后腹腔镜下保留肾单位手术治疗较大肾错构瘤的疗效分析

丁晨 石洪波 孙晓松 王锐 周吉 陈斌 周飞

·临床研究·

后腹腔镜下保留肾单位手术治疗较大肾错构瘤的疗效分析

丁晨 石洪波 孙晓松 王锐 周吉 陈斌 周飞

目的 探讨后腹腔镜下保留肾单位手术(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery，RLNSS)治疗较大(肿瘤最大径>6 cm)肾错构瘤(renal angiomyolipoma，RAML)的临床效果。 方法 回顾性分析2007年8月至2015年2月我院收治的24例RAML(最大径均>6 cm)的临床资料，根据患者意愿24例中10例行RLNSS，14例实施传统开放手术(open nephron-sparing surgery，ONSS)治疗，分析比较两种术式的手术时间、热缺血时间、肿瘤最大径、术中出血量以及患者术后肠道恢复时间、术后住院时间及并发症发生率等方面的差异。 结果 RLNSS、ONSS两组手术用时、肿瘤最大径比较差异无统计学意义(P>0.05)。但热缺血时间[RLNSS vs ONSS: (27.8±3.4) vs (24.5±3.7)min]；术中出血量[RLNSS vs ONSS: (242±49) vs (338±63)ml]； 术后患者平均肠道恢复时间[RLNSS vs ONSS: (2.1±0.6) vs (2.9±0.8)d]和术后住院天数[RLNSS vs ONSS: (9.2±1.0) vs (11.4±1.4)d] 指标间差异均具有统计学意义(P<0.05)。两种术式在手术并发症方面的差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 对于较大RAML，RLNSS仍然是一种安全可行且有效的治疗方式，与ONSS相比，RLNSS具有手术时间短、术中出血少、创伤小及恢复快等优势，在临床实际选择时还需根据患者的具体情况及术者自身的操作水平而定。

肾错构瘤； 保留肾单位手术； 腹腔镜； 开放手术

肾错构瘤又称为肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，是肾良性肿瘤中最常见的一种类型，人群中超声筛查的发病率约为0.13%[1]。肿瘤组织主要由厚壁血管、平滑肌和脂肪组织组成。直径>4 cm的RAML，常伴有腰腹部疼痛、血尿等临床症状，且肿瘤自发性破裂致腹膜后大出血(Wunderlich综合征)的风险增加，多需行手术治疗，其中保留肾单位的手术被认为是当前首选的术式[2]。目前，腹腔镜下保留肾单位手术治疗RAML多用于较小的肿瘤(最大直径一般<6 cm)，而对于较大体积肿瘤，考虑到操作空间有限及出血风险等会增加手术难度，通常采用开放手术完成[3-6]。2007年8月至2015年2月我院对24例较大(最大直径均>6 cm) RAML患者，分别采用后腹腔镜保留肾单位手术 (retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery，RLNSS)或开放保留肾单位手术(open nephron-sparing surgery，ONSS)进行了治疗，本研究回顾性分析了24例患者的临床资料，并对两种术式的相关指标进行了比较，旨在探讨RLNSS治疗较大RAML的效果。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2007年8月至2015年2月我院收治的RAML患者中的24例，男6例，女18例，年龄为22～61岁，平均(40.5±9.9)岁。入院时主要症状：不同程度腰痛者9例，上腹部胀痛者3例，肉眼血尿者2例，恶心、呕吐等消化道症状者2例，自行触及肿块或其他原因体检时发现病变而入院者8例。入选患者均为单侧单发RAML，其中肿瘤位于左肾者10例，位于右肾者14例，肿瘤最大直径6～17 cm，平均(11.3±2.9)cm。所有患者术前均完善常规检查，无严重心肺功能及凝血障碍等，对合并贫血患者纠正贫血后再行手术。均行泌尿系彩超、CT平扫+增强及肾血管三维重建，部分病例加做MRI以便与肾癌相鉴别。

二、治疗方法(根据患者意愿采取不同方法)

1.RLNSS组(10例)：肿瘤最大径为6～12 cm,平均(10.1±2.0)cm。全麻，患者取健侧卧位，垫高腰桥，取腋后线与12肋下交点处做切口，大弯钳及手指分离腰背筋膜深面，置入自制气囊，注入空气400～500 ml，钝性分离制造腹膜后间隙。在手指引导下取腋前线与12肋交点处做切口，置入5 mm (肿瘤位于左侧)或12 mm (肿瘤位于右侧) Trocar，取腋中线髂前上棘做切口置入10 mm Trocar，置入30° 观察镜，腋后线切口置入12 mm Trocar,建立CO2气腹。分离钳与超声刀或电钩相配合，清除腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，游离肾脏和肾门，显露肾动脉。嘱麻醉师静脉注射肌苷2.0 g以保护肾脏。对肿瘤周围空间较大，粘连不紧密的病例先游离肿瘤周围组织及基底部；无损伤血管夹阻断肾动脉并计时，用超声刀或剪刀将肾肿瘤完整剜除，辅以吸引器吸尽创面残留组织，用事先做好的尾部带有大号Hem-o-lok的2-0可吸收缝线贯穿间断“8”字缝合创面，必要时双层缝合，于出针点处收紧可吸收线后用Hem-o-lok夹住固定，然后去除血管夹，观察创面有无出血，对于渗血处再次缝合，创面喷洒生物蛋白胶、覆盖止血纱。对肿瘤体积巨大或周围分离困难者，同上法先行阻断肾动脉后行肾部分切除术，然后缝合肾脏创面，开放肾动脉后，静脉注射20%甘露醇250 ml和速尿20 mg，同时再进一步将瘤体与周围组织分离出来。最后根据肿瘤大小扩大切口，取出肿瘤标本，再次检查无活动性出血后留置腹膜后引流管并逐个缝合各切口。

2.ONSS组(14例)：肿瘤最大径为7～17 cm,平均(12.2±3.1)cm。麻醉及体位同RLNSS组。取患侧第11肋下切口15～20 cm，进入腹膜后间隙，切开肾周脂肪囊，先游离肾脏和肾门，暴露肾动脉。给予静脉注射肌苷2.0 g后，再游离肿瘤周围及基底部;血管夹阻断肾动脉，剜除位于肾脏的肿瘤基底部，肿瘤剜除及肾脏创面处理方式同RLNSS相似，最后取出肿瘤组织，留置腹膜后引流管后缝合手术切口。

三、术后随访及疗效评价

两组患者均通过门诊或电话获得随访，随访时间为12～36个月。疗效评价指标：手术时间、热缺血时间、肿瘤最大径、术中出血量、术后肠道恢复平均时间、术后住院时间及手术并发症发生率等。

四、统计学方法

结 果

一、手术相关指标比较

两组患者均在保留患肾正常组织的情况下顺利完成手术，术后常规病检结果回报为RAML。在手术用时及所切除肿瘤的最大径方面，RLNSS、ONSS两组差异均无统计学意义(P>0.05)。而热缺血时间、术中出血量两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 24例患者手术相关指标比较

二、术后相关指标比较

RLNSS组术后肠道恢复平均用时及术后住院时间均短于ONSS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后并发症方面，RLNSS组出现血尿1例、发热1例；ONSS组发热3例、慢性腰痛1例，两组并发症发生率分别为20.0%及28.6%，差异无统计学差异(P>0.05)。见表2。术后随访，两组患者均无肿瘤复发。

表2 24例患者术后相关指标比较

讨 论

RAML于1911年被Fischer首次发现，一般认为它是一种起源于血管周围上皮样细胞的良性肿瘤[7]，由大量成熟脂肪组织、厚壁血管和平滑肌构成，常发生于肾皮质，单侧单发病例多见。目前临床上将RAML分为两型:Ⅰ型伴有结节硬化症，为常染色体不完全显性遗传病，发病年龄偏小，常为双侧多发病灶，肿瘤体积较小，可伴智力迟钝、癫痫、皮脂腺腺瘤及四肢结节性硬化等，此型病例较为少见，约占RAML的20%～30%[8]；Ⅱ型不伴有结节硬化症，多为单侧发病，肿瘤体积较大，好发年龄为40～60岁，且女性更易发病。我国RAML患者中Ⅱ型占绝大多数[9]。患者早期多无症状，随着肿瘤的增大，部分患者可因局部压迫或瘤内出血而表现出不同症状，常见症状为不同程度腰腹痛、血尿甚至血压下降而急诊入院。临床诊断时，双肾B超具有良好的筛查作用，图像显示为边缘清晰的强回声肿物；当肿瘤内平滑肌成分多或伴有出血时，肿瘤也可无强回声，此时须与肾癌进一步鉴别。CT诊断RAML具有一定的特异性，RAML中脂肪组织的CT值常在-120～10 HU，罕有钙化，而肾癌CT值为低于正常肾组织的正值且可伴有钙化灶。CT增强扫描中部分血管丰富的肿瘤组织可强化，而坏死部分及脂肪组织不强化；对于脂肪成分少疑似RAML的病例，可采取CT薄层放大扫描及双相增强扫描予以鉴别[10-11]。对于CT仍不能明确诊断或不适宜行CT检查(如孕妇)的患者，也可选用MRI进一步检查。RAML中脂肪成分在T1WI呈高信号，而在T2WI呈等至高信号，脂肪抑制像则呈低信号，这些特点都是诊断的依据[12]。因此，影像学检查准确地显示脂肪成分是诊断RAML的关键所在。另外，MRI还可三维成像，立体定位准确，对手术方式的选择有很大帮助。有报道[13-15]认为对于上述方法难以诊断的不典型RAML，还可采用血管造影、PET/CT、超声造影、影像引导下经皮穿刺活检以及术中冷冻切片病检等多种检查方式。本研究中对于术前检查诊断较为困难的6例患者均采用术中冷冻切片病检，结果与常规病检一致。

治疗方面，大多数学者认为直径<4 cm且无症状的RAML可随访观察，而对于>4 cm有症状的RAML，应积极予以治疗。在临床工作中，对于突发RAML破裂出血的患者，急诊行放射性介入栓塞治疗(SAE)能使巨大RAML停止出血，甚至可使肿瘤直径缩小约2.5 cm，具有满意的治疗效果[16-19]。但对于体积巨大的RAML，SAE不能达到完全解除肿瘤压迫的作用，并且栓塞后存在残体液化、包裹和再次破裂等问题。有文献报道[18]，在初次行SAE后，再次或多次栓塞率高达14%～80%，其中14%～24%的患者最终仍需要接受外科手术治疗。由于RAML组织学上属于良性肿瘤，完整切除后一般无复发及转移，且该病具有多中心性，即两侧或先后发生都有可能，手术时不宜轻易切除肾脏[20]。因此，对于RAML目前首选的是保留肾单位的手术，但是，能否实施保肾手术主要取决于肿瘤的生长部位。如RAML位于肾门或侵入肾实质过深，则会因手术分离困难、肾残端缝合困难或术中、术后出血风险高等因素，最终不能达到保肾目的，但对于生长于肾脏一极的RAML则多能成功行保留肾单位手术。相对于传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优势，近年来在保留肾单位手术中得到越来越广泛的应用。但是考虑到手术操作空间有限且RAML易出血，不少临床医师选择肿瘤直径<6 cm的患者行RLNSS，而对于更大病灶的患者则倾向于行ONSS[3-4]。事实上采用RLNSS治疗RAML的直径上限至今仍未有定论。鉴于此，本研究对后腹腔镜及开放手术在保留肾单位的前提下治疗最大径超过6 cm的RAML病例的效果进行了回顾性分析比较，选择病例肿瘤位置均位于肾脏一极，且为外生性生长，利于后腹腔空间的建立及肿瘤剜除操作，术前需仔细阅片，了解动脉血管走向。结果显示，与ONSS相比，RLNSS能明显降低手术出血量，缩短术后肠道恢复及住院时间，具有良好的治疗效果。

虽然本研究结果显示，在治疗RAML时RLNSS的热缺血时间有所增加，但平均时间仍然可控制在30 min内。一般认为在常温或无药物保护时肾动脉阻断超过30 min可能对肾功能造成不可逆损伤，但国外有研究发现热缺血时间<55 min并不会对肾功能造成显著影响[21]；而在局部降温使肾脏温度为16～20 ℃及药物保护情况下阻断肾动脉时，肾缺血时间可延长至3 h[22]。对于巨大RAML，需根据术中情况决定手术步骤，因为对于富血管及脂肪组织的RAML，术中游离肿瘤时容易引起肿瘤破裂出血，这种情况下可不必强调先游离肿瘤，而是在肾动脉阻断后先行快速完成肾部分切除，辅以吸引器吸尽创面残留组织，然后开放肾动脉后再进一步游离瘤体，从而减少热缺血时间。此外，事先准备好尾部带有Hem-o-lok的可吸收缝线“8”字缝合创面，也能减少缝合时间。因此，笔者认为巨大体积的RAML并非腹腔镜手术的绝对禁忌证。与传统开放手术相比，腹腔镜还具有术中视野更清晰、操作更精细等优势，有利于完整切除肿瘤，减少手术创伤及术中出血量，缩短术后恢复时间，是一种安全可行、创伤小的治疗方式。另外，术前仔细阅片、灵活掌握手术技巧也是手术成败的关键，如在明确肿瘤主干血管的走行后，可先行游离肿瘤基底部，之后再行肿瘤剜除术。

综上所述，同ONSS相比，RLNSS治疗较大体积的RAML能减少术中出血，缩短术后恢复时间，具有一定优势，但要求术者有熟练的腹腔镜操作技术。由于本研究样本量偏小，尚不能进一步证实RLNSS的优越性，临床医师在选择术式时还需根据患者的具体情况及术者自身的操作水平而定。

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(本文编辑：徐汉玲)

Clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery in treatment of large renal angiomyolipoma

DINGChen，SHIHong-bo，SUNXiao-song，WANGRui，ZHOUJi，CHENBing，ZHOUFei.

DepartmentofUrology,XiangyangCentralHospital,HubeiUniversityofArtsandScience，Xiangyang441021，China

SHIHong-bo,E-mail:13907272415@163.com

Objective To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RLNSS) in treatment of large (>6 cm) renal angiomyolipoma (RAML). Methods A retrospective review was performed on 10 patients with RAML who underwent RLNSS and 14 patients with RAML who underwent open nephron-sparing surgery (ONSS) between August 2007 and February 2015. The following parameters such as operative time, warm ischemia time, tumor size in the maximum diameter and blood loss were compared between two groups， and then recovery time of intestinal function after operation, hospitalization time in postoperative and surgical complications were analysed. Results There was no statistical difference in operative time and tumor size in the maximum diameter. The warm ischemia time of the RLNSS group was (27.8±3.4)min, while the ONSS group was (24.5±3.7)min. The blood loss of RLNSS group and the ONSS group was (242±49)ml and (338±63)ml respectively. The recovery time of intestinal function was (2.1±0.6)d in RLNSS group and (2.9±0.8)d in ONSS group. The mean hospitalization time in postoperative was (9.2±1.0)d in RLNSS group and (11.4±1.4)d in ONSS group. There was statistically significance between the groups for the above indicators (P<0.05). However, the surgical complications between two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusions RLNSS is still a kind of safe, feasible and effective operation for large RAML. The RLNSS for treatment of RAML is advantageous with respect to a shoter operative time, less blood loss and trauma and quicker recovery. In addition, it’s necessary to combine the patient conditions with the doctor own manipulation ability for the selection of the procedure.

Renal angiomyolipoma； Nephron-sparing surgery; Retroperitoneal laparoscopic; Open surgery

441021 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院

石洪波，E-mail:13907272415@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.004

2016-11-29)