罕见非结核分枝杆菌感染伤口的病例研究并文献复习

蒋琪霞，彭 青

·论 著·

罕见非结核分枝杆菌感染伤口的病例研究并文献复习

蒋琪霞，彭 青

目的 探讨罕见非结核分枝杆菌感染伤口的临床特征、诊断和处理方法。方法 对2例经细菌学检测确诊的非结核分枝杆菌感染伤口进行评估和分析，结合文献复习，总结临床特征为复杂全层伤口、大量脓性渗液、重度疼痛、引流不畅、持续时间长(≥2个月)、细菌培养阳性率低(≤50%)，常伴有免疫力低下，治疗难度大，抗生素治疗和多次手术治疗难以奏效。根据文献复习结果和患者特点制定个体化身心整体干预方案，全身干预重点是心理调适、口入营养、有氧运动、确保良好和充足睡眠以提高免疫功能和降低应激反应，局部干预重点是清创、充分引流、银敷料抗感染结合负压伤口治疗、红外线和红光治疗。动态评价治疗效果和调整方法，直至愈合。愈合后采用电话和微信随访3个月，旨在了解有无复发和功能活动情况。结果 2例均治愈，愈合时间分别为98d和48d。随访3个月时，1例伴有糖尿病的男性患者局部伤口感染复发，再次治疗35d愈合；1例女性患者随访期间无复发，功能活动正常。结论 非结核分枝杆菌感染伤口复杂难愈，需要综合干预。个体化身心整体干预结合局部伤口处理能有效治疗此类感染伤口。

伤口感染； 细菌学； 护理； 干预

非结核性分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)广泛分布于环境中，包括鸟分枝杆菌(mycobacterium avium，MA)和胞内分枝杆菌(mycobacterium intracellulare，MIC)及鸟-胞分枝杆菌复合体(mycobacterium avium complex，MAC),其引起的感染是人兽共患性传染病，最初对家禽和鸟类及兔有致病性[1]，1943年以来有侵犯人类的报道，好发于老年人、免疫功能失调或使用免疫抑制剂者[2-3]，可以侵犯肺、骨髓和淋巴结等多种组织器官[2，4-5]，对抗生素有多重耐药性，多种药物治疗方案作用有限且毒副作用大[2,5]，治疗难度大，成功病例有限[5-6]。笔者2013～2015年成功治愈2例NTM感染的伤口，现将病例研究及文献复习报告如下。

临床资料

1 一般资料

病例1：男性，68岁，左跟腱创伤性断裂修复术后1月余切口感染不愈，后实施清创转皮瓣手术1月余切口再次感染裂开，来笔者医院伤口护理中心就诊。初诊评估：伤口面积7cm×3cm,外露坏死的肌腱占伤口面积的75%，腐肉占25%，组织苍白，红外线测温仪五点法[7]测得伤口局部温度29℃；血液供应差，足部肿胀明显，主诉双下肢麻木已多年，无法准确感知伤口疼痛；分泌物细菌培养报告：快速生长的NTM。既往治疗史：糖尿病史25年，口服降糖药和注射胰岛素后空腹和餐后2h血糖均≥10mmol/L，缺乏饮食控制、血糖监控和糖尿病足防护的相关知识。住院治疗2月余，抗生素输注1月以上无效。患者担心因感染难以控制而截肢，情绪极度焦虑、急躁。

病例2：女性，47岁，因肩背部疼痛接受中医针灸和埋线治疗数月后出现局部红肿破溃，形成感染性伤口。在当地医院治疗2月余无效，到笔者医院伤口护理中心就诊。初诊评估：右肩胛部有2处伤口，面积均为0.5cm×0.5cm，2处伤口上下相通，四周潜行2～4cm，红肿范围4～5cm，疼痛计分8～10分，主诉因疼痛和久治难愈、担心预后而影响睡眠和日常生活。既往治疗史：伤口感染后先后切开引流2次，全身使用抗生素1周和局部使用进口藻酸盐银敷料抗感染2月余效果均不理想，为明确病原菌，曾取伤口脓液进行细菌培养结果为阴性，同时检测抗酸分枝杆菌结果为阳性，进一步采用基因芯片探针检测分枝杆菌菌种报告为“MAC”，接受专家意见口服抗结核药物治疗，1个月后出现食欲不振、腹胀，抽血检查肝功能结果显示谷丙转氨酶(ALT)184u/L(正常5～50u/L)，谷草转氨酶(AST)57u/L(正常5～50u/L) ，谷氨酰胺基转移酶(GGT)167u/L(正常0～50u/L)，碱性磷酸酶(ALP)126u/L(正常34～114u/L)，诊断为药物性肝损害，停用抗结核药物。

2 治疗方法

2.1 制定个体化整体干预方案 病例1请内分泌科医生调整血糖，同时在伤口护理中心接受伤口治疗，针对患者糖尿病知识缺乏、饮食控制不良等问题，制定个体化糖尿病饮食和交替运动(慢走30min-抬高患肢30min-放平30min-下垂30min)方案，每周监测2次空腹和餐后血糖，使之控制在7～8mmol/L。病例2给予制定个体化身心护理方案，包括心理调适、指导每日慢走2h和保证6～8h良好睡眠，制订保肝口入营养食谱(如清淡饮食、蛋白质以牛奶、鸡蛋和鱼虾为主，摄取富含维生素B和C族的4～5种蔬菜及水果，饮水1 500mL、保持排泄通畅等)，以减轻药物性肝损害。干预4周后抽血复查肝功能指标。

2.2 个体化局部处理方法 2例患者均在告知同意后给予反复多次非手术性锐器清创[8]，清除坏死组织及腐肉，清创后伤口填充国产纳米银(南京金地普慧公司)抗感染[9]同时结合负压封闭治疗[10]，再按照标准湿性疗法[10]使用湿性愈合敷料，结合红外线及红光照射辅助治疗每次10min[11],隔日处理1次,每周采用红外线测温仪五点法[7]测量伤口局部温度，同时采用汉化的压疮愈合计分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)[12]从伤口面积、渗液量和组织类型三方面评价伤口治疗效果，最高17分，表明伤情严重，最低0分为愈合。PUSH计分下降为有效，上升为恶化，计分无改变为无效，当恶化或无效时需要查找原因对症施策，动态调整直至愈合；愈合后每个月1次微信随访，上传局部照片观察有无复发和瘢痕增生，询问功能活动状况，随访3个月,有问题及时干预。

2.3 整体干预 病例1干预前伤口温度29℃， PUSH计分16分，干预14d PUSH计分14分；干预28d血糖控制稳定在7.8～8.9mmol/L，伤口温度增加到32℃，PUSH计分降为12分；干预 42d肉芽100%覆盖伤口床，干预 42～56d观察发现肉芽组织水肿、苍白、生长缓慢，符合NTM感染[13]和形成细菌生物膜的表现[14]，PUSH为10分，调整为纳米银+负压封闭治疗[7,10]14d后PUSH降为6分，至98d愈合。病例2干预前伤口温度32℃，PUSH计分14分；干预14d伤口温度34℃，局部红肿消退，疼痛计分下降为5～6分(中度疼痛)，PUSH计分下降为11分；21d肉芽生长100%覆盖伤口床,28d时复查肝功能正常，伤口疼痛减轻为2～3分(轻度疼痛)，PUSH计分8分；42d伤口面积1cm2，PUSH计分5分，48d愈合。2例PUSH计分见图1。

结 果

2例伤口均治愈，愈合时间分别为98d和48d，均完成了3个月的随访。病例1随访至3个月时伤口感染复发，测量空腹和餐后血糖10～17mmol/L,伤口细菌培养为金黄色葡萄球菌，采用纳米银敷料结合红光、红外线照射10min，隔日1次，再次治疗35d愈合。局部无瘢痕增生，能够正常行走，生活自理。病例2随访3个月，局部无复发和瘢痕增生，能够正常工作。

讨论

1 非结核分支杆菌感染伤口的临床特征及诊断

NTM主要的传播途径是支气管和胃肠道黏膜，可侵犯肺、骨髓和淋巴结等多种组织器官[2-3]，也可形成囊性纤维化病变[15]，迄今为止全球范围内NTM感染大部分文献为肺部或胸腔感染[14,16-18]，引起发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛和进展性肺结节[16-18],偶有皮肤多发性结节[19]和颅内中枢神经系统感染的病例报道[20]。临床表现各异，女性多于男性，44～75岁年龄段均可患病[2，21-23],细菌培养阳性率较低，文献报道分别为4.95%、23.1%和56.1%[2,20,23],因此，目前全球NTM感染识别诊断困难，容易被误诊为肺结核但对抗结核治疗无效[22-23]。Boyle等[22]报道，即使采用能够精确识别鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的细菌检测技术仍然会有27%的误诊率。Chiang等[4]监测了台北2007～2010年诊断为结核的4 216例患者标本，发现NTM误诊为结核的误诊率为21.2%。Martiniano和Nick[15]研究认为由于缺乏实验证据，诊断NTM感染是一个非常大的挑战，需要综合性评估和分析判断。目前诊断NTM感染的实验技术主要有细菌培养和基因检测，韩国首尔大学医院对1 373例肺病患者的痰液和支气管刷取液采用专用培养管进行培养分离，再用基因探针对分离到的菌株进行基因检测，共识别68例患者为NTM感染，包括MA、MIC及MAC[21]。Boyle等[23]采用回顾性队列研究比较了2000～2012年448例患者肺部分泌物培养分离到的NTM菌株，同时回顾患者的医疗记录分析临床特征，认为免疫抑制患者易患NTM感染，MA和MAC的易感性更高，此结果与日本东京Keio大学医学院对235例NTM患者的病原菌进行基因检测发现的结果相近[2]。通过查阅文献发现，迄今对于NTM感染伤口的报道较少，目前仅见免疫缺陷患者感染NTM引起播散性皮肤损害[6]和皮肤感染MAC表现为快速形成的分枝杆菌属脓肿[3]的报道。分析本组2例NTM感染伤口的特征均表现为创伤性全层伤口，外口小，深度深，引流不畅，给NTM生长繁殖创造了条件，也是2例久治难愈的主要原因。细菌培养和基因检测的作用在2例伤口的诊断中各占50%，因病例数有限，故无法确定哪种诊断方法更有效。

2 非结核分支杆菌感染伤口的治疗与护理

目前治疗NTM感染包括恢复免疫功能、拔除导管、采用特异性的抗生素治疗[3,24]以及抗结核治疗[25]，但对药物治疗存有争议，Chiang等[4]报道79%的NTM感染患者接受了抗结核治疗但无效，且容易复发。Egelund等[5]认为由于多种药物作用有限，而且药物的毒性作用较大，因此要慎用药物治疗并密切监测药物的不良反应。分析本组2例均有抗生素治疗史，但2个月后均发现了病原菌，说明抗生素治疗未能抑制NTM的生长繁殖，此结果与文献报道一致[4-5]。而手术切开引流或切除病灶被认为是一种安全有效的治疗方法[24，26]，特别是对药物治疗效果较差的患者[24]。但本组病例1的治疗经过说明手术切除坏死感染组织也无法抑制NTM生长，外科医生认为第三次手术难度和风险更大，如果感染难以控制可能带来截肢的危险，这是此例伤口治疗的难点。病例2的治疗经过说明局部抗感染引流和全身抗结核治疗未能发挥作用，并且出现了药物性肝损害的不良反应，给治疗增加了难度。如何有效干预是亟待解决的问题。为此，笔者根据既往对慢性感染伤口治疗护理的研究结果[7-11]，针对患者的难点制定个体化整体干预方案，2例均治愈。分析结果，病例1的愈合时间比病例2延迟 2倍多，且在随访期间复发，主要原因可能与糖尿病血糖控制不良、并已经出现糖尿病足病变导致局部缺血改善缓慢有关[25]，后调整为纳米银敷料+负压封闭治疗，14d后组织血液供应改善和组织生长加速。从PUSH计分监测结果分析，PUSH计分由10分下降为6分，说明治疗有效，直至愈合。因此对于糖尿病患者的伤口感染，控制好血糖，改善局部血液供应对控制感染、促进愈合非常重要。随访至3个月时出现再次感染破溃，测量空腹血糖11.2mmol/L，分析原因与饮食控制不良和糖尿病足溃疡容易复发[27]有关，虽然再次治疗也获得了满意的愈合效果，但仍然存在再次复发的危险，所以预防复发是该患者愈合后随访的重点。病例2愈合时间较短的原因可能与该患者既往健康状况良好，无基础疾病，对伤口治疗依从性好、干预4周复查肝功能恢复正常、局部炎性反应消退快、肉芽生长加速等因素有关。据此认为个体化整体干预方案对NTM感染伤口患者是有效可行的，实施过程中要动态评价效果和问题，动态调整，因人而异做好沟通与健康教育，方能获得理想的效果。

3 结论

本研究为2例罕见NTM感染伤口的病例研究报告，虽然均治愈并完成了3个月的随访，但由于病例数有限，且表现各异，因此尚不能得出此类感染伤口的共性特征和一致性的治疗方法，未来要联合多学科开展提高临床识别NTM感染伤口和有效治疗方法的相关研究，以获得更多有益的资料和经验。

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(本文编辑： 郭 卫)

Nontuberculous mycobacteria infected wounds: case series study and literature review

JIANGQi-xia,PENGQing

(Outpatient Wound Care Center, Nanjing General Hospital, Nanjing 210002,China)

Objective To investigate the clinical characteristics,diagnostic and treatment methods of rare nontuberculous mycobacteria infected wounds. Methods The clinical data of two patients with nontuberculous mycobacteria infected wounds confirmed by bacteriological detection was assessed and analyzed. Through literature review,their clinical features were summarized as follows: complicated full thickness wounds,a large amount of purulent exudates,severe pain,inadequate drainage, long duration(more than 2 months)，low positive rate of bacteria culture(less than 50%),being often accompanied with hypoimmunity，and being hard to be cured by antibiotics and surgery. Individualized systemic nursing care protocols were made depending on the results of literature review and each patient’s condition. Systemic intervention focused on psychological care,oral nutrition,aerobic exercise and keeping adequate and good sleep so as to enhance immunologic function and reduce stress reaction. Local intervention focused on debridement,adequate drainage,silver dressing combined with negative pressure wound therapy，infrared and red light therapy. Results of each patient were evaluated and regulated dynamically until healed. After healing, each patient was followed up for three months by telephone and WeChat for investigating recurrence and functional recovery. Results The healing time of two patients with infected wounds was 98d and 48d，respectively. The male patient with diabetes mellitus re-occurred an infected wound during the three-month follow up,who was healed after 35d of the second treatment. The female patient did not reoccur and her activity was normal during follow-up. Conclusion Nontuberculous mycobacteria infected wounds are complicated and hard to be healed,and need systemic intervention. It is effective to use individualized systemic care combined with local wound management for those patients.

wounds infection; nontuberculous mycobacteria; nursing care; systemic intervention

1009-4237(2016)10-0581-04

南京军区科技创新课题(14MS103)

210002 江苏，南京军区南京总医院门诊伤口护理中心

R 633

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.002

2015-05-01；

2016-06-03)