闭合复位经皮空心钉固定治疗股骨颈骨折38例

101300 北京，北京中医医院顺义医院骨伤科

郝　明，龚　龙，刘义辉，张立新



·经验交流·

闭合复位经皮空心钉固定治疗股骨颈骨折38例

Closed reduction and percutaneous internal fixation with cannulated screws for the treatment of femoral neck fracture in 38 cases

101300 北京，北京中医医院顺义医院骨伤科

郝明，龚龙，刘义辉，张立新

【摘要】采用闭合复位经皮空心钉固定治疗GardenⅠ～Ⅲ型股骨颈骨折38例，经临床观察，疗效满意。总结临床经验，探讨股骨颈骨折经皮复位空心钉固定的技巧及注意事项。

【关键词】股骨颈骨折； 空心钉； 固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.017

笔者自2008年6月～2013年6月，采用闭合复位经皮空心钉固定治疗GardenⅠ～Ⅲ型股骨颈骨折患者共38例，取得了良好的效果，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组38例，男性21例，女性17例；年龄36～70岁，平均51.2岁。均为摔伤导致的新鲜闭合骨折(图1a)。受伤至手术时间2～5d， 按骨折线位置分型：头下型23例，经颈型15例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例。

2方法

2.1手术方法(1)复位：腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，将患侧肢体外旋及外展20°下进行牵引至跟健肢等长后，在牵引状态下内收至中立位，然后内旋20°～30°,固定患肢，健肢屈曲外展固定在牵引架上。C型臂X线机透视了解骨折复位情况(采用Garden指数评估骨折的复位质量:在正位X线片中，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角正常为160°，<155°被认为是不能接受的内翻复位，而>180°被认为是严重的外翻复位。侧位X线片呈180°)，再进行微调，直至复位满意为止(如复位不满意，及时切开复位，不纳入本组病例)。(2)打入导针：沿股骨颈方向，经皮置入3枚导针，分别接近股骨颈的下侧、后侧、前侧皮质。各针平行或接近平行，保持足够的距离，呈倒三角形，C型臂X线机透视正位片2枚导针位于股骨颈中部，1枚导针位于股骨颈下方(图1b)，侧位片3枚导针前中后均匀散开为佳(图1c)。(3)置入空心钉：沿导针方向，各切开长约1cm，切开皮肤、筋膜，直达骨面，测深、置入空心钉，3枚螺钉的螺纹都进入股骨头，且空心钉头端距股骨头软骨面约0.5cm(图1d)。拔出导针，三小切口各缝合一针。

2.2术后处理术后一般不用外固定，骨质疏松患者可穿丁字鞋，避免患髋侧压、过度内收及外旋等动作，患肢不负重，术后第2天可逐渐坐起，并开始进行髋周及膝周肌群的力量锻炼，年轻患者术后1个月可架双拐下地活动，但患肢不负重，要求患者术后每月到门诊复查拍片，在X线确定骨折愈合(X线片显示骨折线模糊或消失)之后逐渐负重功能锻炼。

3结果

38例患者均获随访，1例因过早下地活动，术后3个月因疼痛复查，空心钉穿出股骨头，骨折移位，行内固定取出及人工全髋关节置换术，余37例均2～8个月愈合，愈合率为97．4%。所有患者随访1.5～5年，未发现股骨头坏死发生(图1e)。骨折愈合者Harris评分：优28例，良7例，中2例，优良率为94．6%。

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图1患者女性，55岁。摔伤致左髋疼痛受限1d。a.术前X线片；b.内固术中定正位X线片；c.内固定术中侧位X线片；d.术后X线片；e.随访4年骨折愈合良好，无骨坏死

讨论

1手术适应证

股骨颈骨折极易出现骨不愈合及骨坏死。闭合复位空心钉固定是目前治疗股骨颈骨折的常用方法[1]，其操作简单，损伤小，骨折愈合率高，但应严格掌握适应证。一般选择年轻、骨质条件较好、骨折简单、移位较轻的患者。以下情况避免应用:(1)对于年龄偏大(>65岁)，骨折移位较重(GardenⅣ型)或有严重骨质疏松患者，不采用本方法，一般建议患者行人工关节置换手术，以利于早期下地活动，防止卧床并发症；(2)有骨缺损者，尤其股骨颈后壁缺损患者，不采用此方法，可行切开复位骨组织瓣移植等；(3)对于闭合复位困难的患者，如操作3次复位不满意，应及时更改手术方案，防止反复手法操作，加重股骨头缺血状态，增加骨折不愈合和股骨头坏死风险；(4)股骨颈基底型骨折，不建议使用此方法，可行PFNA等。

2治疗体会

(1)复位：良好的复位是骨折愈合的重要保障。本组患者均为GardenⅠ～Ⅲ型，关节囊未完全破坏，骨折呈线状，无碎骨片及骨缺损，闭合复位相对容易，本组病例所有患者均在手术牵引床上进行闭合复位，复位成功后，固定患髋为内旋20°～30°位，考虑此时患髋关节囊紧张地包裹股骨头颈部，置入导针及空心钉时，不易发生股骨头旋转移位，当然也应尽量缩短手术时间，防止加重股骨头缺血状态。(2)空心钉位置：国内有研究表明，3枚加压空心钉呈倒三角分散结构的内固定方式最稳定，有利于骨折愈合[1-2]。 国外的一项生物力学研究也表明如果螺钉用3枚且呈倒三角形打入股骨颈内，且3枚螺钉分别贴近股骨颈皮质的前、后和下方生物力学更好[3]。笔者也发现越贴近骨皮质，置入导针及螺钉越费力，而接近股骨颈中心置钉时则有落空感，把持力不强。Yih-Shiunn等[4]认为在螺钉位置中最重要的是在侧位片中螺钉间的分布范围是否足够，过窄易导致骨折不愈合的发生。为使空心钉位置安放准确，在复位后透视过程中，即可体外放置1枚导针作为参照物，明确置入导针的方向及位置，先打入最下面1枚导针，力求完美准确。再以此导针为参照物，平行打入上面2枚导针，上面两导针要保持足够的距离(接近股骨颈的直径)，导针置入过程中，阻力均匀一致为佳。

3注意事项

胥少汀和刘淑清[5]研究报告，股骨颈骨折愈合过程中87%股骨头处于坏死状态，故不应负重，尤其对于不稳定型股骨颈骨折。本组有1例也因过早下地活动，出现骨折移位，内固定失效。故需定期复查，骨折未愈合前，逐步增强不负重功能锻炼，X线确定骨折愈合之后逐渐负重功能锻炼。另外，对于骨质疏松患者，应积极系统治疗骨质疏松，建议患者坚持坐轮椅或扶拐户外活动，口服抗骨质疏松药物等。

参考文献：

[1] 李迎辉，尹善青.影响股骨颈囊内骨折3枚空心钉内固定术后骨折不愈合的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014，29(4):372-374.

[2] 郝江峰，王东，孙海钰.加压空心钉不同部位治疗股骨颈骨折的生物力学研究[J].实用骨科杂志,2013,19(8):717-719.

[3] Zdero R，Keast Butler O，Schemitsch EH．A biomechanical comparison of two triple screw methods for femoral neck fracture fixation in a synthetic bone model[J]．J Trauma，2010，69(6)：1537-1544．

[4] Yih-Shiunn L，Chien-Rae H，Wen-Yun L.Surgical treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly[J].Int Orthop，2007，31(5)：677-682.

[5] 胥少汀，刘淑清．股骨头坏死图像分析的类型和转归[J]．中华骨科杂志,1995，3(2)：165-167.

(本文编辑： 郭卫)

文章编号：1009-4237(2016)03-0177-02

【中图分类号】R 687.3

【文献标识码】B

(收稿日期：2015-01-31； 修回日期： 2015-06-09)