腹腔镜下不同术式应用于不同临床分型的剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析*

2016-03-27谢秋娴谢昭雄陈婵玉刘潮坚

重庆医学 2016年8期

关键词：疗效分析腹腔镜手术

谢秋娴，谢昭雄，陈婵玉，刘潮坚，杨　纯

(广东省潮州市中心医院/南方医科大学非直属附属医院妇科　521000)

腹腔镜下不同术式应用于不同临床分型的剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析*

谢秋娴，谢昭雄，陈婵玉，刘潮坚，杨纯△

(广东省潮州市中心医院/南方医科大学非直属附属医院妇科521000)

[摘要]目的分析腹腔镜下不同术式应用于剖宫产瘢痕妊娠(CSP)不同的临床分型患者的临床疗效及安全性。方法选择2008年1月至2014年1月收治的42例CSP患者的资料，根据CSP不同的临床分型在腹腔镜下应用不同术式进行治疗，观察患者的术中及术后恢复的情况。其中，15例CSP患者行腹腔镜辅助下清宫手术(Ⅰ型12例、Ⅱ型3例)；14例CSP患者行腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术(Ⅰ型4例、Ⅱ型10例)；12例CSP患者在腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断手术、瘢痕妊娠囊的清除手术再联合子宫的修补术(12例均为Ⅲ型)；1例CSPⅢ型患者在腹腔镜下实施了全子宫的切除手术。结果42例患者的手术均获成功，术后患者的恢复均表现良好，无1例发生手术相关的并发症，也未有中转开腹病例；术后随访4～12个月，术后2～4周患者血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均降为正常，术后4～6周患者月经恢复来潮。结论CSP患者依据其不同的临床分型应用合理的腹腔镜下不同术式，除了能达到使患者治愈目的，更能有效保留患者的生育功能。

[关键词]腹腔镜手术；剖宫产瘢痕妊娠；不同临床分型；疗效分析

剖宫产瘢痕妊娠(CSP) 是一种远期剖宫产术后的并发症，指胚囊或者妊娠囊在子宫切口的瘢痕处着床，近年来CSP的发生率随着剖宫产率的增加亦逐年增加[1]。CSP能够引起阴道无法控制的大出血及子宫破裂，严重时可威胁患者的生命[2]。随着临床学者微创手术技巧的进步及腹腔镜技术的快速进展，在腹腔镜微创技术的辅助下各术式可用于CSP的治疗。本研究选择42例CSP患者均在腹腔镜下进行治疗，且针对不同CSP临床分型给予不同术式处理，现报道分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2008年1月至2014年1月收治的42例CSP患者，CSP的诊断标准参照文献[3]，均在腹腔镜辅助下进行手术治疗，患者年龄23～38岁，平均(30.5±4.4)岁；孕2～7次，平均(3.5±1.2)次；停经时间42～75 d，平均(52.5±7.6)d；上次剖宫产距此次妊娠时间2～11年，平均(6.7±2.6)年；其中有2次剖宫产史者6例，其他均为1次剖宫产史；之前剖宫产均采用子宫下段横切口的术式。血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)2 960～35 650 U/L，平均(7 640.6±1 958.0)U/L；其中停经后37例患者出现无诱因的阴道不规则流血，出血量均小于200 mL，且淋漓不尽；超声检查结果未显示宫腔内存在妊娠囊，但子宫下段前壁切口的瘢痕处可显示包块(或胚囊)，同时妊娠囊着床部位的肌层变薄并伴有丰富的血流信号。另5例患者未出现明显的阴道流血，首次超声检查仅能提示患者妊娠囊的位置比较低，但患者在实施人工流产术时却发生了大量出血，而后再次给予超声检查时因子宫切口瘢痕处的血流信号而确诊。

1.2方法

1.2.1CSP分型标准CSP的分型术前参考超声检查及术中参考腹腔镜探查结果[4]，(1)宫腔内瘢痕处妊娠囊存活型(Ⅰ型)：子宫下段剖宫产切口瘢痕上的宫腔内见大部分妊娠囊，妊娠囊的周围局部肌层呈丰富血流信号，绒毛下局部的肌层较薄，可发现胎心搏动及胚胎；在腹腔镜下可见剖宫产原切口的瘢痕处表面稍向外凸起，肌层连续。(2)瘢痕处肌层内妊娠囊型(Ⅱ型)：子宫前壁下段的剖宫产切口瘢痕处的肌层可见部分妊娠囊生长，妊娠囊的周围局部肌层呈丰富血流信号，附着妊娠囊处的肌层变薄或缺失且胚胎结构模糊；在腹腔镜监视下可见原切口的瘢痕处包块明显向外部凸起，且伴有瘢痕处表面呈怒张状的血管形态。(3)包块型或类滋养细胞疾病型(Ⅲ型)：子宫前壁下段的剖宫产切口瘢痕处肌层见完整的妊娠囊生长，妊娠囊包块为实性或囊实混合性回声，与正常肌层的界限不清，伴有局部肌层组织变薄或缺失，同时包块的血流信号较丰富，血流频谱可呈高速低阻型；腹腔镜监视下可见包块明显凸起于子宫的浆膜层，使浆膜层明显变薄。

1.2.2各术式步骤(1)腹腔镜辅助下行清宫术：15例患者(Ⅰ型12例、Ⅱ型3例)采用此术式，患者常规建立气腹后，腹腔镜先探查子宫以着重观察剖宫产原切口的瘢痕，同时术者也要做好行双侧子宫动脉阻断术的准备，依据术前超声检查结果来评估妊娠囊的浸润深度(主要为Ⅰ型)，在腹腔镜辅助下进行清宫术。术后采用双腔气囊尿管进行压迫止血，气囊内注入20～50 mL 的0.9%氯化钠注射液，术后2～5 d逐步吸出气囊内的氯化钠注射液，最后顺利拔出尿管即可。(2)腹腔镜辅助下子宫动脉双侧阻断术联合清宫术：14例患者(Ⅰ型4例、Ⅱ型10例)采用此术式，对于Ⅱ型患者如估算清宫术中会有较多出血的情况，则要先进行子宫动脉双侧阻断术；如Ⅰ型患者在腹腔镜下行清宫术的时候出血量大于100 mL，要立即在腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断手术：于宫骶韧带以上约2 cm的位置谨慎地切开阔韧带的后叶，然后游离出输尿管及子宫动脉，阻断子宫动脉的血流采用钛夹夹闭或双极电凝法(同法阻断对侧的子宫动脉)；而后在腹腔镜辅助下进行清宫术(方法同前)。(3)腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断手术、瘢痕妊娠囊的切除手术再联合子宫的修补手术：12例患者(均为Ⅲ型)采用此术式，针对Ⅲ型患者先行子宫动脉双侧阻断术(方法同前)，子宫双侧动脉阻断后，切开子宫膀胱反折的腹膜下推膀胱，在原切口的瘢痕处使用单级电钩(或超声刀)切开妊娠囊的包块，先吸除其内的妊娠组织后将包块整体切除，最后以连续分层的缝合方法把子宫黏膜层以及肌层缝合；最后行腹腔镜辅助下清宫术(方法同前)。(4)腹腔镜下实施全子宫的切除术：对于无生育要求的患者，或者经不同手术方案治疗无效且术中出血量过多的患者，在腹腔镜辅助下实施全子宫的切除手术，按常规步骤进行。

2结果

2.13种术式手术相关情况比较15例行腹腔镜辅助下清宫术者，手术时间22～58 min，平均(33.2±8.4)min，术中出血量30～105 mL，平均(60.5±20.4)mL。14例行腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术，其中4例Ⅰ型患者因清宫术中出血量较大(>100 mL)，立即行子宫双侧动脉阻断术，手术时间40～85 min，平均(60.1±9.8)min；10例Ⅱ型患者手术时间30～75 min，平均(48.3±12.1)min，术中出血量35～125 mL，平均(71.0±23.5)mL。12例患者行腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术、瘢痕处妊娠病灶清除术联合子宫修补术，手术时间60～145 min，平均(90.3±23.5) min，术中出血量65～310 mL，平均(156.0±57.5) mL。1例患者行腹腔镜下全子宫切除术(Ⅲ型)，手术时间65 min，术中出血量115 mL，该患者在人工流产术后阴道反复出血，最终被确诊为CSP；经药物甲氨蝶呤的保守治疗，而后给予血管栓塞术，患者仍不见好转，临床效果不明显，反复出现大出血，最后行腹腔镜下全子宫切除术。

2.2随访42例患者治疗均获得成功，术后均恢复良好，术中、术后均未发生相关并发症，无1例患者中转开腹，经组织病理学检查均确诊为CSP。在术后2～5 d逐步吸出宫腔气囊中的液体(每次抽出约5 mL)，同时给予促进宫缩及对症治疗，当液体量小于10 mL后即可拔出气囊尿管。42例患者的血清β-HCG水平在术后2～4周均降至正常水平，同时在术后4～6周恢复月经周期。本组患者均获门诊随访3～12个月，月经周期规律且月经量正常。

3讨论

有文献报道国内的剖宫产率要高于世界卫生组织推荐上限的3倍还要多，高达46.2%[5]；因不断增高的剖宫产率使发生CSP的趋势也增高，尽管临床上对于CSP的发病机制尚未全部明了，但已经能够证实CSP的发生与剖宫产术后切口的愈合不良关系密切[6-7]。目前临床上关于CSP的治疗手段尚未得到统一，主要包括手术治疗、子宫动脉栓塞术治疗及药物保守治疗等。药物治疗临床上主要以局部或全身给予甲氨蝶呤治疗最为常见，但各位学者报道的结论不一致；而且在给予保守治疗失败时仍要通过实施手术来清除妊娠囊包块及控制大出血的情况[8]。子宫动脉的栓塞手术属于是一种介入治疗方式，且是一种有创的操作，发生术后并发症(如卵巢功能减退、栓塞后综合征等)的可能性较大[9]。因此介入性治疗的应用在以下几方面受到了限制，(1)成功率：如果介入术治疗失败了仍要实施手术进行治疗。(2)经济性：介入性手术的治疗费用与腹腔镜手术的总费用相当甚至要更昂贵。(3)局限性：介入性治疗在基层单位的应用受到一定限制，其需要专门的设备及人员。

目前临床上治疗CSP的主要术式有宫腔镜下的电切术、常规的刮宫术、开腹手术、腹腔镜下妊娠囊的切除术及全子宫的切除术。因CSP妊娠囊血供相对丰富些，在切除妊娠囊时极易导致患者发生大出血，在腹腔镜辅助下实施迅速的止血难度性较大且对手术者的缝合技术要求很高，因此对于在腹腔镜下CSP的治疗普及推广受到了一定的限制[10-11]。而在开腹下完成CSP病灶切除术能够迅速地缝合止血。故以往的CSP妊娠囊切除手术多在开腹状态下操作完成；近年随着不断成熟的腹腔镜技术及腹腔镜下的相关手术技巧的提高，临床上相关腹腔镜技术在CPS手术治疗中的应用报道也逐渐增多[12-13]。

因为CSP的妊娠囊是位于剖宫产原切口的瘢痕处生长，而不是生长于宫腔内；许多报道已证实传统的刮宫术和负压吸宫术极易导致患者腹腔或宫腔内的大量出血，临床上患者易发生失血性休克而最终只能将子宫切除；如发生大出血甚至会危及患者的生命，故传统刮宫手术并不作为CSP首选的治疗术式[14]。而对于CSP分型为Ⅰ型的患者，因其妊娠囊的大部种植在宫腔内瘢痕的上方，局部肌层虽薄但大部分肌层是连续的，妊娠囊能被刮宫术清除，但术中依然会有大出血的可能性。该类患者可在腹腔镜的辅助下实施清宫术，术者在直视下进行操作便于及时处理子宫破裂或大出血等情形。本研究中16例Ⅰ型患者中直接在腹腔镜辅助下成功实施清宫术患者有12例，术中均未出现大出血的情况，同时术后均给予双腔气囊导管进行压迫性止血，临床效果较好；余下的4例患者因为术中出血量较多 (>100 mL)，术者即刻在腹腔镜辅助下实施子宫动脉的双侧阻断手术。故通过本研究作者建议针对CSPⅠ型的患者，直接在腹腔镜辅助下实施清宫术是可行而有效的，能够减少盲目性刮宫所带来的风险，属于一种相对安全且适宜的术式。对于CSPⅡ型的患者因妊娠囊仅在子宫前壁的下段部分生长，且妊娠囊生长的瘢痕处的肌层缺失或变薄使其外凸较明显，且妊娠囊的周围肌层有着丰富的血流；虽术者能从宫腔内刮出妊娠囊组织，但极易发生严重的大出血[15]。故对于此型患者，要在清宫术之前于腹腔镜下先实施子宫动脉双侧阻断手术，从而通过栓塞子宫动脉减少子宫血供，可避免子宫动脉的栓塞手术所导致的不良反应和相关并发症。本研究中共有13例Ⅱ型患者，其中10例施行该术式，患者术中出血量少，均顺利完成手术。对于Ⅲ型CSP患者，因妊娠囊的血流极其丰富且病灶局部肌层缺失或变薄，是无法在宫腔内进行操作清除病灶的。作者选择在腹腔镜辅助下先进行子宫动脉双侧阻断手术，而后再实施CSP妊娠囊的切除联合子宫修补术，作者认为该术式的优点包括：(1)子宫动脉的双侧阻断可明显减少病灶血供，可保证手术的安全性及有效性。(2)该术式可彻底清除CSP妊娠囊，同时还可去除有缺陷的瘢痕组织起到避免病情迁延的作用，对恢复患者术后的生理功能大有益处。本研究中共有12例Ⅲ型患者采用腹腔镜下该联合术式，手术的过程简单顺利，患者术中出血量很少，随访的结果提示恢复效果很好。在施行子宫动脉阻断术时其各级分支的血管网结构仍保持完好，未被破坏；当侧支循环继续开放之后这些血管网可进行再灌注，卵巢及子宫内膜等的血供可得到恢复，其相关的生理功能也能够得到维持[16]。经随访3～12个月本组患者术后的月经周期均未受到影响，与文献报道相符，即其卵巢、子宫内膜的生理功能均恢复正常。

综上所述，术前依据超声检查同时在腹腔镜监视下进行CSP的临床分型有一定益处，Ⅰ型患者即可在腹腔镜辅助下直接施行清宫手术，如果清宫手术中的出血量较多，也可立刻在腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断手术；Ⅱ型患者应先在腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断手术后再实施清宫手术，主要术中的出血量就会明显减少；Ⅲ型患者在腹腔镜下实施子宫动脉的双侧阻断术后再给予CSP妊娠囊的清除术联合子宫的修补术，手术的有效性及安全性均可得到保证。对于技术娴熟的术者，在腹腔镜辅助下手术治疗CSP是十分安全的，且有微创、疗效确切、保留患者的生育功能等优点，同时腹腔镜辅助下手术的费用与子宫动脉栓塞术相当，因此在有条件的医院该手术方式值得推广。

参考文献

[1]李宇迪，常青，陈诚，等．42例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床诊治分析[J]．重庆医学，2014，43(15)：1854-1856．

[2]何涓．米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫早孕的效果观察[J]．海南医学，2015，26(1)：129-130．

[3]曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2004：1458-1459．

[4]向阳．关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J]．中国妇产科临床杂志，2012，13(6)：401-404．

[5]张汉英，曹月华，张桂丽，等．近6年剖宫产率及剖宫产指征的相关因素调查研究[J]．中国妇幼保健，2013，28(36)：6028-6030．

[6]Nair H,Nokes DJ,Gessner BD,et al.Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2010,375(9725):1545-1555.

[7]张佃云，褚树枝．超声引导下氨甲蝶呤局部注射联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的效果评价[J]．海南医学，2014，25(23)：3548-3549．

[8]陆宣平，陈友国，韩冰．剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J]．实用妇产科杂志，2014，30(4)：260-262．

[9]张莹艳，于松．双侧子宫动脉栓塞术在产后出血防治中的价值[J]．中国医师进修杂志，2014，37(12)：50-52．

[10]曹莉莉，王延洲，李宇迪，等．腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值[J]．中国微创外科杂志，2014，14(4)：293-296．

[11]陈镘如，梅立，谢兰，等．外生型剖宫产瘢痕妊娠三种治疗方法的对比研究[J]．实用妇产科杂志，2015，31(4)：278-281．

[12]王光伟，刘晓菲，萨日娜，等．腹腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析[J]．中华妇产科杂志，2014，49(1)：6-9．

[13]刘青，张华，刘继娟，等．宫腔放置水囊联合腹腔镜下子宫病灶切除在抢救剖宫产瘢痕妊娠初治出血中的应用[J]．中国微创外科杂志，2014，14(3)：273-275．

[14]周圣涛，张力．瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展[J]．中华妇产科杂志，2015，50(4)：305-308．

[15]戚燕妮，吴丹梅，杨帆，等．Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理[J]．中国微创外科杂志，2015，15(1)：30-32．

[16]陈毅，谢春明，杨敏玲，等．子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J]．介入放射学杂志，2012，21(5)：410-413．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.022

* 基金项目：潮州市卫生局科研项目(潮卫科研-201204)。