非克氏针改良钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折

杨 勇,樊雅玲,冯敬桃,黄 岳

（1成都双楠医院骨科，四川成都610047；2乐山市人民医院麻醉科，四川乐山 614000）

非克氏针改良钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折

杨 勇1,樊雅玲2,冯敬桃1,黄 岳1

（1成都双楠医院骨科，四川成都610047；2乐山市人民医院麻醉科，四川乐山 614000）

目的:观察非克氏针改良钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法：髌骨骨折手术患者52例，K组即传统克氏针钢丝张力带内固定24例；NK组即非克氏针钢丝张力带内固定28例。比较两组患者住院费用、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间,并对术后内固定松动、断裂、针端触及疼痛不适感等常见并发症以及术后2周、1、3、6、12月时膝关节Bostman功能评价进行比较。结果：K组术后常见并发症内固定松动4例（17.4%），断裂1例（4.3%）,针端触及疼痛不适6例（26.1%）。NK组患者没有出现上述常见并发症，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。按照膝关节Bostman功能评价K组优11例，良8例，差4例，优良率82.6%；NK组优18例，良7例，差1例，优良率96.2%。除两周外其余各观察时点两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访显示K组要求取出内固定的患者18例（78.3%），而NK组为8例（30.8%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与传统的克氏针钢丝张力带内固定相比，非克氏针改良钢丝张力带内固定不增加医疗费用、手术时间术中失血量和骨折愈合时间，具有并发症少、关节功能恢复良好等优点。

髌骨骨折；非克氏针改良钢丝张力带；内固定

髌骨骨折约占全身骨折的1%[1]，其复位固定术在基层医院开展广泛,但其最佳的固定方法仍有不同的观点[2]。克氏针钢丝张力带内固定是治疗髌骨骨折的一种公认、可靠的方法[3]。虽然近年不少学者对其改良，但仍然有着难以避免的缺陷。有报道采用非克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折以避免克氏针存在的并发症，获得良好的临床效果[4]。分析我科采用传统克氏针钢丝张力带和非克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折患者52例，总结两者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料和分组

通过医院伦理委员会批准同意和患者签署知情同意书，主持手术者均为第一作者本人。选择2012年3月至2014年3月我院收治的髌骨骨折患者52例。横行骨折10例，斜行骨折35例，粉碎性骨折7例。纳入标准：年龄18～75岁，骨折后2周内手术，随访1年以上。使用克氏针钢丝张力带内固定或者非克氏针改良钢丝张力带内固定。排出标准：重度骨质疏松，开放性骨折，下极撕脱骨折，合并同侧膝关节及周围有骨折，有该膝关节后遗症的外伤史，有精神障碍史。

采用随机数字表法将患者分成两组，K组即传统克氏针钢丝张力带内固定组24例（男15例，女9例），年龄23～74岁，平均50.9岁。NK组即非克氏针张力带内固定组28例（男17例，女11例），年龄27～72岁，平均53.2岁。骨折后1～10 d接受手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

常规腰麻或/和硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，采用髌旁内侧弧形切口长约7～10 cm。逐层切开达髌骨浅面的股四头肌筋膜，并将皮瓣向外侧翻开，显露髌骨折端。清除骨折端和关节腔内积血或血块并以生理盐水冲洗关节腔。骨折复位并用巾钳或克氏针临时固定，K组以双直径2.0 mm克氏针结和直径1.0 mm钢丝张力带固定[5]，NK组使用直径2.0 mm克氏针形成骨隧道并退出后以硬膜外穿刺针辅助穿入直径1.0 mm钢丝形成张力带固定术式，两股钢丝交叉拧结于髌骨下方，并将拧结部分向后折弯埋于髌韧带内[4]。拧结部分长度大于10 mm以防结滑动。如骨折为粉碎，必要时加用环扎固定甚至垂直另加一组张力带固定。术中尽可能保留关节面的完整和平滑，必要时在髌骨内侧切开关节囊协同处理。固定后术中进行膝关节被动伸屈活动观察并以手触及感受固定是否牢固和关节面是否平滑。常规放置关节腔内血浆引流管引流。修补关节囊和髌前筋膜。逐层缝合关闭切口。

1.2.2 术后处理

麻醉药物作用消失后让患者主动进行下肢肌肉舒缩功能锻炼。术后24 h停用抗生素。24～48 h后拔出血浆引流管，开始练习伸膝功能逐渐增加膝关节垫的高度。根据患者疼痛耐受情况于术后2～4 d开始逐渐使用双拐下床活动。

1.2.3 观察指标：

观察两组患者的住院费用，手术持续时间，术中失血，骨折愈合时间。术后常见并发症；内固定松动、断裂、局部触痛。术后2周、1、3、6、12月时膝关节功能。

1.2.4 疗效评价

临床疗效采用膝关节Bostman[6]功能评价方法，从关节活动范围、疼痛、工作、积液、打软腿、爬梯、辅助物、萎缩方面进行评分。优：≥28分；良：20～27分；差：＜20分。

1.2.5 统计学方法

数据采用SPSS 11.5统计软件包进行分析。计量资料以±s表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2，等级资料两样本Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 比较研究结果显示

两组患者的性别构成、年龄、体重比较差异均无统计学意义（P＞0.05）

两组患者平均手术时间，术中失血，医疗费用，骨折愈合时间的观察比较差异无统计学意义 （P＞0.05）,见表1。

表1 两组患者各项观察指标统计比较

2.2 膝关节Bostman功能评价

术后49例患者随访成功，K组23例，NK组26例。术后2周、1、3、6、12月时以膝关节Bostman功能评价，术后2周时两组患者评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。之后的同一时点两组患者功能评分比较差异有统计学意义 （P＜0.05），NK组优于K组。同组患者不同时点在术后6月内比较差异有统计学意义（P＜0.05），在术后6月和12月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后并发症

K组患者术后常见并发症内固定松动、断裂、局部触痛、皮肤破溃发生率分别为4例（17.4%），2例（8.7%），6例（26.1%），1例（4.3%）。NK组没有出现上述并发症。K组患者由于关节活动时针端触及不适感明显，随访时18例（78.3%）患者有取出内固定的要求，NK组的患者8例（30.8%）有取出内固定的要求。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后不同随访时间膝关节Bostman功能评价比较

3 讨论

髌骨骨折在临床上常见，骨折移位大于3 mm以上，侧位片显示关节面移位2 mm以上台阶则以手术治疗为主[1]，判断内固定良好与否的标准是固定牢固、复位良好以及膝关节随意伸屈活动时能保持正常的解剖关系[7]。髌骨骨折的经典术式是双克氏针联合钢丝的张力带内固定[8-9]。近年来髌骨骨折的固定方式也不断改进。目前临床上常用的髌骨骨折内固定有：克氏针钢丝或钛缆张力带、螺钉钢丝或钛缆张力带、镍钛-聚髌器、Cable-pin系统和丝线荷包缝合等方法,由于钢丝张力带内固定符合髌骨的生物力学特点，在疗效和并发症方面和其它内固定无明显差异，加之内固定材料费用远远低于其它术式，为众多的经济落后地区的患者和医生接受，仍为治疗髌骨骨折的首选术式[10-11]。传统的克氏针钢丝张力带内固定有着一些缺陷，宋炜中等报道[12-13]其发生克氏针松动退出、翻转导致内固定失效，针端触痛和造成局部皮肤破损感染等并发症达15.9%。由于局部感染，针刺皮肤，局部针端的触痛将进一步影响患者功能练习，是造成日后功能恢复欠佳的主要原因。临床观察主要并发症是克氏针移位和局部疼痛[14]。很多学者通过改良克氏针等方法来减少其并发症[15-17]，但由于克氏针存在其并发症还是不能完全避免。

而改良后的非克氏针钢丝张力带内固定完全避免使用克氏针，钢丝拧结并折弯于髌韧带下方，因此没有内置物触及感和刺破皮肤的风险。同时避免了传统术式克氏针移位和局部触及疼痛及刺破皮肤的常见并发症，也便于术后积极进行膝关节功能锻炼。非克氏针改良钢丝张力带内固定组膝关节Bostman功能评价优于传统的克氏针张力带组。本研究在术后2周时观察两组功能评分无统计学差异考虑术后早期手术切口疼痛为主，之后的观察排除了手术切口引起疼痛所以比较有统计学差异。

本研究的病例在非克氏针改良钢丝张力带内固定中，笔者观察使用直径1.0 mm钢丝，拧结部位长度大于10（通常10～12）mm的非克氏针张力带固定，没有出现内固定断裂及拧结部位松动。由于没有触及疼痛感和克氏针存在的不良现象，因此NK组有内固定取出要求的患者比例明显低于K组患者。

综上所述，非克氏针改良钢丝张力带内固定在治疗非髌骨下极撕脱骨折的髌骨骨折时与传统的克氏针钢丝张力带内固定相比较不增加医疗费用，手术时间和术中失血，具有并发症少、关节功能恢复良好的优点，甚至可以不行二次取出手术，前者优于后者。

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（2016-01-20收稿）

Treatment for patellar fracture using internal fixation with non-Kirschner modified wire tension band

Yang Yong1,Fan Yaling2,Feng Jingtao1,Huang Yue11Department of Orthopedics of Shuangnan Hospital of Chengdu，Chengdu，610047；2Department of Anesthesia of the People’s Hospital Leshan，Leshan 614000,Sichuan province,China

Objective：To observe the clinical effect of using internal fixation with non-Kirschner modified wire tension band on patellar fracture.Methods：52 cases of patellar fracture were operated according to the standard protocol designed for the study.Of the 52 cases,24 were underwent internal fixation with traditional Kirschner wire tension band group（K group）and 28 were with non-Kirschner modified wire tension band group（NK group）.The cost of hospitalization,operating time,loss of blood intraoperative and time of fracture healing, complications of loosening and breakage of internal fixation,and the pain on touching Kirschner wire and the functional evaluation using Bostman method at 2 weeks,and 1,3,6 and 12 months postoperation were compared.Results:In the K group,4 cases showed loosening of internal fixation（17.4%）,1 breakage of internal fixation（4.3%）and 6 showed pain on touching Kirschner wire （26.1%）,but none in the NK group showed any complications observed in the K group,and the differences were significant between the twos（P＜0.05）.The cases showed excellent,good and poor were 11,8 and 4 respectively and the rate of fineness was 82.6%based on Bostman evaluation in K group.However,the corresponding figures in the NK group were 18,7,and 1,and 96.2%.Except at 2 weeks,all differences were statistically significant in the twos（P＜0.05）.Eighteen cases（78.3%）asked to have their internal fixation devices removed in K group while 8 cases （30.8%）in NK group, which was statistically different（P＜0.05）.Conclusion：Comparing with the internal fixation with traditional Kirschner wire tension band,non-Kirschner modified wire tension band showed no increased medical cost,operating time,intraoperative blood loss and the time of fracture healing.Furthermore it showed,less complications，faster and better rehabilitation of joint functions.

Patellar fracture;Non-Kirschner modified wire tension band;Internal fixation

R687.34

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.007

杨 勇（1975-），男，副主任医师，硕士。E-mail:youyiyangyong@163.com