Gamma-3钉与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈应文，郭卫春

·论 著·

Gamma-3钉与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈应文，郭卫春

目的 探讨Gamma-3钉与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年6月～2014年6月治疗的36例股骨粗隆间骨折患者资料，男性20例，女性16例；年龄35～82岁，平均(58. 4±10. 8 )岁。其中20例行PFNA内固定手术，16例行Gamma-3钉治疗，术后对两组手术临床指标、功能评分和并发症进行统计比较。结果 PFNA组手术用时(63.5±21.4)min、透视次数(8.5±4.4)次、出血量(120.4±21.5)mL，结果显著性低于Gamma-3钉组的 (79.6±15.8)min、(10.8±3.5)次、(180.9±56.6)mL；PFNA组切口长度为(7.3±2.4)cm与Gamma-3钉组的(6.6±2.1)cm差异无统计学意义；PFNA组骨折的愈合时间和髋关节功能评分分别为(10.9±3.1)周和(88.6±11.4)分，与Gamma-3钉组的(12.2±1.9)周、(84.5±15.3)分差异无统计学意义;两组手术均未出现骨不连、内固定断裂及切出股骨头等并发症，无再次骨折发生，并发症差异无统计学意义。结论 与Gamma-3钉内固定术相比，PFNA内固定术具备固定可靠、术中射线暴露少、术中出血少、手术时间短等优势，值得临床推广与应用。

股骨粗隆间骨折； Gamma-3钉； 髓内钉； 内固定

股骨粗隆间骨折是指骨折部位位于股骨颈基底部至股骨小粗隆水平之间，是临床上常见的损伤之一，尤其好发于合并有骨质疏松的患者。目前手术治疗已成为临床治疗的首选方案，其目的是通过坚强的内固定获得骨折端的即刻稳定性，重建骨折部位的连续性，有利于患者早期功能锻炼，促进髋关节功能的恢复，减少长期卧床带来的并发症[1]。当前股骨粗隆间骨折的内固定手术方式很多，主要分为髓内和髓外固定两种。随着髓内固定技术的发展，防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA) 及Gamma钉(the Gamma nail，GN) 等得到了极大改进并成为临床治疗转子间骨折主要方式。笔者回顾性分析2010年6月～2014年6月应用第三代Gamma 钉(Gamma-3)和PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折36例的临床资料，就Gamma-3钉与PFNA对股骨粗隆间骨折的治疗后的手术效果进行疗效分析，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组36例，其中男性20例，女性16例；年龄35～82岁，平均(58.4±10.8 )岁。受伤原因：滑倒摔伤21例，道路交通伤6例，坠落伤6例，其他3例。按改良Evans骨折分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，ⅢA型11例，ⅢB型7例，Ⅳ型5例。16例合并高血压，11 例合并慢性支气管炎、肺气肿，9例合并糖尿病，5例合并冠心病，所有患者排除其他部位骨折。采用随机分组的方法，其中20例股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定，16例接受Gamma-3钉治疗，两组患者在年龄、性别、致伤原因等方面统计比较无明显差异。

2 手术方法

2.1 术前准备 入院后对两组患者身体状况进行全面的检查评估，患肢持续皮牵引或胫骨结节牵引，完善各项检查，如髋部X线检查或CT三维重建，明确患者的骨折情况，控制血糖空腹血糖(FBG<10.0mmol/L)、血压<140/100mmHg，排除手术相对禁忌证，手术麻醉过程中预防性应用抗生素1次。

2.2 手术操作 两组患者均取仰卧位，术中利用骨科牵引床持续牵引复位， 患侧臀部稍微垫高，所有患者采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。

Gamma-3钉组：麻醉成功后C型臂透视下牵引复位，确定大转子顶点，在其近端约3cm处向近端作一纵行切口，长3～5cm，分离皮下组织显露大粗隆，在大粗隆顶部前1/3与后2/3交界处用空心尖锥开孔，插入导针，透视下确认导针开口于股骨大转子顶点，前端位于股骨髓腔中央。取出空心尖锥，髓腔软钻扩髓后选择适当Gamma-3沿导针插入股骨髓腔，取出导针，通过瞄准器置入近端拉力螺钉、固定螺钉、防旋螺钉及尾钉，透视下确认螺钉处于股骨颈中下1/3部。冲洗切口，逐层关闭。

PFNA内固定组：C型臂透视复位满意后，于大转子顶点上方约5cm做一纵行切口，长度约5cm，逐层分离至大转子顶点，于顶点偏外侧开口器开口，插入导针，透视下确认导针越过骨折线后，沿导针扩骨髓，植入合适的PFNA针，至预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈下半部分时，经导向器向股骨颈方向钻入导针。导针位置满意后，通过瞄准器插入螺旋刀片并锁定，再置入远端锁钉。冲洗切口，逐层关闭。

2.3 术后处理 所有患者术后常规抗感染3～5d，行抗骨质疏松和抗深静脉血栓等对症支持治疗，术后第1天开始在床上行股四头肌等长收缩锻炼，术后第2天起行膝、踝关节的被动活动锻炼，术后2周拍X线片，术后2～8周患肢行部分负重锻炼，术后8～10周完全负重活动，术后6～18个月随访，并统计疗效。

3 观察指标

对两组患者术中情况、术后功能评分和并发症进行观察，术中情况包括手术用时、切口长度、透视次数、失血量。髋关节功能根据Harris评分标准进行评分[2]，评分标准涉及疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度四项，总分为100分，评分高者，提示髋关节功能较好。

4 统计学方法

结 果

全部病例获得随访，随访时间为6～24个月，平均14个月。两组患者术中情况比较结果显示，Gamma-3钉内固定组手术时间、术中平均透视次数、术中出血量及切口长度分别为(79.6±15.8)min、(10.8±3.5)次、(180.9±56.6)mL和(6.6±2.1)cm，PFNA内固定手术组相应结果分别为(63.5±21.4)min、(8.5±4.4)次、(120.4±21.5)mL和(7.3±2.4)cm，PFNA组在手术时间、平均透视次数及术中出血量指标中较Gamma-3钉组优势明显，差异有统计学意义(P<0.05)，其中PFNA组术中出血量优势显著(P<0.01)，两者术中切口长度PFNA稍长于Gamma-3钉组，结果无统计学意义(P>0.05)。

两组患者术后恢复情况比较，结果显示，PFNA手术组在骨折愈合时间及髋关节Harris评分方面分别为(10.9±3.1)周和(88.6±11.4)分，较Gamma-3钉手术组结果(12.2±1.9)周、(84.5±15.3)分结果无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种手内固定手术的术后效果良好，无显著性差异。

两组患者术后并发症统计显示，PFNA手术组20例中，2例发生骨折近端内移，1例出现颈干角偏大；Gamma-3钉手术组也有2例出现骨折近端内移，1例发生颈干角偏大，1例发生外侧壁劈裂。两组患者随访时间内均未出现骨不连、内固定断裂及切出股骨头等并发症，无再次骨折发生。两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

随着中国老龄人口越来越多，老年股骨粗隆间骨折逐渐增多，老年股骨粗隆间骨折患者多合并多种内科疾病，如高血压、中风、老年痴呆症、糖尿病等，术后并发症多，并且容易因畸形愈合而发生髋内翻畸形。因此，选择合适的内固定方式，有利于骨折断端间的稳定，促进骨折早期愈合，减少相关并发症[3]。目前，股骨粗隆间骨折的内固定方式主要分为髓内内固定和髓外内固定。与髓外固定术式相比，髓内内固定物距离人体负重力线较近，能对患者所承受的纵向负荷进行有效传递，该特点提示髓内内固定术更适用于内侧壁不稳的骨折治疗。临床常用的髓内固定器材主要有股骨近端髓内钉(PFN)及Gamma钉，PFN在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折中疗效确定，具有滑动加压、弯曲力矩小、杠杆力臂短等优点，但远期容易出现拉力螺钉向髋臼内移动、股骨近端锁钉切出股骨头等并发症[4]。随着对PFN技术进行不断改进，临床上以螺旋刀片代替PFN原有的拉力螺钉，螺旋刀片增加了髓内钉的成角稳定性与抗旋转性，因此称之为防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)[5]。与PFNA一样，Gamma钉也靠近下肢负重力线，可以对纵向负荷进行有效传递，适用于各种类股骨转子间骨折的治疗[6]。

Gamma钉是一种闭合的髓内内固定物，以2枚股骨颈拉力螺钉代替1枚螺纹钉，抗剪力及抗扭曲力得到增强，有利于保持正常的颈干角。并且 Gamma钉内固定作为一种闭合的内固定术式，减少了骨膜剥离，并且通过髓腔中央固定承担了应力，有利于促进骨折的早期愈合，但其缺点是抗旋转能力较差[7]。虽然Gamma钉内固定术适用于多种类型股骨粗隆间骨折，但是股骨过于弯曲或髓腔狭窄的病例应引起手术者的注意，避免术中发生主钉插入困难，甚至引起股骨骨折。在术前准备过程中应测量髓腔大小，常规备用扩髓器，以防主钉插入困难时予以扩髓。因Gamma钉进针点位于股骨大转子顶点，术中显露及置钉过程必然对臀中肌造成一定损伤，术后可能会出现臀部疼痛等临床症状，因此手术者在Gamma钉固定过程中，应根据Gamma钉的设计特点，减小局部软组织剥离，切勿暴力操作。PFNA属于髓内固定系统，其拉力螺钉的设计使其具有更强的稳定性和抗旋转性，与Gamma钉内固定相比，PFNA主钉在外形设计上更符合股骨的生理解剖学形态，能够有效地保障髓内钉更加精确地插入股骨髓腔内，并且其螺旋形刀片的设计能保证其快速的插入，通过顺时针方向的旋转，紧压松质骨，这样不仅能减少松质骨的丢失，而且能够有效地预防刀片及股骨头发生旋转，发挥稳定支撑以及抗旋转的多重功效[8]。

本研究对两种手术方法的效果和创伤情况进行了比较分析，结果显示，术中情况PFNA手术组在手术时间、术中透视次数及术中出血量较Gamma钉手术组优势明显，尤其是术中出血量统计指标，PFNA组显著低于对照组，两组患者在手术切口长度及术后疗效观察指标中，结果无明显差异。本文对两种髓内固定方式比较显示，PFNA内固定术对患者的创伤较Gamma钉内固定小，并且两者内固定方式的术后效果无明显差异，结论与其他研究者结果类似[9]。考虑其原因，笔者认为Gamma钉术中需要对患者股骨进行反复多次扩髓，扩髓次数的增加会导致手术时间、术中透视次数及失血量的相应增多，造成Gamma钉手术组术中创伤较PFNA内固定大。PFNA和Gamma-3 髓内固定作为一种微创手术方式，本研究仅统计两组术中出血量作为两组术式的比较指标，忽略了围手术期的隐性失血的比较，而隐性失血量在股骨粗隆间骨折患者术前及术后占据重要地位。围手术期的隐性失血主要原因是围手术期大量血液转移至组织间隙，不进入体循环，从而造成血红蛋白水平下降，因此在临床工作中，应高度重视围手术期隐性失血，减少并发症的发生。

对于术后疗效观察，Gamma钉组患者术后骨折愈合时间为(12.2±1.9)周，较PFNA组骨折愈合时间(10.9±3.1)周结果无统计学差异，髋关节Harris评分结果提示两组结果差异无统计学意义，提示两种手术方式的效果较理想，术后恢复无显著性差异。此外，笔者对两组并发症发生情况进行了统计，两组患者随访时间内均未出现骨不连、内固定断裂及切出股骨头等并发症，无再次骨折发生，PFNA手术组中，2例发生骨折近端内移，1例出现颈干角偏大；Gamma钉手术组也有2例出现骨折近端内移，1例发生颈干角偏大，1例发生外侧壁劈裂。两组并发症率比较差异无统计学意义。

综上所述，PFNA和Gamma钉在临床上均可用于治疗股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定骨折类型，PFNA和Gamma钉在手术疗效和并发症方面无明显差异，但PFNA内固定手术在手术创伤方面较Gamma钉内固定有一定的优势，具备手术时间短、术中出血少、术中射线暴露少等优点，在临床上可依据患者实际情况选择最合适的内固定方式。

[1] 黄俊,纪方,曹磊,等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报,2008,29(10):1261-1263.

[2] Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture:An endresult study using a new method of result evaluation treatment by mold arthroplasty [J].J Bone Joint Surg,1969,51A:737-755.

[3] 廖沂涛.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中外医学研究,2010,8(13):156-157.

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[5] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J].J Injury,2009,40(4):428-432.

[6] 梅汉尧,索鹏,周永项,等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华骨科杂志,2006,8(8):725-729.

[7] 孙海钰,王东,施文军,等.DHS与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].山西医科大学学报,2010,41(4):371-372.

[8] 李武峰,宋贤武,蓝芳,等.闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):59-60.

[9] 林诗富,潘富文,王启琪,等.PFNA-Ⅱ和Gamma 3临床治疗股骨转子间骨折的疗效比[J].创伤外科杂志,2014,16(6):487-490.

(本文编辑： 黄小英)

Comparison of PFNA and Gamma 3 nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

CHENYing-wen，GUOWei-chun

(Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To investigate the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and the Gamma 3 nail in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Methods Totally 36 cases of femoral intertrochanteric fractures in our hospital from Jun. 2010 to Jun.2014 were selected,including 20 males and 16 females,with an average age of (58.4±10.8) years(ranging from 35 to 82 years). Among them,20 patients were treated by PFNA internal fixation and 16 cases were treated with Gamma 3 nail. Surgical effects,postoperative functional scores and complications were compared between the two groups. Results The operation time,fluoroscopy times and blood loss in the PFNA group were (63.5±21.4) min， (8.5±4.4) times and (120.4±21.5) ml , respectively, which were significantly lower than those of the Gamma 3 nail group [(79.6±15.8) min,(10.8±3.5)times,(180.9±56.6)mL]. The length of incision in the PFNA group and Gamma 3 nail group was (7.3±2.4)cm and (6.6±2.1)cm,respectively,indicating no significant statistical difference. The hip score and fracture healing time of the PFNA group were[(88.6±11.4) points and(10.9±3.1)weeks],respectively,which had no statistical difference with the Gamma 3 nail group (84.5±15.3) points and (12.2±1.9)weeks. Neither group developed surgical cutting of the femoral head,fixation breakage,nonunion or other complications. Conclusion Compared to Gamma 3 nail fixation，PFNA has advantages of shorter operation time,less intraoperative bleeding and less intraoperative X-ray exposure,which is worthy of clinical promotion and application.

femoral intertrochanteric fractures； Gamma 3 nail； intramedullary nail; internal fixation

430060 湖北，武汉大学人民医院骨科

郭卫春，E-mail：guoweichun@aliyun.com

1009-4237(2016)10-0602-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.008

2015-07-07；

2016-01-10)