卵巢癌伴肺栓塞患者术前溶栓结合新辅助化疗的护理

张佳佳，张 易

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

卵巢癌伴肺栓塞患者术前溶栓结合新辅助化疗的护理

张佳佳，张 易

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

卵巢癌；肺栓塞；溶栓治疗；新辅助化疗；护理

肿瘤可导致血液高凝状态，凝血功能的过度激活可极大地促进肿瘤的进展，是影响患者预后的重要因素。在妇科肿瘤中，卵巢癌患者的静脉血栓发生率超过4%，远高于其他妇科肿瘤，超过约20%的初诊卵巢癌患者存在血小板增多、纤维蛋白原水平增高和凝血系统异常激活［1］。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。据报道，最大限度的肿瘤细胞减灭术是卵巢癌患者预后相关的重要因素，但由于存在肺栓塞，手术难以进行，彻底的肿瘤细胞减灭往往造成手术范围扩大、术中和术后并发症的发生率增加。新辅助化疗（neoadjuvant chemotheapy，NAcT）是该类卵巢癌患者可选择的治疗方案，在溶栓过程中，通过卵巢癌新辅助化疗控制肿瘤的生长速度，尽可能缩小肿瘤的体积，提高肿瘤细胞减灭的比例，减少患者住院日，降低患者术后病死率，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间［2］。我科对收治卵巢癌伴肺栓塞患者术前行溶栓结合新辅助化疗，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2016年1—4月收治于我院的卵巢癌伴肺栓塞患者5例，年龄38～68岁，平均年龄61.0岁。术前胸部CTA检查示：肺动脉栓塞；肿瘤标志物检查示：CA125＞5 000.00 U／mL，ROMA＞99.45%。血液检查均呈高凝状态，凝血结果平均值：PT：14.5～15.8 s，TT：16.6～18.8 s，PT-INR：1.14～1.58，DDI：14.68～29.10 ug／mL，FDP：34.71～42.80 ug／mL。盆腔磁共振检查：双侧附件区占位，盆腔积液3例；单侧附件囊实性占位2例，其中1例60 mm×60 mm×57 mm，1例56 mm×72 mm×63 mm。腹水细胞学示：均为腺癌。患者均有腹胀，活动后主诉自觉呼吸费力，无既往史。

1.2 术前新辅助化疗方案 采用紫杉醇加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖盐水500 mL中静脉滴注，为预防药物过敏，在紫杉醇治疗前12 h口服地塞米松10 mg，治疗前6 h再给予地塞米松10 mg，治疗前30～60 min给予苯海拉明肌内注射20 mg，静脉注射西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg，单药剂量135～200 mg／m2。卡铂加入5%葡萄糖注射液250～500 mL中静脉滴注，推荐剂量0.3～0.4 g／m2。

1.3 溶栓 术前凝血功能检查出患者血液呈高凝状态，使用低分子肝素1支每12小时1次皮下注射治疗，溶栓2周后复查凝血功能DDI。

2 结果

5例肺栓塞卵巢癌患者新辅助化疗后，肿瘤体积2例较前缩小，3例无变化。溶栓2周后复查凝血功能DDI：10.19～4.30 ug／mL，胸部CTA示：肺动脉栓塞消

失，给予停低分子肝素1 d后施行手术。3例在全身麻醉联合硬膜外麻醉下行双侧输卵管卵巢大网膜切除术与广泛肠粘连松解术，术中患者生命体征平稳，失血量200 mL，黏液样血性腹水约150 mL。术后转入重症监护室监护1 d，给予止血、抗生素和营养支持等对症处理。术后第2天转入病房，腹部切口处给予沙袋压迫减少伤口出血。2例在全身麻醉联合硬膜外麻醉下行全子宫双附件切除术与复杂肠粘连松解术，术中患者生命体征平稳，失血量150 mL。术后安返病房，给予心电监护，吸氧，止血，抗生素，营养支持治疗。腹腔引流管引流出血性引流液500～200 mL／d，引流量每日递减。术后病理示均为腺癌。术后平均住院天数23.4 d，1例术后第4天并发伤口渗血渗液，给予伤口换药，沙袋继续加压包扎，止血等对症治疗护理，3 d后症状好转，其他患者均无并发症发生，伤口愈合，于术后1周，拔除腹腔引流管和导尿管，治愈出院。

3 术前观察护理

3.1 溶栓的观察护理

3.1.1 综合护理 ①增强患者对肺栓塞的了解，通过知识讲座的方式，使患者更好地了解疾病相关知识。有利于医师对患者的身体情况进行评估。②心理护理：伴随疾病呈现进行性发展，患者易出现焦虑等不良情绪，应增强对患者的心理，及时疏导患者不良的情绪反应，消除患者和家属恐惧心理，向家属讲解溶栓的必要性和可能发生的并发症及不良反应，使患者主动配台治疗，取得家属对抢救的理解。病情反复时，护士及时进行解释，帮助患者树立信心。③患者应遵医嘱用药，注意药物的不良反应。④增强社会支持：患者在接受治疗期间，心理反应随着疾病的进展发生波动，患者家属和社会应给予有效的情感支持，使患者感受到关爱，增强战胜疾病的信念。⑤注意生活方式：合理安排患者的饮食，注意优质蛋白质的摄入，减少脂肪的摄入，养成良好的饮食习惯。适度运动提高呼吸肌的氧依赖性。⑥康复治疗：适量的体育锻炼可以锻炼呼吸功能，有利于康复治疗。呼吸困难时，可转换体位，应取卧位或坐位，增强腹式呼吸，注意呼气和吸气的比例及时间。

3.1.2 病情观察 张国昌［3］研究表明，在正常人的血浆中，D一二聚体的含量一般比较低，而肺栓塞患者的D一二聚体含量则比较高。DDI正常值为0.0～0.5 ug／mL。因此，应定期检测患者DDI指标。肺栓塞患者的临床表现十分复杂，大多数患者的临床症状并不明显，部分患者几乎没有临床症状，因出现肺动脉高压有关症状才就诊［4］。肺栓塞发病突然，临床表现为咯血，少部分患者还会出现晕厥，易发生猝死。肺栓塞具有较高的误诊率，仅次于肿瘤、心肌梗死的病死率［5］。准确定时采集标本，为医师的治疗提供依据，护士应掌握肺栓塞的临床特点，有重点的观察患者的临床症状和体征，耐心倾听患者的主诉，提高对肺栓塞的认识，及时发现异常情况。

3.1.3 出血护理 ①手术后应注意观察患者切口出血情况和腹腔引流液的色、质、量，如短时间内引流量超过200 mL且引流球温润，提示有腹腔出血可能。②患者使用溶栓药物后要密切观察有无出血倾向，观察皮肤、黏膜有无出血点；牙龈或穿刺部位有无出血；注意有无咯血、呕血、便血和血尿；注意患者神志和瞳孔变化；还应注意患者有无头痛，肢体活动障碍等症状，及时发现，及时处理。③溶栓后患者需卧床2～3周，保持大便通畅，避免用力排便，观察患侧肢端皮肤温度、颜色和血管搏动情况，有无肿胀、疼痛，有无肢体微血栓形成栓塞现象。④保持饮食平衡，给予易消化、高蛋白、高维生素、富含纤维的饮食，少服含维生素K的食物。⑤做好出院的健康指导，按时服药，定期复查［6］。

3.1.4 基础护理 应保持大便通畅，排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死。排便时的蹲位和Valsalva运动可能是导致肺栓塞的原因。Valsalva动作是指屏气用力的动作，可使腹压和胸压升高，导致静脉血回流受阻，回心血量减少，继而心输出量减少。当患者用力后放松时，胸内压下降，心输出量增加，2种变化交替进行，使胸内静脉和外周静脉压存在差异，血栓栓子向中心移动。排便时的蹲位，使回心血流受阻，胸内压力增高，反射性的外周血管扩张。当患者突然站立时，心输出量减少，导致晕厥。防止患者用力排便，应保持大便通畅。护士应指导患者多吃含植物纤维的食物，养成定时排便的习惯。出现便秘时，可以服用通便药物或使用外用软便剂。防止屏气用力的动作和下蹲过久。

3.2 化疗后的观察护理

3.2.1 观察化疗后的静脉血管情况 化疗药物易引起静脉炎，渗漏会导致局部坏死。化疗前应评估患者血管情况，使用化疗药物时首选中心静脉给药，可采用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）或植入式静脉输液港（PORT），中心静脉化疗给药直接到达大静脉血

管，药物迅速被稀释，减少了对静脉的刺激，能有效减少静脉炎的发生，更有效地保护患者的血管。如条件有限使用外周静脉穿刺给药，穿刺部位需有计划地更换，不宜选择24 h内有穿刺史的静脉和穿刺点，避免渗漏。经外周静脉留置针给药，留置针需当天拔除。5例患者均未发生化疗药物外渗和浅表静脉炎。

3.2.2 观察化疗后胃肠道的反应 恶心和呕吐是化疗后胃肠道常见的并发症，应保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激。在化疗前及时准确地给予止吐药，如甲氧氯普胺和5-HT3受体拮抗剂等，必要时可使用镇静药物辅助治疗。对于呕吐严重者，给予静脉补液维持水电解质平衡。

3.2.3 观察化疗后骨髓抑制的反应 骨髓抑制是化疗的常见并发症，化疗药通常会引起不同程度的骨髓抑制，尤其是溶血栓期间给予的新辅助化疗，应注重血常规的监测，了解血象下降的情况，防止出血，当血小板＜50×109／L可能有出血的危险，应及时观察患者皮肤有无淤血、淤斑和其他出血症状，严密观察病情变化。5例患者术前检测血常规均符合手术指征。

3.2.4 观察过敏反应 紫杉醇过敏反应发生率约为39%，其中严重过敏反应发生率约为2%，多数为I型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压。不良反应通常发生在用药后10 min。卡铂治疗后数分钟可出现皮疹，无其他明显原因引起的发烧、瘙痒、荨麻疹、红斑和极少有的支气管痉挛、低血压等。治疗前应仔细询问患者地塞米松口服时间和剂量，给药前10～15 min，减慢滴速，加强观察，出现过敏反应及时通知医师。5例患者均未发生过敏反应。

3.2.5 观察心血管不良反应 紫杉醇可能引起低血压和无症状的短时间心动过速，肌肉关节疼痛，发生于四肢关节，发生率和严重程度与剂量相关。紫杉醇使用前应询问患者有无心脏病史，常规做心电图了解心功能，在给药期间，给予心电监护，及时询问患者不适主诉，一旦出现心血管不良反应症状，嘱患者卧床休息并及时告知医师。

3.2.6 监测肝肾毒性 大多数化疗药物对肝肾功能具有一定影响。尤其是AKT、AST和AKP可升高，在化疗前进行肝肾功能的检查，有异常慎用或停用化疗药，必要时保肝治疗。一般卡铂的肾毒性无剂量依赖性。约15%的患者BUN或血浆肌酸水平升高；25%的患者肌酸酐廓清率下降到60 mL／min以下。肾功能损害者，发生率和严重程度均提高，当肾功能衰竭时无论水化是否能阻止肾毒性，应先降低卡铂用量或停药。因此在卡铂给药后，应嘱患者多饮水，使尿量维持在每日2 000～3 000 mL以上，同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生和瓜子，多食用新鲜蔬菜和水果等，并按时检查肝肾功能。

3.2.7 观察耳毒性、味觉减退和脱发情况 卡铂给药后可出现无临床症状的高频率听觉丧失。给药期间应监测患者听力。卡铂给药后偶有味觉减退。紫杉醇化疗后的脱发发生率为80%，应关注患者的心理变化，及时疏导，对于脱发患者可剪短头发，佩戴假发，饮食以清淡，易消化为主，避免辛辣刺激饮食。

3 小结

新辅助化疗结合间隔手术（intenral surgery），即诊断为卵巢癌的患者先经过几个疗程化疗后再予以间隔手术。新辅助化疗可减少胸腔积液和腹水量，减小肿瘤体积，提高切除率，减少手术出血量，缩短手术时间，减少重症监护次数和住院天数，对同时患有其他严重疾病的患者尤为重要［7］。对于术前发生肺栓塞的患者，新辅助化疗可为该类患者在溶栓期间降低病理分期，并提高手术切除率。溶栓期间行新辅助化疗，除了化疗药物本身的不良反应，患者还面临溶栓后出血的风险，应加强患者术前新辅助化疗后的护理，充分做好术前准备，同时加强术后护理，确保患者安全度过围手术期。

［1］冯征，温灏，吴小华.卵巢癌患者血液高凝状态临床研究进展［J］.中国癌症杂志，2015，25（3）：231-234.

［2］马彧，李艺，崔恒.卵巢癌的新辅助化疗［J］.实用妇产科杂志，2013，29（4）：244-246.

［3］张国昌.肺栓塞诊断中D-二聚体测定的应用价值探讨［J］.当代医学，2016，22（4）：86-87.

［4］王瑞宁.D-二聚体检测在胸外科患者术后肺栓塞中的诊断价值［J］.中国实验诊断学，2013，17（7）：1231-1233.

［5］黄鼎三，范建忠，蔡鹏威，等.血浆D-二聚体与肺栓塞诊断的关系［J］.心血管康复医学杂志，2015，24（5）：505-507.

［6］王彦.肺栓塞溶栓3例的护理［J］.中国误诊学杂志，2006，6（6）：1168-1169.

［7］胡柯，狄文.晚期卵巢癌新辅助化疗研究进展［J］.上海交通大学学报（医学版），2008，28（5）：592-595.

R473.73

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1009-8399（2016）06-0059-03

2016-04-28

张佳佳（1983—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

张 易（1966—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。