甲状腺癌中央区淋巴结清除术后乳糜漏的防治

2016-03-31郝伟静于洋郑向前杨晓勇赵敬柱董莉阮先辉彭琛池嘉栋高明

中国肿瘤临床 2016年2期

郝伟静　于洋　郑向前　杨晓勇　赵敬柱　董莉　阮先辉　彭琛　池嘉栋　高明

郝伟静于洋郑向前杨晓勇赵敬柱董莉阮先辉彭琛池嘉栋高明

摘要目的：探讨甲状腺癌中央区淋巴结清除术后乳糜漏发生的原因及有效的防治措施。方法：选取天津医科大学肿瘤医院2013年7月至2015年6月6 127例甲状腺癌中央区淋巴结清除术病例，其中14例患者术后并发乳糜漏。采取全身治疗、局部加压包扎、常压引流、50%葡萄糖注射液或平阳霉素经引流管注入等保守治疗，保守治疗效果不理想时行手术治疗。结果：12例患者行保守治疗后，引流量逐渐减少，至<10 mL/d时拔除引流管；2例患者保守治疗后，引流量未见明显减少，行手术治疗。结论：甲状腺癌中央区淋巴结清除术时应仔细操作以预防乳糜漏的发生，发生后行保守治疗，保守治疗无效时行手术治疗。

关键词甲状腺癌中央区淋巴结清除术并发症乳糜漏防治

Prevention and treatment of chylous fistula after central lymph node dissection of thyroid cancer

Weijing HAO, Yang YU, Xiangqian ZHENG, Xiaoyong YANG, Jingzhu ZHAO, Li DONG, Xianhui RUAN, Chen PENG, Jiadong CHI, Ming GAO
Correspondence to: Ming GAO; E-mail: yunspider@126.com
Department of Thyroid and Neck Tumor, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, National Clinical Research Center for Cancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin 300060, China

Abstract Objective: To discuss the causes and effective measures of prevention and treatment of chylous fistula after central lymph node dissection（CLND）of thyroid cancer.Methods: A total of 6 127 patients who underwent CLND of thyroid cancer in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between July 2013 and June 2015 were analyzed; of which, 14 patients acquired the complication of postoperative chylous fistula.The following conservative treatments were initially performed: systemic therapy, local pressure bandaging, normal pressure drainage, 50% glucose injection, or pingyangmycin injection through a drainage tube.Surgical operation was then conducted when the efficacy of the treatment was poor.Results: After the conservative treatment of the 14 patients, the drainage volume gradually decreased in 12 patients, and surgery was performed on the remaining two patients.Conclusion: The CLND of thyroid cancer must be carefully conducted to prevent postoperative chylous fistula.An active conservative treatment must be the first option when chylous fistula occurs.Surgery must only be performed if the treatment is invalid.

Keywords:thyroid cancer, central lymph node dissection, complication, chylous fistula, prevention and treatment

乳糜漏是甲状腺癌颈淋巴结清除术少见但较严重的并发症，发生率为1.0%～5.8%，且多见于侧颈淋巴结清除术，中央区淋巴结清除术后乳糜漏的发生鲜见报道。颈部胸导管及其分支的术中损伤是造成乳糜漏的最主要原因。乳糜漏发生后若处理不当，大量乳糜液丢失，不仅容易引起患者血容量减少、电解质紊乱，还可导致皮瓣坏死、局部感染，有的甚至可继发颈部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。本研究对甲状腺癌中央区淋巴结清除术后乳糜漏发生的原因及防治措施进行了初步探讨。

1　材料与方法

1.1临床资料

选取天津医科大学肿瘤医院2013年7月至2015 年6月行甲状腺癌中央区淋巴结清除术的病例6 217例，其中14例患者术后并发乳糜漏（表1，图1）。其中男性4例，女性10例；年龄35～67岁，平均年龄43.7岁；甲状腺切除部位左侧8例，右侧2例，双侧4例；行患侧甲状腺腺叶/全甲状腺切除+患侧/双侧中央区淋巴结清除术；术后病理诊断均为甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结转移0～7枚，平均3枚。

1.2诊断标准

术后24～72 h引流量逐渐增多，呈淡黄色或淡红色清亮液体，进食后转为乳白色混浊液体；嘱患者禁食，若引流液变清，可帮助诊断。引流量为50～700 mL/d。

1.3治疗措施

经患者及家属知情同意后予以高热量、高蛋白、低钠、低脂饮食；引流量>200 mL/d时，予禁食及全静脉营养支持。行胸部X线及血常规、血电解质、白蛋白等检查。根据体温、颈部症状、体征、实验室检查等结果，选择性进行抗感染治疗。颈部切口加压包扎：将多块纱布做成纱布球，由上颈至下颈，依次压迫至颈部气管旁，再用弹力胶带由颈部斜向对侧胸前方加压固定，注意避免过分压迫气管引起呼吸困难，行持续加压包扎，直至拔除引流管，在葡萄糖或平阳霉素注入时，同时使用加压包扎。行持续常压引流，并保持引流管通畅，通过每日数次观察引流瓶中引流液的变化，计算每天的引流量，待引流量<10 mL/d时拔除引流管。确定乳糜漏诊断后，在上述饮食及营养支持、全身状况监测、必要时的抗感染治疗、局部加压包扎、常压引流等治疗的基础上，注入50%葡萄糖或平阳霉素。本组12例采用注射50%葡萄糖注射液20～30 mL/d，1次/d，注入后夹闭引流管8～12 h；6例于术后2 d开始，6例于术后3 d开始，共注射2～3 d。2例使用平阳霉素注射液，于术后3 d开始，共注射3 d。

上述保守治疗效果不佳后行手术，手术指征为：1）经保守治疗3 d以上，引流量无减少；2）引流量> 300 mL/d，并且有逐渐增加趋势。

2　结果

经上述饮食及营养支持、全身状况监测、必要时的抗感染治疗、局部加压包扎、常压引流、葡萄糖或平阳霉素的注射等保守治疗后，14例患者未出现乳糜胸；10例使用葡萄糖注射和2例使用平阳霉素注射的患者引流量逐渐下降（表2），引流液由乳白色混浊液体逐渐转为淡黄色澄清液体，引流量从50～300 mL/d，逐渐降至30～100 mL/d，5 d后基本降至30 mL/d以下，最终引流量<10 mL/d，拔除引流管；拔管时间为术后7～11d，平均8.7d；住院时间10～14d，平均12.4d。2例使用葡萄糖注射的患者，确诊为乳糜漏时引流量较大，约500～700 mL/d，经保守治疗3 d后，引流量仍持续>300 mL/d，行手术治疗。

表1　14例乳糜漏患者的临床资料Table 1 Clinical characteristics of 14 patients with chylous fistula

图1　右侧功能性颈淋巴结清除术中显示的颈部中央区淋巴管Figure 1 Lymphatic vessel in the central neck area in the right functional neck dissection

表2　14例乳糜漏患者的治疗情况Table 2 Treatment of the 14 patients with chylous fistula

3　讨论

3.1原因分析

乳糜漏多见于甲状腺癌侧颈淋巴结清除术后［1-2］，且多见于侧颈淋巴结清除术，左侧（75%～92%）较右侧更易发生［3］。有报道中央区淋巴结清除术乳糜漏的发生率为0.6%～1.4%［4］，本研究中发生率为0.23%。

胸导管管壁薄、透明，解剖变异较多（部分位置较高），常有多支，且可由多个汇流点注入静脉系统，因此术中容易发生意外损伤，且损伤后很难发现。同时，超声刀的使用也有可能增加乳糜漏的发生风险。一项超声刀在颈清扫术中有效性及安全性的Meta分析研究发现，与传统手术组比较，超声刀组并不增加术后乳糜漏的发生率［5］。超声刀工作原理为：超声刀的机械振动能被吸收引起组织升温，细胞的蛋白质氢键断裂；进一步升温使组织变性引起血管闭合；再升温使水分子汽化，组织被切开，对血管有很好的凝固作用［6-7］，然而由于淋巴管管壁较静脉壁更薄，淋巴管被切断后，当时可以发生闭合，但术后有可能因闭合不佳或压力升高而发生乳糜漏。

3.2治疗措施

高热量、高蛋白、低钠、低脂饮食既可满足患者术后恢复所需营养，又可预防大量体液丢失而导致的脱水，并减少淋巴液的产生。本研究中有2例患者均于进食大量桃子、火龙果等水果后出现乳糜漏，考虑可能是某些水果脂肪含量较高所致。由于胸导管经膈主动脉裂孔进入胸腔，并出胸廓上口达颈根部，故发生乳糜漏时应常规行胸部X线检查［8］，以除外乳糜胸的情况。本研究中，尽管14例患者均未出现乳糜胸，但该并发症的后果比较严重，可能危及患者生命，因此需要在乳糜漏确诊时常规行胸部X线检查，若发现乳糜胸，应及时进行处理。强负压引流会导致胸导管或淋巴导管及其分支在负压的作用下持续开放，不利于漏口的闭合。因此本研究对14例患者均使用常压引流［9］，减少淋巴液的漏出，进而促进淋巴管封闭，加速创面愈合，疗效明显。

50%葡萄糖注射液治疗乳糜漏的可能机制为：高渗溶液导致组织脱水，减少组织液的渗出；作为硬化剂直接堵塞淋巴管；形成无菌炎性反应，促进组织粘连；吸收入淋巴管损伤其内皮细胞，使淋巴管硬化、狭窄［10］。本研究共12例使用葡萄糖注射液的患者，10例于注射后引流量均逐步下降，最终引流量<10 mL/d，拔除引流管，2例在诊断为乳糜漏时，引流量较大，注射后3 d，引流量仍>300 mL/d，行手术治疗。平阳霉素在血管瘤的治疗中应用十分广泛且成熟，其机制为：对血管内皮细胞及管壁组织产生非特异性损伤，伴随血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞及纤维母细胞的增生，使管壁增厚，瘤腔缩窄、闭锁，最后发生机化。有研究指出，平阳霉素在淋巴管中也有相似的作用：高浓度平阳霉素破坏囊腔上皮细胞，抑制细胞分泌及间质增生，促进淋巴管萎缩；抑制DNA合成且切断DNA链，影响细胞代谢功能，促使细胞坏死［11］，进而达到使受损淋巴管闭合的目的。本研究2例患者使用平阳霉素注射，注射后引流量逐步下降，最终拔除引流管。

对于保守治疗无效的患者，应进行手术缝合修补瘘口。具体方法是拆开缝线或颈根部切开后，仔细寻找瘘口予以缝扎，也可取邻近的小块肌瓣、筋膜或脂肪组织给予加固，并予外科凝胶局部封闭［12］。操作过程中，注意对喉返神经的保护。术后给予抗生素，预防感染。也有报道，可使用以下硬化剂治疗乳糜漏：奥曲肽、阿托品、甘露醇、滑石粉、贝复济、聚桂醇、万特普安、离子型造影剂（泛影葡胺）等［13-15］。

3.3预防措施

手术医生的操作经验很重要，在行中央区淋巴结清除术时，一般不能分辨淋巴管，因此对该区的组织，应采用钳夹、结扎的方法进行，不能单独依靠超声刀或电刀。手术结束前应对术区再次检查，观察有无透明液体积聚（多因患者术前禁食表现为清亮液体），如用纱布轻拭后静观，仍有清亮反光样液体渗出，此时常有淋巴管损伤。如仍觉可疑，可在麻醉医师的配合下增加患者胸内压，使淋巴液漏出更为明显。如术中发现乳糜漏，可先行精确结扎或缝扎，也可同时利用医用胶粘贴法减少术后乳糜漏的发生［12］。具体方法为取适量氰基丙烯酸酯医用胶（耳脑胶）点于液体渗出处，然后将事先准备的大小合适的筋膜组织迅速展开并粘贴于此处。操作应注意筋膜展开充分，平铺在滴有医用胶的位置，再沿肌膜四周点滴适量的医用胶，使筋膜完全封闭。新近有术中使用纳米碳示踪颈部淋巴结，协助对甲状旁腺的保护，也可以使用该方法对淋巴管进行显影，进而避免对其的损伤［16］。

总之，减少乳糜漏发生的关键在于预防。首先须熟悉局部解剖，操作时有意识防范淋巴管的损伤，术中及时发现并根据情况妥善处理，术后并发时先积极行保守治疗，无效时行手术治疗。

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（2015-10-19收稿）（2015-12-25修回）

（编辑：邢颖）