关于妇产科子宫破裂的临床解决办法

袁怡

摘要：子宫破裂是产科严重而凶险的病症，威胁母儿生命，患者主要死于出血、感染休克，多需切除子宫。其实子宫破裂患者保留子宫是可行的，积极抗休克、控制感染、充分引流是保留子宫、治疗成功的关键。

关键词：子宫破裂；抗休克；控制感染；子宫修补术

【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0094-01

子宫破裂是产科凶险的并发症，诊断处理不及时可导致产妇休克、感染、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、希罕氏综合征、母儿死亡等。选取 37 例子宫破裂患者进行回顾性研究，就诊断、治疗策略及预后总结分析如下。

1 临床资料

选取了荆州部分医院接诊的37例子宫破裂患者，年龄15～43岁；所有病例临床诊断明确，先兆子宫破裂3例，不完全子宫破裂3例，完全子宫破裂31例。破裂原因：忽略性横位19 例，骨盆狭窄8例，胎儿脑积水1例，其他（催产素使用不当或粗暴助产者）9例。破裂的部位：子宫后侧壁（13/37），后壁（7/37），侧壁（8/37），前侧壁（6/37），前壁（3/37）。

2 治疗结果

所有病例一经诊断，立即抗休克、抗感染，同时迅速剖腹取出死胎，手术以最大限度保留患者生育功能为原则。

（1）手术时间。根据患者就诊时间，一经确诊立即手术，先兆子宫破裂3 例，子宫破裂<3 小时4例，3～12小时15例，13～ 24小时8 例，25～48小时4 例，49～72小时3例。

（2）膀胱尿管损伤情况。本组病例未发现膀胱撕裂致漏尿者，但所有病例均伴有膀胱水肿、血尿，3例前壁破裂患者膀胱筋膜撕裂，术中未发现膀胱破裂致尿管断裂者。

（3）手术方式。手术以最大限度保留患者生育功能为原则，行子宫裂口修补者31例，子宫次全切除术5例。修补时仔细对合裂缘，采用0号可吸收线做全层连续锁扣缝合，缝合松紧适宜。子宫次全切除按照标准手术步骤进行。

（4）抗生素使用。抗生素选择氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑，根据患者感染情況二联或三联治疗，调整用药频次和剂量。

（5）引流管放置情况。1 例早期患者，子宫直肠窝放置引流管一根，术后6天拆线，伤口感染，腹壁切口、阴道均有脓液渗出，局部处理效果不佳，术后14天二次开腹探查，见腹腔、肠系膜间隙多发脓肿，肠管表面脓苔形成，子宫裂口愈合不良，彻底清除坏死组织，二次缝合子宫裂口，于宫腔放置引流管一根，经阴道引出，腹腔在肝区、脾区左右结肠旁沟各置引流管一根，子宫直肠窝放置引流管一根，建立充分有效的引流，术后患者感染得到控制，体温下降，伤口愈合良好，10天后痊愈出院。故其后所有病例除1例先兆子宫破裂，2例不完全子宫破裂未放引流管外，其余33例全部放置引流管。根据子宫破裂时间、感染情况决定引流管的数量和位置，无感染患者在子宫直肠窝放置引流管一根，存在潜在感染因素或感染的患者在双侧结肠旁沟、子宫直肠窝放置引流管3根。

（6）预后。产妇死亡2例，1例因入院时失血性休克及感染性休克抢救无效死亡，另 1 例子宫次全切除术后20小时出现急性肺栓塞死亡。其余35例均救治成功，保留子宫者31例，仅 1例二次开腹行子宫切口二次清创缝合，其余病例均一次治愈。并发症中感染的有 19 例，尿瘘4例。新生儿死亡35例，存活2例，1例为先兆子宫破裂胎儿存活，1例为胎儿脑积水术后存活。

3 讨论

（1）子宫破裂的发病：其发生率在发达国家为0.04%～0.10%，在发展中国家如中国为 0.10%～0.55%，在不发达国家和地区发病率更高。近年国内报道子宫破裂患者孕产妇病死率为 12%，围产儿死亡率 90%，子宫破裂占产妇死亡总数的 6.4%。子宫破裂多发于难产、高龄多产、子宫有手术或损伤的产妇。以妊娠 28 周以后、分娩时多见。破裂原因可分为无瘢痕子宫破裂和有瘢痕子宫破裂。

（2）子宫破裂的临床征象：子宫破裂产妇、胎儿死亡率高，产妇主要死于出血、感染和休克。症状的严重程度与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度有关。

先兆子宫破裂患者多存在梗阻性难产或缩宫素使用不当，子宫上下段交界处出现病理性缩复环，血尿多是由于膀胱长时间受压水肿，或膀胱直接损伤导致，认为血尿与子宫破裂有关，但临床上并无可靠的征象显示即将发生子宫破裂。

子宫破裂后患者常出现出血、休克、感染、尿道损伤、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、希罕氏综合征、死亡等严重并发征。一旦确诊应尽快手术，抓紧时机抢救。先兆子宫破裂需立即抑制宫缩，尽快行剖宫产手术。子宫破裂胎儿未娩出者即使死胎也不能经阴道娩出，应尽快剖腹取胎。视患者状况、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑，若子宫裂口较易缝合、感染不严重，可行裂口缝合，有子女者结扎输卵管，无子女者保留其生育功能，否则可行子宫全切除或次全切除。前壁损伤要警惕膀胱有无裂伤，应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道，若有损伤应及时修补。

（3）手术处理策略：由于产程延长、阴道检查次数增加，子宫破裂患者术后多出现盆腹腔脓肿等感染症状，导致子宫伤口不愈合等，因此临床医生往往考虑行子宫次全切。该组病例子宫次全切 5 例（5/37，13.51%），保留子宫 31 例（31/37，83.78%），除 1 例因感染行二次开腹清创，其余病例均一次痊愈。

在修补子宫时要注意裂口的缝合，子宫下段侧壁的损伤伴随子宫动脉出血以及血肿形成往往最难缝合，可以结扎同侧下腹部的动脉，同时可避免阔韧带基底部盲缝而损伤尿管。缝合时要防止遗漏血管的断端，缝线松紧要适宜，太紧由于组织水肿易豁，血运不良也不易愈合，太松则达不到止血对合的目的。

腹腔引流管是外科医生在治疗腹腔感染时必不可少的工具之一，子宫破裂的近期并发症多为感染，控制感染是改善预后的关键，而建立充分有效的引流是控制感染最有效的途径。笔者对于无感染患者在子宫直肠窝放置引流管一根，对于存在潜在感染因素或感染的患者则在双侧结肠旁沟、子宫直肠窝放置引流管 3 根，进行充分引流，既可以清除坏死组织在周围形成的化脓感染灶，又可以减少术后肝、脾区，肠系膜间隙，盆腹腔脓肿的形成，从而很好地控制了感染，缩短了住院时间，这一点对于保留子宫、术后恢复至关重要。

随着我国剖宫产率的提高，原剖宫产疤痕处子宫破裂的风险增加，国外报道其发病人数与所有妊娠妇女的比例是1：2226，占剖宫产史妇女的0.15%，占一次以上剖宫产史妇女的 6.1%，尤其是宫体部剖宫产子宫破裂的病例增多。子宫切除可给产妇的精神心理带来消极影响，因此子宫保留在临床决策中有很重要的意义，医生应该给予一定的重视。

参考文献：

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[2] 庄依亮. 现代产科学[M].北京：科学出版社，2003.

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