同期双侧胸腔镜肺切除术后的观察与护理

钱慧敏，丁君蓉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

同期双侧胸腔镜肺切除术后的观察与护理

钱慧敏，丁君蓉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

双侧肺切除术；胸腔镜；护理

1 对象与方法

1.1 对象 2005年8月—2014年12月于我院行同期双侧胸腔镜肺切除术患者225例，男92例，女133

例，年龄25～81岁，平均年龄55.6岁。体检或因其他疾病发现肺部肿块或结节，呈分叶状或毛刺样，密度不均匀，部分有血管生长，符合手术指征。入院后完善各项术前检查，气管镜检查均呈阴性，肺功能、心电图、腹部B超、头颅MRI和全身骨扫描均符合手术要求。术前呼吸道准备完善，能进行有效的呼吸功能锻炼。所有患者均行同期序贯双侧肺切除术。

1.2 手术方式 采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气，术后右颈留置颈内静脉导管1根，留置双侧胸腔引流管（上、下）各1根，双侧胸腔微管各1根，导尿管1根，周围静脉自控镇痛泵1个。所有患者手术方式均为双侧胸腔镜手术，包括肺叶切除、肺段切除和肺楔形切除；其中，双侧肺叶切除14例，1侧肺叶切除另1侧肺段切除19例，1侧肺叶切除另1侧楔形切除92例，双侧肺段切除8例，双侧楔形切除63例，1侧肺段切除另1侧楔形切除29例。

2 结果

患者术后均在麻醉复苏室苏醒，待患者清醒后，各项生命体征平稳，血气指标正常，肌张力恢复，保护性

反射存在，返回监护室或病房。术后病理证实双侧恶性病变125例，1侧恶性病变另1侧良性病变59例，双侧良性病变41例。住院时间2～36 d，平均住院时间6.96 d，胸管留置时间2～32 d，胸管平均留置时间5.62 d。术后并发症：快速性心率失常12例，漏气时间延长7例，肺部严重感染4例，再次手术止血1例，肺不张纤支镜吸痰1例，呼吸衰竭呼吸机辅助通气1例。围手术期病死1例，为术后第8天发生急性肺栓塞。其余患者均顺利康复出院。

3 护理

3.1 术后患者生命体征的观察 密切观察患者生命体征的变化，持续心电监护72 h，术后8 h内，每30分钟观察记录1次生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压、神志和疼痛，各类导管的通畅程度以及引流液的色、质、量，同时记录24 h出入量，控制补液速度，防止肺水肿的发生。术后8 h后改为每小时观察记录1次，直至次日8点。特别注意肺部听诊，注意有无痰鸣音等异常的呼吸音。

3.2 导管高危监控患者的下床活动 患者术后均留置双侧胸管引流管1根接引流瓶和胸腔微管1根接引流袋。所有患者导管高危监控均属于医院高危监控范围，我院根据导管的种类和数量，导管监控评分≥4分为病区内高危监控范围，≥10分为医院内高危监控范围。由于患者留置多根引流管，且引流管分别置于颈部或胸腔两侧，下床活动时应特别注意各导管的妥善固定。除发生快速性心律失常的12例患者术后第1天卧床以外，其他患者均在护士协助下，术后第1天即下床活动。留置导尿管在患者下床活动前拔除。在下床时，由护士先用卵圆钳夹闭1侧的胸腔引流管，防止引流液逆流，患者从另1侧下床，下床后松开软圆钳，保持引流通畅，注意夹管时间不能过长，避免引起胸闷和皮下气肿。病室外活动时需使用移动输液架协助活动。护士将1侧胸腔引流瓶和胸腔微管妥善固定在移动输液架下方的挂钩上，若患者正在输液，护士将输液袋挂于输液架上的挂钩上，患者一手扶住并轻推活动输液架，护士在另1侧帮助手提对侧的胸腔引流瓶和引流袋，患者即可在病室外进行慢走等活动。每次步行50～100 m，每日早晚各1次。患者进行术后活动，无1例在活动中发生跌倒或导管意外滑脱等不良事件。

3.3 术后疼痛的观察管理 疼痛的感受属于主观表达，胸外科围手术期的疼痛属于急性疼痛［3］。同期双侧手术患者对于疼痛的主诉更强烈，术后3 d内患者咳嗽和活动时疼痛最为剧烈，主要与咳嗽或活动时胸廓扩张牵拉伤口，胸腔引流管摩擦胸壁和膈肌有关。部分患者对止痛药存在排斥心理，认为能不用止痛药就不用，向医护人员隐瞒疼痛情况。部分护理人员过度担心阿片类药物导致呼吸抑制的不良反应，对于疼痛的评估欠准确，术前宣教不重视疼痛等。我科根据疼痛患者护理操作流程，在疼痛的评估、实施镇痛、观察评估、健康教育等方面对护士进行了再培训，建立了同期双侧开胸手术的疼痛护理手册，加强了术前宣教关于疼痛的内容，介绍术后缓解疼痛的放松方法，音乐疗法和体位姿势，同时注意宣教后患者的反馈。咳嗽时用双手同时按压两侧伤口，以保护伤口，减轻咳痰振动引起的疼痛。在具体实施过程中，同期双侧手术后最好的镇痛方法是通过多途径联合应用的平衡镇痛法，即通过联合应用不同机制的镇痛药物，增强镇痛效果，同时因每种药物的剂量较低，而减少药物不良反应。患者术后均采用了自控镇痛泵，护士告知患者和家属使用的目的和方法，强调只有患者本人或经本人同意后才可按压镇痛泵按钮，并加强巡视，保持给药途径通畅。术后护士及时评价镇痛效果，如安静状态下疼痛评分≥4分，需及时通知医师联合使用口服止痛药物。注意观察呼吸抑制、恶心和呕吐等潜在并发症的发生情况。同时妥善固定各引流管道，翻身活动时动作轻柔，减少因外力刺激而造成的疼痛。通过疼痛护理，患者的术后疼痛得到了有效控制和管理，保证了患者有效咳嗽和腹式呼吸等常规术后呼吸功能锻炼的实施［4］。

3.4 从下至上的倒换床单法 双侧开胸手术患者更换床单时不宜左右大幅度翻身，以免压迫引流管，甚至导致引流管脱落。我科采用倒换床单法，先从床尾开始，协助患者先抬脚，再抬高臀部，将脏大单卷至背部。拉平清洁大单，从两侧托起患者肩部，床头护士抬起头部，迅速将脏大单拉至床头并铺平清洁大单，将患者轻放于床上，最后拉平床单四角。该方法可有效避免患者疼痛，避免发生引流管弯折或脱落。

3.5 术后呼吸道管理 常规术后呼吸道护理包括指导患者有效咳嗽、腹式呼吸和雾化吸入等，以帮助患者将痰液咳出，预防肺部感染，促进术后肺扩张［4-6］。其中氧驱动雾化吸入疗法是用氧气作为气源，把传统的雾化吸入与间歇给氧合理结合的治疗方法，可有效稀释痰液，从而预防感染，帮助患者咳嗽，促进肺扩张，是胸外科常见的化痰方法之一［7-8］。与常规单侧胸腔镜肺切除术不同，患者术后均留置双侧多根胸管，在进行

氧驱动雾化治疗时，吸气时间较短，且大部分患者无法完成在吸入药液后屏气1～2 s，同时无法长时间取床上端坐体位，影响了患者术后氧驱动雾化吸入的效果。针对患者雾化时吸气时间短，我科将面罩式改为口含式的氧驱动雾化器，口含式出雾口完全被口腔包裹，可减少雾化药液的外漏，但需要雾化过程中始终手持雾化器，需患者主动配合或责任护士在旁协助。针对患者无法长时间取床上端坐体位，护理人员应做好患者宣教，说明该体位有利于吸入药液沉积至终末细支气管和肺泡外，可摇高床头后在患者背后加垫软枕，并提供床上小桌辅助卧位，帮助患者于端坐位完成雾化吸入。除1例患者发生呼吸衰竭使用呼吸机机械辅助通气外，其他患者均能采取端坐位完成20～30 min的雾化治疗。雾化吸入治疗具有连续性特点，责任护士需掌握适时适度原则，同时需各班护士密切协作。适时原则指在严格执行医嘱的基础上，根据痰液性状控制间隔时间，使痰液始终保持糊状，易于咳出。若吸入间隔时间过长，痰液黏稠不易咳出；若间隔时间太短，易发生吸入过量，超过了气管、肺对水分的清除能力从而导致痰量过多。我科责任护士相对固定，患者实施每日2次雾化治疗的时间固定为上午6：30—7：00，下午15：30—16：00，实施每日4次雾化治疗的时间在此基础上增加上午10：30—11：00和晚间20：00—20：30。适度原则指在每次治疗时掌握吸入时间的相对性，一般为20～30 min，观察患者有无不适，避免胸闷、憋气和恶心等症状，若患者以上症状明显，可暂停10 min后再继续，避免患者因不适感强烈而放弃进行雾化治疗［4］。每次雾化吸入完成后患者应用清水漱口，防止口腔异味，影响食欲，同时可保护牙齿。雾化后鼓励患者主动咳嗽，护士在旁协助拍背。拍背时保持手掌呈空杯状，根据患者耐受程度，由轻到重，由下向上，由外侧向内侧，使胸腔肺部产生振荡作用，促使肺内分泌物松脱，易于咳出。患者雾化吸入后立即拍背3～5 min，排痰效果最佳。

3.6 术后康复操的设计应用 针对同期双侧胸腔镜肺切除术逐年增多的现象，我科自行编制了1套具有针对性的术后康复操，分为6部分，主要包括：肩关节活动、上肢运动、抬臀运动、下肢运动、穴位按摩和腹式呼吸运动。康复目标包括预防术后肩关节的废用性萎缩，预防下肢深静脉血栓形成，促进术后肺扩张，预防术后便秘和呕吐，缓解伤口疼痛等［9］。我科编制了术后康复操的病区走廊壁报和床旁图册进行宣教，同时责任护士进行现场演示，患者积极主动进行康复操练习。具体方法包括：①肩关节活动：双手抬高，顺时针交叉转动10次。②上肢运动：双侧手轮流抬高，越过头顶，直至摸到对侧耳廓。③抬臀运动：背部和双脚支撑于床上，以能耐受为前提，主动抬臀5次。④下肢运动：平卧，一只脚不动，另一只脚向上空踢脚5次；分别按摩左右侧的曲池穴、支沟穴和足三里穴各1 min。⑤缩唇腹式呼吸运动：取坐位或卧位，一手放胸口，一手放腹部，吸气时用鼻深吸气，吐气时嘴呈鱼嘴样慢慢吐气，每次20 min。患者每日午间练习1次，病情允许者酌情增加1次。

4 小结

同期双侧肺切除术患者术后护理应特别关注呼吸道护理和下床活动时护理。针对同期双侧肺切除术患者的术后特点，可通过改进术后雾化方法，下床活动时借助移动输液架妥善固定导管，按时进行胸外科术后康复操锻炼等护理措施，改善护理效果，帮助患者早日康复。

［1］Ishikawa Y，Nakayama H，Ito H，et al.Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（6）：1983-1988.

［2］王敏，崔玉兰，李玉琢.同期双侧开胸手术肺部并发症的预见性护理［J］.护理研究，2011，25（10C）：2778-2279.

［3］陈雯，吴兰笛，韩卫丽.开胸术后疼痛护理的研究进展［J］，中华护理教育，2013，10（4）：181-183.

［4］丁嘉安，姜格宁，高文.肺外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：707-710.

［5］Bobbio A，Caporale D，Internullo E，et al.Postoperative outcome of patients undergoing lung resection presenting with new-onset atrial fibrillation managed by amiodarone or diltiazem［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（1）：70-74.

［6］Orsini B，Baste JM，Gossot D，et al.Index of prolonged air leak score validation in case of video-assisted thoracoscopic surgery anatomical lung resection：results of a nationwide study based on the French national thoracic database，EPITHOR［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（4）：608-611.

［7］解秀玲.氧气驱动雾化吸入研究进展［J］.护理研究，2007，21（10B）：2643-2645.

［8］宗嘉伟.超声雾化治疗的护理体会［J］.吉林医学，2007，28（10）：1235.

［9］林世红，韦成信，戴艳萍，等.健康教育和呼吸功能训练在心胸外科患者围术期综合应用的研究［J］.护士进修杂志，2008，23（2）：103-104.

R473.6

B

1009-8399（2016）06-0054-03随着医疗技术的提高和肺部体检的普及，越来越多的患者被发现双肺肿瘤或结节，同期行双肺切除的患者数量逐年增加。同期双侧胸腔镜手术相对于分期手术，可以减少2次麻醉和手术的风险，同时，减轻患者经济负担和心理压力［1］。但同期双侧肺切除术因手术创伤较大，术后双侧胸腔引流导致患者疼痛增加，活动受限，增加了术后并发症发生的风险［2］。我院针对同期双侧胸腔镜肺切除术后患者改进护理措施，取得较好效果，现报道如下。

2016-01-17

钱慧敏（1981—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

丁君蓉（1979—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。