1例多发伤伴足背肌腱外露伴感染的伤口护理

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

叶　茂,张　敏,刘　果,彭　婷



·病例报告·

1例多发伤伴足背肌腱外露伴感染的伤口护理

Nursing care of multiple trauma with dorsal tendons exposure

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

叶茂,张敏,刘果,彭婷

【摘要】创伤后新型敷料的使用不仅能覆盖创面，更能促进伤口愈合，并可为伤口愈合建立最优的微环境。本文探讨1例多发伤伴足背肌腱外露伴大肠埃希氏菌感染伤口的护理，通过选择多种新型敷料，达到减少伤口感染、减少换药频次、减轻患者疼痛和提高伤口愈合率的效果。同时联合全身评估、营养支持、戒烟及健康教育等措施可促进创伤后感染伤口及慢性伤口的愈合。

【关键词】多发伤； 肌腱外露； 感染； 伤口护理

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.022

临床资料

1一般资料

患者男性， 58岁，因车祸致头部、胸部、双下肢创伤，当即昏迷，双下肢出血。在当地医院行双下肢清创、左小腿骨折支架外固定术，并行补液及抗感染等治疗。患者因伤情较重，为求进一步治疗转入笔者医院。入院诊断为多发伤[创伤严重度评分(ISS)19分]：中型闭合性颅脑损伤[双侧颞叶挫裂伤(简明损伤评分，AIS)3]、蛛网膜下腔出血(AIS 2)、右侧颞顶骨骨折(AIS 1)、颅底骨折(AIS 3)、双侧额部硬膜下积液，胸部钝性损伤：双肺挫伤(AIS 3)、右侧7～9肋骨骨折(AIS 2)，四肢损伤：左胫腓骨开放性粉碎性骨折(AIS 3)，全身多处软组织挫伤(AIS 1)。入院后予吸氧、监测生命体征、抗感染及对症支持治疗，并完善相关检查，积极术前准备，入院第2天在全麻下行左下肢伤口清创负压封闭引流术，入院第5天在全麻下行硬膜下积液钻孔引流术，第8天在全麻下行左下肢伤口清创负压封闭引流、右大腿取皮左下肢植皮术。术后予抗感染、止血、抑酸、营养神经、维持水电平衡、补液对症支持治疗。第9天发现右足背伤口感染，肌腱外露，愈合差。与患者家属沟通后由伤口治疗师处理。

2评估

2.1全身评估患者神智模糊、烦躁，依从性差，身高170cm，体重65kg，体重指数(BMI)=22.49。既往无糖尿病病史，吸烟40余年。右下肢血液循环、感觉、运动正常。 实验室检查：红细胞(RBC)3.04×1012/L，白细胞(WBC)6.76 ×109/L，血红蛋白(HGB)89.0g/L，C反应蛋白(CRP)28.0mg/L；白蛋白25.8g/L；总蛋白47.1g/L；空腹血糖6.33mmol/L。

2.2伤口评估

2.2.1伤口颜色评估法[1]红色创面涵盖了伤口愈合过程的所有阶段，如炎症、增生和塑型。黄色创面包括的颜色从黄色到白色以及灰色，主要是黄色的脂肪、白色或灰色的肌腱。黑色创面主要是全层皮肤坏死形成厚而干的焦痂，颜色范围包括黑、棕及棕褐色。创面愈合过程为由黑向黄再到红色。

2.2.2伤口局部评估右足背有一约3.5cm×5.0cm伤口，红色肉芽组织约10%，黄色腐肉约90%，可见筋膜外露，有少量脓性分泌物，无明显异味，属于黄色创面。分泌物培养提示：大肠埃希氏菌+++,伤口边缘有轻微皮内卷，伤口周围皮肤较干燥(图1)。

3护理

3.1伤口护理

3.1.1清创用生理盐水冲洗伤口，去除分泌物、明显的坏死组织及约0.1cm直径黑色煤渣，清创时注意动作轻柔，保护好肌腱，局部涂上水凝胶敷料+油纱银敷料放中层+自粘性泡沫敷料覆盖在外层，根据伤口渗液情况，间隔1～2d更换敷料，共换药4次。水凝胶主要由单一或混合的水聚合物组成，包含了自身重量20%的水分[2]，可促进自溶性清创，但不会溶解正常组织。

3.1.2根据伤口情况更换敷料术后第7天清创完毕后复查分泌物培养，结果提示：无细菌生长。伤口面积为3.0cm×4.5cm，可见筋膜上大量肉芽组织生长，肉芽组织高低不平，坏死组织明显减少，有少量渗液，无异味(图2)。

在伤口内侧肉芽组织生长缓慢处松散填塞藻酸盐敷料，防止无效腔形成，促进肉芽生长。外层使用自粘性泡沫敷料覆盖伤口，隔日换药一次，共换药5次。 术后第17天伤口面积为2.5cm×3.0cm，伤口床及外露筋膜全部被肉芽组织覆盖，肉芽组织明显高于皮肤，渗液量少(图3)。

修剪过高的肉芽使用自粘性泡沫敷料加压包扎，每周换药1次，共换药3次，直至术后第35天出院。

3.2戒烟吸烟使血液循环中一氧化碳含量增加，一氧化碳与血红蛋白结合而降低氧的释放。尼古丁可使周围血管收缩，长期吸烟还可能导致周围血管病，从而减少损伤组织的血供而影响伤口愈合[2]，劝其家属配合。

3.3控制感染密切观察患者体温、血象及伤口局部情况，根据分泌物细菌培养和药敏试验全身应用抗生素奥硝唑100mL静脉输入2次/d，莫西沙星20mL静脉输入1次/d，伤口局部使用油纱银敷料。

3.4全身营养支持患者系车祸致多发伤，伤情重，失血多，经反复多次手术致血浆蛋白和营养物质大量丢失，日常需要量可增加至35kcal/kg体重。其体重为65kg,则每日需要量为2 275kcal，每日供给热能依靠胃肠内营养和胃肠外营养。胃肠内营养主要依靠营养科配置营养液，每日1 000mL，热量为1 000kcal；胃肠外营养为静脉输入卡文1 440mL,热量为1 000kcal和5%葡萄糖注射液提供。此营养方案共实施10d。

3.5出院指导指导患者及家属进行康复锻炼，定期复查，注意观察右足背伤口情况，保持足部清洁、干净，患者足背皮肤较干可涂抹润肤霜以保持局部湿润，定期换药直至伤口愈合。

4结果

术后第35天，右足背伤口已缩小至1.5cm×1.4cm,红色肉芽组织已全部覆盖伤口,可见部分上皮化(图4)。

分泌物培养，结果提示：无细菌生长。患者共住院43d，右足背伤口换药35d,共换药12次。患者神智已恢复，复查WBC 6.18×109/L；RBC 4.02×1012/L；HGB 109.0g/L；白蛋白35.9g/L；总蛋白63.4g/L；空腹血糖7.42mmol/L。出院后2周电话回访患者伤口已愈合，未复发。

讨论

1对于感染伤口的处理

创伤后影响伤口愈合的主要原因是感染[3]，本例伤口局部换药使用油纱银敷料，全身根据药敏使用抗生素治疗，很好地控制了感染。感染伤口换药时，一定要注意无菌操作原则，佩戴无菌手套，换药结束后将感染性废物及时扔入感染性敷料桶内，切不可随意倾倒或丢弃[4]。

2对于肌腱外露伤口的处理

肌腱外露伤口如不及时处理，容易导致肌腱坏死、功能障碍[5]。如果外露肌腱发生坏死，应将其彻底清除；如果外露肌腱健康，尽量保留和保护好肌腱，避免损坏其功能[6]。本例伤口使用水凝胶敷料很好地保护健康肌腱，促使肉芽顺利在肌腱上生长。

3对于肉芽生长的控制

伤口肉芽生长不良或生长过度都不利于伤口愈合，伤口肉芽生长不良可使用藻酸盐敷料等促进肉芽生长。肉芽生长过度是指肉芽像鹅卵石一样出血、发亮，高于皮肤表面，主要原因是伤口过度湿润、感染或严重感染和伤口过度摩擦等，可使用刀片或剪刀直接修剪，也可用硝酸银棒烧灼或使用泡沫敷料加压使肉芽变平，促进伤口愈合。

4伤口护理敷料的优势

人们已逐渐认识到使用敷料的目的不仅是为了覆盖创面，还要帮助伤口愈合，提供促进伤口愈合的最佳环境[7]。本例根据伤口情况选择多种新型敷料。 新型敷料能减少换药频次，保持伤口湿润，去除时不粘伤口，减轻患者疼痛，提高伤口愈合率，特别适合感染伤口、慢性伤口等难愈性伤口的治疗和护理[7-9]。

参考文献：

[1] Nakamura Y,Hasegawa M,Hayakawa K,et al.Induction of p532 dependent apoptosis in vivo by nedaplatin and ionizing radiation[J].Oncol Rep,2000,7(2):261-265.

[2] Dumville JC,Soares MO,O’Meara S,et al.Systematic review and mixed treatment comparision:dressing to heal diabetic foot ulcers[J].Diabetologia,2012,55(7):1902-1910.

[3] 刘俊红.创伤伤口愈合及护理研究进展[J].国外医学护理学分册，1993，12(5)：194-196.

[4] 陈妙华，林幼玲，黄旭华.外科手术伤口感染易感因素的预防及护理管理[J].中华医院感染学杂志，2009,19(17):2304-2305.

[5] 陈澜，陈莉莉，李冬，等.凝胶泡棉敷料结合亲水性纤维含银敷料在肌腱外露伤口中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19(31)：3919-3921.

[6] 刘连第.1例糖尿病足肌腱外露病人的护理[J].全科护理，2012，1(10)：190-191.

[7] 刘勤,曹志军.伤口换药的研究进展[J].创伤外科杂志，2007，9(2)：183-184.

[8] 姜连英，马利平，李秋菊.伤口敷料对感染伤口的疗效分析[J].国际护理学杂志,2013,(9)：2135-2136.

[9] 廖盛涛，张开元.不同伤口敷料在糖尿病足溃疡中的应用[J].山东医药,2014，(13)：94-97.

(本文编辑： 郭卫)

文章编号：1009-4237(2016)03-0188-02

通讯作者：张敏，E-mail:13228687508@163.com

【中图分类号】R 641; R 473.6

【文献标识码】B

(收稿日期：2015-04-21； 修回日期： 2015-07-06)