group B,n=22),or combined endoscopic and Caldwell-Luc approach surgery (group C,n=36).Patients were followed up for 18-96 months,and operative outcomes,postoperative complications and recurrence rate were compared among the three groups.Results The average follow-up time was 43.5 months.All symptoms disappeared or reduced and no severe short- and long-term complications occurred in all patients.The recurrence rate in group A (34.38%,11/32) was significantly higher than that in group B (9.09%,2/22) or group C (11.11%,4/36) (P<0.05).The difference in recurrence rate was not significant between group B and group C (P>0.05).Conclusion The combined endoscopic and surgical approach is effective for inverted papilloma of maxillary sinus,and can reduce surgery blind area and completely remove the tumor.Compared with pure endoscopic endonasal approach,endoscopic anterior lacrimal recess approach can reduce trauma,decrease complications and facilitate observation of surgical cavity and tumor recurrence.

inverted papilloma of maxillary sinus; endoscopic nasal surgery; anterior lacrimal recess approach; Caldwell-Luc approach

2016-04-02

兰炎根(1983—)，男，硕士，主治医师，主要从事鼻科及咽喉头颈的临床及基础研究。

R739.62

A

1009-8194(2016)11-0066-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.027