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关于妇产科子宫破裂的临床解决办法

2014-05-30袁怡

家庭心理医生 2014年8期
关键词:抗休克

袁怡

摘要:子宫破裂是产科严重而凶险的病症,威胁母儿生命,患者主要死于出血、感染休克,多需切除子宫。其实子宫破裂患者保留子宫是可行的,积极抗休克、控制感染、充分引流是保留子宫、治疗成功的关键。

关键词:子宫破裂;抗休克;控制感染;子宫修补术

【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0094-01

子宫破裂是产科凶险的并发症,诊断处理不及时可导致产妇休克、感染、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、希罕氏综合征、母儿死亡等。选取 37 例子宫破裂患者进行回顾性研究,就诊断、治疗策略及预后总结分析如下。

1 临床资料

选取了荆州部分医院接诊的37例子宫破裂患者,年龄15~43岁;所有病例临床诊断明确,先兆子宫破裂3例,不完全子宫破裂3例,完全子宫破裂31例。破裂原因:忽略性横位19 例,骨盆狭窄8例,胎儿脑积水1例,其他(催产素使用不当或粗暴助产者)9例。破裂的部位:子宫后侧壁(13/37),后壁(7/37),侧壁(8/37),前侧壁(6/37),前壁(3/37)。

2 治疗结果

所有病例一经诊断,立即抗休克、抗感染,同时迅速剖腹取出死胎,手术以最大限度保留患者生育功能为原则。

(1)手术时间。根据患者就诊时间,一经确诊立即手术,先兆子宫破裂3 例,子宫破裂<3 小时4例,3~12小时15例,13~ 24小时8 例,25~48小时4 例,49~72小时3例。

(2)膀胱尿管损伤情况。本组病例未发现膀胱撕裂致漏尿者,但所有病例均伴有膀胱水肿、血尿,3例前壁破裂患者膀胱筋膜撕裂,术中未发现膀胱破裂致尿管断裂者。

(3)手术方式。手术以最大限度保留患者生育功能为原则,行子宫裂口修补者31例,子宫次全切除术5例。修补时仔细对合裂缘,采用0号可吸收线做全层连续锁扣缝合,缝合松紧适宜。子宫次全切除按照标准手术步骤进行。

(4)抗生素使用。抗生素选择氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑,根据患者感染情況二联或三联治疗,调整用药频次和剂量。

(5)引流管放置情况。1 例早期患者,子宫直肠窝放置引流管一根,术后6天拆线,伤口感染,腹壁切口、阴道均有脓液渗出,局部处理效果不佳,术后14天二次开腹探查,见腹腔、肠系膜间隙多发脓肿,肠管表面脓苔形成,子宫裂口愈合不良,彻底清除坏死组织,二次缝合子宫裂口,于宫腔放置引流管一根,经阴道引出,腹腔在肝区、脾区左右结肠旁沟各置引流管一根,子宫直肠窝放置引流管一根,建立充分有效的引流,术后患者感染得到控制,体温下降,伤口愈合良好,10天后痊愈出院。故其后所有病例除1例先兆子宫破裂,2例不完全子宫破裂未放引流管外,其余33例全部放置引流管。根据子宫破裂时间、感染情况决定引流管的数量和位置,无感染患者在子宫直肠窝放置引流管一根,存在潜在感染因素或感染的患者在双侧结肠旁沟、子宫直肠窝放置引流管3根。

(6)预后。产妇死亡2例,1例因入院时失血性休克及感染性休克抢救无效死亡,另 1 例子宫次全切除术后20小时出现急性肺栓塞死亡。其余35例均救治成功,保留子宫者31例,仅 1例二次开腹行子宫切口二次清创缝合,其余病例均一次治愈。并发症中感染的有 19 例,尿瘘4例。新生儿死亡35例,存活2例,1例为先兆子宫破裂胎儿存活,1例为胎儿脑积水术后存活。

3 讨论

(1)子宫破裂的发病:其发生率在发达国家为0.04%~0.10%,在发展中国家如中国为 0.10%~0.55%,在不发达国家和地区发病率更高。近年国内报道子宫破裂患者孕产妇病死率为 12%,围产儿死亡率 90%,子宫破裂占产妇死亡总数的 6.4%。子宫破裂多发于难产、高龄多产、子宫有手术或损伤的产妇。以妊娠 28 周以后、分娩时多见。破裂原因可分为无瘢痕子宫破裂和有瘢痕子宫破裂。

(2)子宫破裂的临床征象:子宫破裂产妇、胎儿死亡率高,产妇主要死于出血、感染和休克。症状的严重程度与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉退缩的程度有关。

先兆子宫破裂患者多存在梗阻性难产或缩宫素使用不当,子宫上下段交界处出现病理性缩复环,血尿多是由于膀胱长时间受压水肿,或膀胱直接损伤导致,认为血尿与子宫破裂有关,但临床上并无可靠的征象显示即将发生子宫破裂。

子宫破裂后患者常出现出血、休克、感染、尿道损伤、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、希罕氏综合征、死亡等严重并发征。一旦确诊应尽快手术,抓紧时机抢救。先兆子宫破裂需立即抑制宫缩,尽快行剖宫产手术。子宫破裂胎儿未娩出者即使死胎也不能经阴道娩出,应尽快剖腹取胎。视患者状况、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑,若子宫裂口较易缝合、感染不严重,可行裂口缝合,有子女者结扎输卵管,无子女者保留其生育功能,否则可行子宫全切除或次全切除。前壁损伤要警惕膀胱有无裂伤,应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道,若有损伤应及时修补。

(3)手术处理策略:由于产程延长、阴道检查次数增加,子宫破裂患者术后多出现盆腹腔脓肿等感染症状,导致子宫伤口不愈合等,因此临床医生往往考虑行子宫次全切。该组病例子宫次全切 5 例(5/37,13.51%),保留子宫 31 例(31/37,83.78%),除 1 例因感染行二次开腹清创,其余病例均一次痊愈。

在修补子宫时要注意裂口的缝合,子宫下段侧壁的损伤伴随子宫动脉出血以及血肿形成往往最难缝合,可以结扎同侧下腹部的动脉,同时可避免阔韧带基底部盲缝而损伤尿管。缝合时要防止遗漏血管的断端,缝线松紧要适宜,太紧由于组织水肿易豁,血运不良也不易愈合,太松则达不到止血对合的目的。

腹腔引流管是外科医生在治疗腹腔感染时必不可少的工具之一,子宫破裂的近期并发症多为感染,控制感染是改善预后的关键,而建立充分有效的引流是控制感染最有效的途径。笔者对于无感染患者在子宫直肠窝放置引流管一根,对于存在潜在感染因素或感染的患者则在双侧结肠旁沟、子宫直肠窝放置引流管 3 根,进行充分引流,既可以清除坏死组织在周围形成的化脓感染灶,又可以减少术后肝、脾区,肠系膜间隙,盆腹腔脓肿的形成,从而很好地控制了感染,缩短了住院时间,这一点对于保留子宫、术后恢复至关重要。

随着我国剖宫产率的提高,原剖宫产疤痕处子宫破裂的风险增加,国外报道其发病人数与所有妊娠妇女的比例是1:2226,占剖宫产史妇女的0.15%,占一次以上剖宫产史妇女的 6.1%,尤其是宫体部剖宫产子宫破裂的病例增多。子宫切除可给产妇的精神心理带来消极影响,因此子宫保留在临床决策中有很重要的意义,医生应该给予一定的重视。

参考文献:

[1] 张光玗.熊庆. 产科急症[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2006.

[2] 庄依亮. 现代产科学[M].北京:科学出版社,2003.

[3] 冯贤松.帅小明. 腹腔感染病人引流管的应用[J]. 医学新知杂志,2006.

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