吴鞠通“精确识证”观念在乳糜尿治疗中的运用

郭　海,赵晓峰,王兆军,王殿虎,龚婕宁

(1.南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300;2.江苏淮阴吴鞠通中医研究院,江苏 淮安 223300;

3.南京中医药大学,南京 210029)



吴鞠通“精确识证”观念在乳糜尿治疗中的运用

郭海1,赵晓峰1,王兆军2,王殿虎2,龚婕宁3

(1.南京医科大学附属淮安第一医院,江苏 淮安 223300;2.江苏淮阴吴鞠通中医研究院,江苏 淮安 223300;

3.南京中医药大学,南京 210029)

摘要：以吴鞠通“精确识证”观念指导乳糜尿治疗，在尚未形成较大结块时可以按照王氏《乳糜尿中医证治》中的证型进行治疗，伴有乳糜血尿，则需要进一步采取止血措施，以免引起乳糜结块。若结块较大不能从尿道排出，应进行膀胱镜下冲洗取出结块，再大时可采用电切镜下Ellik膀胱冲洗器冲洗出乳糜血块，只有在乳糜结块较小，尿道尚通畅的情况下使用中医药辨证治疗才能取得较好的疗效。饮食调理要增加蛋白和中链脂肪酸的摄入，以进食鸡蛋清和瘦牛肉为主。

关键词：吴鞠通；精确识证；乳糜尿；中医药疗法

吴鞠通先生，名塘，字配珩，江苏淮安人，为清代著名医学家之一，著有《温病条辨》《医医病书》和《吴鞠通医案》，在其著作中包含有宝贵的“精确识证”的观念，对外感热病和内伤杂病的治疗都具有广泛的指导意义，现将吴鞠通先生“精确识证”的观念进行总结，并以乳糜尿的治疗为例进行分析研究，为该类疾病的治疗提供借鉴。

1吴鞠通倡导“精确识证”的观念

吴鞠通先生在其著作《温病条辨》《医医病书》中强调“精确识证”的观念，其著作中多处地方均有明确表述，如《温病条辨·凡例》中谓：“医道在乎识证”“是书着眼处，全在认证无差”“细心体察，自无难识之证”。并且明确指出，“医者全在善测病情，宜多宜少，胸有确见”“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”“俾学者知先识证而后有治病之法，先知有治病之法而后择用何方。稍有不慎，即不见效，不可不详察也”。在《温病条辨·下焦篇湿温》云：“治病之必先识证也”，并告戒后学“后世之失，一失于测证无方，认证不真，再失于有方无法”[1]13-15。在《温病条辨·诊病以现症为主不可拘执古方论》也强调“诊病者，全在确识病情之寒热、虚实、润燥，再能精考药性，有是病，即用是药，无是病，即不用是药；有是病，虽险绝之药亦敢用；无是病，虽平淡之品，亦不敢妄加”[1]630，《温病条辨·论药不论病论》认为“无论病家医士，只当讲求病系何症，治当用何法，方当用何方，药当用何药，对准病情，寒热温凉，皆在所用”[1]646-647，把这种观念概括归纳为“精确识证”。《温病条辨》中的“证”继承和代表了汉字简化以前传统中医观念，具有“证候”“疾病”“症状”和“证据”等多种含义，“精确识证”就是准确地“识证”[2]，要准确认识疾病过程中的证候、疾病、症状和多种证据，力求做到准确，才能提高临床疗效。

吴鞠通“精确识证”的学术观念不仅要求临床要根据当时表现分析其证候性质，更重要的还要根据疾病发展规律，掌握动态变化，辨察证候传变，采用动态思维分析反应出疾病由表入里，从上到下，由实转虚，由虚转实，由阳入阴，由阴出阳的动态变化规律，才能全面、准确地把握疾病，进行正确适宜的治疗[3]。如吴鞠通在《温病条辨》治疗痢疾的条文中总结了10种易治与难治情况，提示后学治痢要结合病邪的轻重浅深、正气的强弱、年龄老幼、新病及宿疾等方面综合分析，才能得出正确的判断[4]。吴鞠通“精确识证”的学术观念还强调运用叶天士卫气营血治则时要与“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的三焦治疗原则结合，灵活运用[5]，并且当根据疾病的复杂情况，或单用一法，或二法三法合用，在运用时，必须随机应变，灵活加减，才能达到满意的临床效果[6]。

吴鞠通“精确识证”的观念，除了“精确”和“识证”两方面含义外，还包括“求真”的精神，就是实事求是，脚踏实地的工作精神去诊断、治疗疾病，对于疾病的辨证、处方的对错、药物的真假、疗效的评价等皆要实事求是，不可弄虚作假，伪造蒙骗。吴氏认为“医非美材不能学也”，发出了“何今人不问症之偏寒偏热，偏虚偏实，一概以八味丸作汤以治水肿臌胀”的叹息，强烈地批评了当时的医者不问是何经伤寒，便将羌活、防风、柴胡、葛根三阳表药一齐俱用的做法。吴鞠通认为“盖医虽小道，非真能格致诚正者不能。上而天时五运六气之错综，三元更递之变幻，中而人事得失好恶之难齐，下而万物百谷草木金石鸟兽水火之异宜，非真用格致之功者，能知其性味之真耶？倘若学者并未细心格物，无知妄作，自误误人，为害实甚也”。吴氏强调如果医者不勤于思索，细于格物，穷究事物的原理，就无法获得真知灼见。如果学医者不善详察、不经思考而遵信之，那么医门终身不能入矣[7]。他要求作为一个医师，必须具备广博的知识和实事求是的工作精神才可成为良医[8]。

吴鞠通“精确识证”的观念也为后世医家所推崇，如清代名医喻昌在《寓意草》中谓“治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也”，现代著名中医学者黄煌教授也认为“临证须辨疑似，治病首重识证”，黄煌教授在《经方杂谈》讲大青龙汤应用时强调“识证要准”，皆明确地表述了能否准确地识证，直接关系到治疗的效果。“精确识证”强调以临床出现的客观的证候、症状、疾病、证据等为中心，强调客观存在，无论医者是否能够认识，他都是客观存在的，不因为医者的主观认识而改变。医生诊断疾病就是认识这些证，只有准确的认识了证，才能够处方用药，也就是“只有识证之真，才可议药”。吴鞠通“精确识证”的学术观念一定程度上可以说是对中医诊治疾病“追求准确性和最佳临床疗效”特点的高度概括，是提高临床疗效的必然途径和选择[9-10]。“精确识证”不仅对外感热病治疗有着广泛的指导意义，而且对当前许多内伤杂病，包括乳糜尿的治疗也有重要的指导意义，甚至可以促进中医学理论的发展和变革。

2“精确识证”观念在乳糜尿治疗中的运用

2.1病在气分，精确识证，摄精为主“精确识证”观念对乳糜尿的治疗也有明显的指导作用，乳糜尿指尿液中混有淋巴液并含有大量的脂肪微粒。见于血丝虫病、肾周围淋巴管回流受阻以及胸腹手术后等。临床以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主症，属中医“尿浊”之范畴，后期也可发展为“膏淋”“癃闭”。常见乳糜尿多由于丝虫感染引起，江苏省为乳糜尿高发区，在流行区域预防乳糜尿首先应该精确针对病因，采用海群生、乙胺嗪等口服治疗丝虫病。

乳糜尿发病机理为多种原因造成淋巴管阻塞，乳糜液漏泄尿道排出体外，以小便混浊为主要特征，或尿液白混如牛乳状、或灰混如米泔水样、或黄混如马尿状、或有时伴有白色凝块如絮状、或胶冻样如凉粉状，皆病属气分期病变，在尚未形成较大结块时，未造成尿道堵塞形成急症时，可以按照王氏《乳糜尿中医证治》论述精确识证，以固摄精微为主要治疗，可分为湿热下注证、寒湿凝滞证、络脉瘀阻证、中气不足证、脾虚不固证、肾阳虚损证、阴虚火旺证、肺虚水停证8个证型。其中湿热下注证，治法清热利湿，重症用龙胆泻肝汤，轻症用乳糜汤；寒湿凝滞证，治法祛寒化湿，选用附子理中汤或吴茱萸汤；络脉瘀阻证治法活血化瘀，通络止浊，选用桃红四物汤或少腹逐瘀汤加金铃子散化裁；中气不足证治法补中益气，举清秘浊，方药补中益气汤加味。脾虚不固证治法健脾固涩，方药震灵丹、柯子散；肾阳虚损证治法温补肾阳、固肾止浊，选用二仙汤和右归饮；阴虚火旺证治法滋阴降火，凉血止浊，选用滋阴降火汤加味；肺虚水停证治法利肺通水，化气止浊，选用五皮饮或五苓散[11]44-52。无论何种证型，久病不愈者均需要适当加用加荠菜花、向日葵心、菟丝子、芡实、益智仁、金樱子、椿根皮、石榴皮、莲须等固摄之品[12]。也有的学者[13-15]采用马鞭草、荠菜、水蜈蚣、射干、石莲子等单味药物治疗。同时要多喝水和静脉补充液体进行冲洗，以防发生乳糜结块。如果由于手术后发生的乳糜尿，还需兼顾原发病的治疗和康复。正如吴鞠通在《医医病书》治病法论中提出的“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”。乳糜尿属于内伤杂病，多为脏腑受损，病势较缓，传变较慢，正气不足，虚证较多，恢复亦慢，因此治疗不能急于求功，宜以和缓的药物、适当的情志和饮食调节，扶助正气以收功[16]。

2.2病在血分，精确识证，止血为先乳糜血尿发病机理为淋巴管、乳糜池破裂的同时有小动脉随之破裂，则表现为尿液红混如涂料样，或出现凝块紫红如猪肝状、或凝块鲜红如桃花瓣、或凝块红白相杂如鸡肠等多种表现。由于血液的自凝作用和尿液中酸碱度的改变，进入膀胱的血液常凝固成块，因此乳糜血尿凝块较多见，甚至出现因凝块过大阻塞尿道形成癃闭(尿潴留)的重、急、危症。若出现乳糜血尿，则需要精确识证，立即采取止血措施，防止乳糜结块过大形成癃闭。其次，也需要精确识证，据证施治，根据王氏《乳糜尿中医证治》把乳糜血尿分为湿热下注证、寒湿凝滞证、阴虚火旺证、气血两虚证、脾肾不固证、络脉瘀阻证6个证型。其中湿热下注证，治法清热利湿，凉血止血，选用导赤散、八正散、小蓟饮子加减；寒湿凝滞证治法祛寒化湿、化瘀止血，选用附子理中汤、吴茱萸汤、失笑散加减，送服四神丸；阴虚火旺证治法滋阴清火、凉血止血，选用大补阴丸、阿胶汤、知柏地黄汤；气血两虚证治法补气养血，摄血止血，选用八珍汤、归脾汤、补中益气汤和十灰散；脾肾不固证治法补益脾肾，益气摄血，可选用补中益气汤、无比山药丸；络脉瘀阻证治法行气化瘀，养血止血，可选用桃红四物汤、茜根散和失笑散加减[11]95-98。无论何种证型，均需酌加白茅根、茜草炭、仙鹤草、藕节炭、地榆炭、槐角炭、白及、三七粉等止血药物[12]。有学者[17]采用清热凉血、化瘀止血法，以犀角地黄汤加味治疗乳糜消失但仍残留血尿迁延不愈的乳糜尿患者，获得满意疗效。

2.3癃闭急症，精确识证，以通为用当凝块过大阻塞尿道则形成癃闭的危急重症，此时宜精确识证，以通为用。对于尿中凝块阻塞尿道出现暂时排尿不畅时，可进行少腹热敷、理疗、多饮水。如已发生尿潴留轻者，除轻轻按摩其腹部并结合热敷、理疗外，可采用垫高并晃动臀部、红外线照射、改变体位反复排尿。如少腹高度隆起，手不可近，可配合针灸足三里、三阴交、阴陵泉，艾灸中极、关元。凡乳糜尿形成尿潴留者不宜导尿[11]68-69，因乳糜血液凝块会堵塞导尿管口，导致导尿失败，而且反复的行导尿术会导致尿路感染。若结块较大或伴有前列腺增大等尿道狭窄时，应及时认识到尿路畅通的重要性，当出现较小的凝血块时，可采用肝素纳1支加入生理盐水，通过导尿管注入膀胱，夹闭导尿管后轻轻变换体位，预防形成较大的血凝块。且应积极使用现代诊断和治疗技术，行膀胱残余尿检查，行膀胱镜下冲洗取出结块，再大者必要时可采用膀胱电切镜下Ellik冲洗器冲洗出膀胱乳糜血块。同时更要正确处理全身止血和膀胱化瘀的相互关系，做到止血而不留瘀，化瘀而不加重出血。在尿路梗阻解除后，可再次根据王氏《乳糜尿中医证治》的证型进行治疗，只有在乳糜结块较小，尿道通常的情况下使用中医药辨证治疗才能取得较好疗效。

2.4饮食宜忌，精确识证，调补为辅由于乳糜尿常常因劳累、感冒或进食高脂饮食等诱发，因此休息及饮食调补对病症康复极为重要，应忌食或少吃肥甘厚味、酒醴之品，避免过度劳累，宜进行适宜的体能锻炼，增强机体的抗病能力。一般主张急性期多饮茶水，减少活动，必要时卧床休息，饮食以素食为宜，切忌猪油、肉、蛋、花生、油条、葵花籽等高脂、高蛋白食物，豆制品等植物蛋白亦属不宜，同时戒酒，少食麻辣刺激食品，病情好转后可间断进食鸭肉、鸡肉、鱼等。急性期及缓解后均可配合药食两用之山药、荠菜、白果、百合等，有助病情恢复，在药物治疗的基础上注意到上述生活细节，可以缩短疗程，提高疗效[12，18]。但是对于饮食宜忌，也应精确识证，只有正确认识乳糜尿形成机理和食物中蛋白质、脂肪的代谢过程，才能够正确指导饮食调理。

现代医学认为，食物中的蛋白质经过消化分解为氨基酸后，几乎全部被小肠吸收进入血液。人体的一切细胞组织都由蛋白质组成，具有许多重要生理作用，如催化酶、蛋白激素、运输蛋白、免疫球蛋白等；黄豆、鱼、瘦猪肉都是很好的食物蛋白的来源[19]。据报道[20] 59-60,19岁以上成人每天需要蛋白质0.75 g/kg。而乳糜尿患者主要需减少长链脂肪酸的摄入以减少乳糜生成量，对蛋白和中链脂肪酸则不需要严格禁忌，然而在乳糜尿患者身体较虚弱时应该增加蛋白质和中链脂肪酸摄入量，多进食鸡蛋清和瘦牛肉。

乳糜尿专家王绍和等认为，乳糜尿患者的饮食宜忌除体肥痰重和体壮初病者可短时忌嘴外，其余患者非但不忌，还应该增加高蛋白饮食，如肝、精肉、蛋、鱼、虾、豆制品等，对血尿病人就尤为重要，乳糜尿是一种消耗非常大的疾病，忌嘴虽然减轻了病状甚至尿检正常，不等于病愈。以免患者常年忌嘴，造成了“虚弱—消耗—更虚弱”的恶性循环。如不摆脱“因噎废食”的劣境，则坐以待毙。否则一味忌嘴，即使在治疗中使用大量补品也不过是“草根树皮，终难骤补有情之精血”。临床上久病不愈和死亡病例大多是营养缺乏，机体虚弱所致[21]。

总之，吴鞠通先生“精确识证”的学术观念是留给后世医者的宝贵财富，只要在临床能够掌握其精髓，准确认识疾病过程中的证候、疾病、症状和实验室检查结果、影像学检查结果等多种证据，力求做到准确，才能提高外感病和多种内伤杂病的临床疗效。

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WU Jutong’s“precise identification evidence”in treatment of chyluria

GUO Hai1,ZHAO Xiaofeng1,WANG Zhaojun2,WANG Dianhu2,GONG Jiening3

(1.Huai’an First People’s Hospital,Nanjing Medical University,Huaian 223300,Jiangsu Province,China;2.Jiangsu Huaiyin Wujutong Research Institute of Chinese Medicine,Huaian 223300,Jiangsu Province,China;3.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：The idea of WU Jutong’s“Precise Identification Evidence”is summarized,and only upholds to accurately understand of the symptoms,disease process,diseases and a variety of evidence can improve the clinical efficacy.Guided by the concept of“Precise Identification Evidence ”to treatment chyluria,it can be treated according to Wang’s symptoms in chyluria TCM treatment when the larger agglomerates has not formed.If accompanied by chylous Hemotochyluria,you will need to take more hemostatic in order to avoid agglomeration.If larger lumps can’t discharge from urethral,Bladder microscope should be used to remove lumps and bladder electric mirror and Ellik Bladder flushing device should be used to flush out the more large lumps of chyle and blood.Only in small chyle lumps and urethra opening,Differential Treatment in Chinese medicine can achieve better results.Protein diet conditioning and medium chain fatty acid should be increased,which is more lean beef and egg white.

Keywords：WU Jutong;precise identification evidence;chyluria;Chinese Medicine therapy

(收稿日期:2015-10-08)

文章编号：2095-6258(2016)02-0298-04

中图分类号：R245.3

文献标志码：A

作者简介：郭海(1971-)，男，博士后，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事中西医结合肿瘤微创综合治疗，中医内科的基础与临床研究。

基金项目：科技部科技基础性工作专项“中医药古籍与方志的文献整理”(2009FY120300)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.027