股骨近端防旋髓内针与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折对比分析

郝兴哲

408000 重庆,涪陵中心医院骨科



·短篇论著·

股骨近端防旋髓内针与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折对比分析

郝兴哲

408000 重庆,涪陵中心医院骨科

【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内针(PFNA)及人工髋关节置换(半髋及全髋)治疗老年股骨转子间骨折疗效对比。方法笔者回顾分析2010年～2013年间分别予PFNA及人工髋关节置换治疗的126例老年股骨转子间骨折患者临床资料，其中男性57例，女性69例；年龄65～92岁，平均74.5岁。对比分析该两种手术方法创伤大小、术后并发症、关节功能等方面优缺点。结果PFNA治疗组患者切口小、深部组织损伤小、手术出血少，但有防旋刀片切割股骨颈情况出现；人工髋关节置换组术后下床时间早，但有人工关节脱位、感染出现；两组术后早期关节功能恢复并无明显差异，但术后1年PFNA组优于髋关节置换组。结论PFNA治疗老年转子间骨折优于髋关节置换，但患者适应证选择较为重要。

【关键词】股骨转子间骨折； PFNA； 髋关节置换； 老年

股骨转子间骨折为老年常见骨折之一，非手术治疗因死亡率高，早已不作为常规治疗选择[1]。为减少患者痛苦，便于家人护理，减少骨折并发症，利于功能恢复，提高生存质量，缩短住院时间，手术治疗非常必要。目前股骨转子间骨折手术治疗方法有两大类：一是内固定术，选择股骨近端防旋髓内针(PFNA)；二是人工髋关节置换，包括半髋及全髋关节置换。现将两种治疗方式作对比分析。

临床资料

1一般资料

笔者选择2010年～2013年间采用PFNA或者髋关节置换治疗的65岁以上股骨转子间骨折患者共126例，其中男性57例，女性69例；年龄65～92岁，平均74.5岁。跌伤108例，道路交通伤18例。Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型35例，Ⅲ型41例，Ⅳ型34例，Ⅴ型1例。内科合并症：合并不同程度慢性阻塞性肺疾病83例，合并高血压、心脏病76例，合并糖尿病48例，脑梗死后遗症期7例，疾病之间有重叠。按手术方式分为两组：一组为PFNA组，共70例；一组为人工关节置换术组(包括半髋及全髋置换)56例；两组病例从年龄、性别、分型及合并症差异无统计学意义(P>0.05)。

2手术方法

2.1PFNA组绝大部分患者选择椎管内麻醉，患侧垫高平卧位，患肢内收内旋，C型臂X线透视机透视下，牵引床牵引复位。部分病例采用健侧卧位，手法牵引复位。于大转子顶部作长约4cm切口，显露大转子顶端。取大转子前中1/3处为进针点，开口器开口，钻入导针。C型臂透视确认导针位置，近端扩髓，选择合适直径和长度的PFNA，沿导针插入主钉，C型臂透视调整其位置。要求螺旋刀片位于正位股骨颈中下1/3，前倾15°，连接瞄准器，钻入股骨颈导针。再次确认位置，测量长度，沿导针方向钻孔并打入螺旋刀片。再次透视骨折及内固定位置，拧紧刀片，锁入远端螺钉，拧入主钉尾帽。一般不用引流。典型病例见图1。

术前X线片术后X线片

图1患者男性，78岁，右侧股骨转子间骨折，行PFNA内固定治疗

2.2人工髋关节置换组本组患者绝大部分也采用椎管内麻醉，取健侧卧位，采用后外侧入路常规显露，于股骨颈基底部上1.5cm截断股骨颈，取出股骨头，直接进行髓腔扩髓，前倾15°植入假体；部分病例因转子间骨折碎块移位明显，术中予钢丝复位固定，长柄或者骨水泥假体，装入双动头，复位后逐层缝合，置引流管1根。本组中部分病例患者骨质条件较好，先按常规置换髋臼侧，行全髋关节置换术。典型病例见图2。

术前X线片术后X线片

图2患者男性，83岁，左侧股骨转子间骨折，行人工股骨头置换术

3术后处理

术后应用抗生素至术后24h，麻醉尚未恢复即行被动活动，一旦麻醉消失即行主动股四头肌等长收缩锻炼、足踝屈伸锻炼等。骨折移位不明显且骨质条件较好PFNA组患者术后2～3d助行器辅助下床活动，大部分患者于术后2～4周下床活动；关节置换组无钢丝固定患者于术后2～3d助行器辅助下下床活动，严重骨折时也需卧床2～3周。

4统计学方法

结果

1两组患者手术时间、出血量、卧床时间及术后并发症比较

两组患者手术时间、术中及术后出血量、卧床时间、术后并发症方面，PFNA组手术时间及出血量明显少于关节置换组，P<0.05；PFNA组卧床时间大于关节置换组，P<0.05；术后并发症方面，PFNA组优于关节置换组，P<0.05；见表1。

2两组患者早期及晚期关节功能评分(Harris评分)比较

PFNA组及关节置换组4周内早期关节功能恢复无明显差异，P>0.05；术后1年，PFNA组关节功能Harris评分优于关节置换组(P<0.05)；见表2。

*P<0.05

讨论

股骨转子间骨折为老年人常见骨折，且易带来较多并发症，而老年患者本身有较多内科疾病，一旦发生转子间骨折，需尽可能早地进行治疗。患者骨折后患肢制动，每周骨丢失量约占骨总量的1%[2]。长期卧床必然会增加深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等并发症发生率，手术可更好恢复髋外展角度和肢体力线，稳定骨折断端，减轻痛苦，便于护理，尽早下床。刘洪光等[3]对比分析转子间骨折手术及非手术治疗，发现手术治疗在患者并发症、治疗效果等方面明显优于非手术治疗。现常用两种手术方式：PFNA及人工关节置换。

人工关节置换(包括全髋及半髋)被部分关节外科医生所推崇，该手术方式主要优点在于：实现早期稳定，对于较为粉碎的骨折，骨水泥型假体，不涉及骨折愈合，术后也可早期起床活动，减少卧床并发症，生物型假体使用在较为稳定的骨折类型上也可达到相同的效果，早期下床活动，减少并发症，故即使是Evans I、II型骨折也可考虑关节置换。而缺点在于手术创伤大、时间长、出血多，即使部分病例采取转子间骨折块不复位情况下置换关节，仍然有较多出血，且术后体位要求较为严格，部分患者难以承受。本次研究证实：关节置换手术时间长、创伤大，去除较多原有组织，部分患者及家属难以接受，且大部分患者需输血治疗，术后脱位、感染等并发症发生率5.35%，影响关节置换选择。

PFNA为原PFN基础上改进的新一代股骨髓内钉，防旋作用、抗切割能力及成角稳定性更强，更加适合骨质疏松患者，其操作相对于关节置换更为简单[4]。就手术操作而言，对个人体会作了简单总结：患肢体位需内收15°左右，患侧垫高，有利于进针，大转子进针点选择准确，可在C型臂引导下定位，螺旋刀片确定在股骨颈中下1/3，确保一次性打入增加稳定性。而髓内固定较髓外固定力学结构更为合理[5]，老年股骨转子间骨折患者大多合并骨质疏松，以及难以承受大手术或者难以接受关节置换患者，PFNA成为合适选择。Evans各型均可进行PFNA固定，复位后操作相同。本次研究证实，PFNA创伤小、出血少、手术时间短、术后并发症少[6-7]，不存在脱位，术后感染、切割、骨折不愈合等并发症发生率2.61%，术后1年关节功能恢复好。综上所述，PFNA有着较为明显的优势。

经本次统计研究，比较各自优缺点，鉴于PFNA创伤小，并发症少，操作相对简单，术后虽然下床活动时间较关节置换长，但仍可早期起坐、不负重行走，部分病例亦可早期负重行走，同样减少卧床并发症，故认为选择PFNA治疗为佳，患者及家属更愿意接受。笔者近两年来大多采用PFNA治疗股骨转子间骨折，效果满意。

参考文献：

[1] Kazemian GH,Manafi AR,Najafi F,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients :dynamic hip screw vs.external fixation[J].Injury,2014,45(3):568-572.

[2] 刘忠厚.骨质疏松学[M].北京:科学出版社，1998:250.

[3] 刘洪光，司徒坚，欧文欢.老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效分析[J].实用骨科杂志，2009,15(9)：698-700.

[4] 曹建国.微创PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的临床对比研究[J].中国医师进修杂志，2013，36(5)：56-57.

[5] Kowal KJ.Intramedullary nailing of proximal femur fractures[J].Am J Orthop,2007,36(4):4-7.

[6] Lee YS,Huang HL,Lo TY.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fracture:a comparison of two fixation methods[J].Int Orthop,2007,31(5):683-688.

[7] 丁华，章洪喜，袁即山，等.股骨近端髓内针螺旋刀片内固定与人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的疗效比较[J].生物医学工程与临床，2013，17(5):453-454.

(本文编辑： 黄利萍)

Comparison of proximal femoral nail antirotation and hip replacement in treating femoral intertrochanteric fracture in the elderly

HAOXing-zhe

(Department of Orthopedics,Fuling Center Hospital of Chongqing,Fuling408000,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the outcome of the proximal femoral nail antirotation(PFNA) internal fixation and hip replacement(total hip replacement or artificial thigh bone replacement) in treating femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. MethodsClinical data was retrospectively analyzed in 126 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who were treated by proximal femoral nail antirotation(PFNA) internal fixation and hip replacement from 2010 to 2013. There was 57 males and 69 females,with an average age of 74.5 years (65-92 years). The advantages and disadvantages in the operation wound,postoperative complication and hip function were compared between the two methods. ResultsPFNA had the advantages of small incision,mini-invasive trauma in the deep tissue and less blood loss,but some patients appeared with femoral neck screw cutout; patients with artificial hip replacement could leave the bed early but had the problems of hip joint dislocation and infection. There was no difference in early joint function between the two groups, but the joint function 1 year after operation in the PFNA group was better. ConclusionPFNA for treating intertrochanteric fracture in the elderly is better than hip replacement,but the indication selection is more important.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture； PFNA； hip replacement； elderly

文章编号：1009-4237(2016)03-0162-04

【中图分类号】R 687.3

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.011

(收稿日期：2015-03-20； 修回日期： 2015-09-29)