150例异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病的疗效分析

卢英豪，王季石△，张　燕，赵　鹏，徐吉兵

(1.贵州医科大学附属医院血液科/贵州省造血干细胞移植中心，贵阳 550004；2.贵州省安顺市人民医院血液科　561000)

150例异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病的疗效分析

卢英豪1，王季石1△，张燕1，赵鹏1，徐吉兵2

(1.贵州医科大学附属医院血液科/贵州省造血干细胞移植中心，贵阳 550004；2.贵州省安顺市人民医院血液科561000)

[摘要]目的分析异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗恶性血液病的疗效及安全性，探讨移植相关并发症及影响预后的因素。方法回顾性分析2010年6月至2015年6月贵州医科大学附属医院造血干细胞移植中心行allo-HSCT的150例恶性血液病患者的病历资料。按照供者类型不同，将其分为同胞全相合移植组(n=52)和单倍体移植组(n=98)。所有患者均采用改良白消安/环磷酰胺(BU/CY)为预处理方案，单倍体移植组加用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)，移植物抗宿主病(GVHD)的预防采用短疗程甲氨蝶呤+环孢素A+吗替麦考酚酯，对150例患者疗效、安全性及移植相关并发症进行分析。结果150例患者经血型、染色体或DNA多态性检测证实均达到完全供者细胞植入，同胞全相合移植组平均中性粒细胞及血小板重建时间为移植后12 d和16 d，单倍体移植组平均中性粒细胞及血小板重建时间为移植后13 d和16 d。150例患者中，59例(39.3%)患者出现口腔黏膜溃疡，47例(31.3%)患者移植后100 d内发生细菌和(或)真菌感染，41例(27.3%)患者移植后100 d内发生巨细胞病毒感染，48例(32.0%)患者发生急性GVHD，43例(28.7%)患者发生慢性GVHD。随访1～60个月，中位随访时间23个月。115例(76.7%)患者无病存活，其中同胞全相合移植组38例(73.1%，38/52)，单倍体移植组77例(78.6%，77/98)。35例(23.3%，35/150)患者死亡，其中同胞全相合移植组死亡14例(26.9%,14/52)，单倍体移植组死亡21例(21.4%,21/98)。死因分析发现，12例(8.0%)因移植相关并发症死亡，其中5例(3.3%)因严重感染，7例(4.7%)因急性GVHD；23例(15.3%)患者因原发病复发死亡。两组患者生存率及死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论allo-HSCT治疗恶性血液病安全有效，单倍体移植的疗效与安全性接近全相合移植，急性GVHD和感染是严重影响移植疗效和预后的危险因素，需早期预防。

[关键词]造血干细胞移植；血液肿瘤；手术后并发症；治疗结果

恶性血液病基本的治疗方法是放射治疗、化学治疗，其目的是减少肿瘤负荷，延长患者生存期。造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的最佳时机是在化疗药物治疗后，在患者完全缓解的基础上进行，其总生存率、无病生存率及复发率均优于常规放射治疗、化学治疗，因此，HSCT是目前治疗恶性血液病最有效的治疗手段[1]。近年来，随着干细胞移植技术的成熟及发展，HSCT越来越成为恶性血液病患者的首选治疗方案。本研究对贵州医科大学附属医院造血干细胞移植中心2010年6月至2015年6月采用异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗的150例恶性血液病患者的疗效、安全性及移植相关并发症进行分析，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年6月至2015年6月于贵州医科大学附属医院造血干细胞移植中心接受allo-HSCT治疗的150例恶性血液病患者为研究对象。其中，男92例，女58例，年龄7～58岁，中位年龄41岁。按照移植供者类型的不同分为同胞全相合移植组和单倍体移植组。同胞全相合移植组52例，其中，急性白血病44例，慢性粒细胞白血病慢性期7例，骨髓增生异常综合征1例，采用人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合的同胞异基因外周血干细胞移植(allo-PBSCT)；单倍体移植组中98例，其中，急性白血病76例，慢性粒细胞白血病加速期12例，慢性粒细胞白血病急变期7例，骨髓增生异常综合征3例，采用单倍体异基因骨髓+PBSCT。所有入选患者诊断参考张之南等[2]的《血液病诊断及疗效标准》，且具有临床移植指征。

1.2预处理方案改良白消安/环磷酰胺(BU/CY)方案(同胞全相合移植组52例患者)：羟基脲80 mg/kg口服，d-10；+Ara-C 2 g/m2静脉滴注，维持3 h，d-9；+BU 0.8 mg·kg-1·(6 h)-1静脉滴注，d-8～d-6；+CY 1.8 g·m-2·d-1静脉滴注，d-5～d-4；+司莫司汀250 mg/m2口服，d-3。改良的BU/CY+兔抗人胸腺免疫球蛋白(anti-thymocyte globulin，ATG)方案(单倍体相合移植组98例患者)：Ara-C 4 g·m-2·d-1静脉滴注，维持3 h，d-10～d-9；+BU 0.8 mg·kg-1·(6 h)-1静脉滴注，d-8～d-6；+CY 1.8 g·m-2·d-1静脉滴注，d-5～d-4；+司莫司汀250 mg/m2口服，d-3；ATG 2.5 mg·kg-1·d-1，d-5～d-2。急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病M4型和急性髓系白血病M5型患者加用依托泊苷20～30 mg/kg，分2～4 d给予。

1.3造血干细胞动员及采集所有供者外周血干细胞动员采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)10 μg·kg-1·d-1连续皮下注射5～6 d，于第4～6 d采用COM.TEC血细胞分离机采集外周血干细胞，每次采集循环血量为10 L左右。所有患者采集的干细胞不经处理，采集后立即经中心静脉置管直接输注给患者，输注前予地塞米松5 mg静脉注射，5%碳酸氢钠250 mL静脉滴注。移植后+6 d开始给予G-CSF5～10 μg· kg-1·d-1，连续皮下注射至白细胞(WBC)计数升高至10×109/L以上停用。

1.4支持治疗及主要并发症的预防

1.4.1一般支持治疗所有患者移植前行全面体检，清除口腔、咽、耳鼻道、呼吸道及肛周等感染灶；以1∶2 000的洗必泰药浴后进入百级层流洁净室进行移植前预处理，直到中性粒细胞达2.0×109/L以上；给予复方丹参、低分子肝素、前列地尔等预防肝静脉闭塞病，同时给予复方新诺明预防卡氏肺囊虫肺炎、更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，给予氟康唑、伊曲康唑或米卡芬净预防真菌感染，每周检测是否有巨细胞病毒感染。根据血常规情况给予成分输血支持治疗，维持血红蛋白在60 g/L以上，血小板大于20×109/L。同胞全相合移植组患者所用血制品均经白细胞过滤或辐照后输注。

1.4.2移植物抗宿主病(GVHD)的预防两组患者GVHD的预防均采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)+环孢菌素A(cyclosporine,CSA)+吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)方案：MTX 15 mg/m2，d1；10 mg/m2，d3和d6；+CSA 1.5～2.0 mg· kg-1·d-1，d-9开始静脉滴注，能进食后改为口服，根据血药浓度调整剂量，维持血清CSA浓度在150～250 μg/L范围内；MMF胶囊0.5 g/12 h口服，d0～d28，单倍体移植组患者使用至移植后90 d，单倍体移植组患者加用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)2.5 mg· kg-1·d-1，d-5～d-2。

1.4.3出血性膀胱炎的预防患者在预处理期间给予水化、碱化尿液，同时给予呋塞米利尿，在每次应用环磷酰胺时给予美司钠解救预防出血性膀胱炎，分别在静脉滴注环磷酰胺前及输注环磷酰胺后4、8 h给予，美司钠总量为环磷酰胺的160%。

1.5移植成活检测移植后连续3 d中性粒细胞绝对值大于或等于0.5×109/L，连续7 d不输PLT的情况下PLT≥20×109/L为临床植入指标。allo-HSCT治疗患者中，供受者性别不同的检查性染色体，性别相同的检查DNA指纹图检测嵌合状态，供受者血型不同的检查A、B、O血型。

1.6复发的检测复发包括血液学及细胞遗传学复发。患者造血重建后每周检查血常规1～2次；移植后第15、30、60、90天复查骨髓细胞学，此后每3个月复查1次，1年后改为每6个月复查1次。骨髓细胞学检查的同时送染色体、白血病微小残留病灶检查。

2结果

2.1外周血干细胞的采集所有患者干细胞动员均1次获得成功，一般采集1～3次，同胞全相合移植组采集的干细胞平均数量为CD34+细胞数(5.78±1.31)×106/kg受体体质量，单个核细胞数(MNC)为(8.86±1.42)×108/kg受体体质量；单倍体移植组采集的干细胞平均数量为CD34+细胞数(5.97±1.12)×106/kg受体体质量，MNC为(8.92±1.03)×108/kg受体体质量；经过t检验计算两组CD34+细胞及MNC比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2造血功能重建150例(100%)患者均成功获得造血重建，移植后中性粒细胞大于或等于0.5×109/L、PLT≥20×109/L的平均天数在同胞全相合移植组为移植后12 d和16 d，单倍体移植组为移植后13 d和16 d，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。150例患者造血重建后均经性染色体或DNA指纹图检测证实为完全嵌合体，供受者血型不同的，受者血型转为供者血型，即150例患者均达到完全供者植入。

2.3移植常见并发症及其处理

2.3.1口腔溃疡本研究中59例(39.3%，59/150)在移植期间出现口腔黏膜溃疡，给予2.5%碳酸氢钠+复合维生素B+制霉菌素漱口及康复新口服，同时加强口腔护理，所有患者都在干细胞植入后口腔溃疡渐愈合。

2.3.2感染47例(31.3%，47/150)患者在移植后100 d内发生细菌和(或)真菌感染，5例(3.3%，5/150)患者因严重感染发生移植相关感染死亡，其中，4例因肺部感染死亡，1例因颅内感染死亡。41例(27.3%，41/150)患者在移植后100 d内发生巨细胞病毒感染，其中同胞全相合移植组9例(17.3%，9/52)，单倍体移植组32例(32.7%，32/98)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。给予静脉滴注丙种球蛋白增强免疫力，同时给予更昔洛韦或膦甲酸钠抗病毒，所有患者巨细胞病毒感染得到有效控制。

2.3.3GVHD本研究中48例(32.0%)患者发生急性GVHD，43例(28.7%)患者发生慢性GVHD。同胞全相合移植组患者急性GVHD的发生率为30.8%(16/52)，其中，Ⅲ～Ⅳ度GVHD发生率为7.7%(4/52)，2例患者因严重肠道GVHD未能控制而发生移植相关死亡，慢性GVHD的发生率为28.8%(15/52)；单倍体移植组患者急性GVHD的发生率为32.7%(32/98)，其中，Ⅲ～Ⅳ度GVHD发生率为8.2%(8/98)，5例患者因GVHD未能控制而发生移植相关死亡，慢性GVHD的发生率为28.6%(28/98)。慢性GVHD主要表现为皮肤色素沉着、干燥性角膜结膜炎综合征、闭塞性细支气管炎、口腔黏膜炎、继发糖尿病等。

2.3.4出血性膀胱炎移植术后31例(20.7%，31/150)患者出现肉眼血尿，诊断为出血性膀胱炎，其中，同胞全相合移植组患者10例，Ⅳ度出血性膀胱炎1例；单倍体移植组患者21例，Ⅳ度出血性膀胱炎3例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。给予大量水化、碱化及抗病毒、抗排异等处理，所有患者出血性膀胱炎都能得到有效控制。

2.4随访所有患者随访1～60个月，中位随访时间23个月。115例(76.7%，115/150)患者无病生存，其中，同胞全相合移植组38例(73.1%，38/52)，单倍体移植组77例(78.6%，77/98)。35例(23.3%，35/150)患者死亡，12例(8.0%)因移植相关并发症死亡，23例(15.3%)患者因原发病复发死亡。同胞全相合移植组14例(26.9%,14/52)死亡，单倍体移植组21例(21.4%,21/98)死亡。经χ2检验，两组患者生存率及死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

化学药物治疗是恶性血液病传统治疗方法，化学治疗后骨髓抑制期出现严重感染、出血等风险，严重危及患者生命。临床实践证明，allo-HSCT比较化学药物治疗可以显著降低疾病的复发率[3]。近年来，随着对造血干细胞特性、移植免疫及HLA配型等基础研究的不断深入及新免疫抑制剂、抗感染药物的出现和移植方案的优化，allo-HSCT逐渐成为迄今为止治疗恶性血液病最有效的方法，也是目前惟一可能根治恶性血液肿瘤最有效治疗手段[4-5]。

HLA全相合同胞供者一直是allo-HSCT的最佳供者，但由于中国计划生育独生子女政策的出台，患者找到HLA全相合的同胞概率减低，在无合适亲缘全相合供体的情况下，单倍体移植已经越来越多地应用于临床。本文对150例恶性血液病患者进行allo-HSCT，其中包括同胞全相合移植52例和单倍体移植98例，结果发现两组患者均完全获得造血重建，随访发现，单倍体移植组的疗效及生存情况接近全相合移植组，这与Lu等[6]、Huang等[7]报道一致。

GVHD是allo-HSCT尤其是单倍体干细胞移植极为重要的常见并发症，也是移植相关死亡常见原因。在HSCT的临床实践中发现，GVHD的发生率和严重程度主要与A、B、O血型不合、预处理中采用全身照射、单用CSA预防GVHD有关，而其严重程度与患者年龄、HLA相合程度、移植后有无感染密切相关[8]。有研究表明，单倍体移植前给予ATG可以抑制和清除受者淋巴细胞预防超急性排斥反应，还可以在体内抑制免疫重建后T淋巴细胞的反应，对预防早期重度急性GVHD有积极作用[9]。本研究在单倍体移植组预处理方案中加用ATG，采用短程MTX联合CSA、MMF预防GVHD，有效降低了单倍体移植组GVHD的发生率及严重程度。

恶性血液病allo-HSCT有2个影响预后的主要危险因素，一个是移植相关并发症死亡率，另一个是复发相关死亡率[10]。过去的一些减轻移植死亡率的研究并未见效，比如去除T细胞减轻GVHD，能降低移植相关并发症死亡率，却增加了复发风险[11]。同样，采用高强度化学治疗或高剂量放射治疗降低复发相关死亡率却增加因器官损害、感染或GVHD所致的死亡率[12]。

感染是移植术后的严重并发症和显著影响预后的危险因素[13]。本研究中，移植术后100 d内，有47例受者发生感染，12例移植相关死亡的受者中，有5例因感染死亡，可见感染仍是术后常见的并发症，且严重影响受者的预后。

此外，移植后原发病复发是导致allo-HSCT失败的重要因素，预防和治疗复发主要集中在细胞(T细胞、自然杀伤细胞)、细胞因子或基于抗体的治疗策略来增强移植物抗肿瘤效应或避开免疫逃逸。多因素影响疾病复发，其中HLA相合程度和供者来源是其主要原因，移植后GVHD对自身组织器官造成损伤的同时也带来一定的移植物抗白血病效应(GVL)。有研究报道，移植后早期行供者淋巴细胞输注(DLI)可发挥GVL效应，可降低移植后疾病复发，DLI能增加急慢性GVHD风险，大多数研究显示DLI与GVHD的发生密切相关[14]，但若复发后行DLI效果不佳。该报道中，23例(15.3%)患者因原发病复发死亡，因此，如何有效防治恶性血液病患者移植后复发仍是临床上棘手的问题[15]。

综上所述，allo-HSCT是目前治疗恶性血液病安全有效的方法，可使多数患者获得长期生存，但移植后GVHD和感染的发生一定程度上影响了患者移植疗效和预后，需早期预防。此外，移植后复发的治疗策略尚有待进一步研究探讨。

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Curative effect analysis of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for 150 patients with hematological malignancies*

LuYinghao1,WangJishi1△,ZhangYan1,ZhaoPeng1,XuJibing2

(1.DepartmentofHematology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity/HematopoieticStemCellTransplantationCenterofGuizhouProvince,Guiyang,Guizhou550004,China;2.DepartmentofHematology,People′sHospitalofAnshunCity,Anshun,Guizhou561000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety and to analyze related complications and potential prognostic factors of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT) on hematological malignancies.MethodsPatients with hematological malignancies who underwent allo-HSCT from June 2010 to June 2015 were investigated in this retrospective study.According to the donor types,it was divided into compatriots sibling-matched transplantation group (n=52) and haploid transplantation group (n=98)．The preconditioning regimens were busulfan/cyclophosphamide,and anti-thymocyte globulin were needed in haploid transplantation group.Short-term methotrexate + cyclosporine A + mycophenolate mofetil were used for prevention of graft-versus-host disease.The efficacy and safety and related complications of allo-HSCT were analyzed.ResultsAll patients achieved full donor type engraftment,which was identified by blood type，chromosome test and DNA polymorphism.The mean times of neutrophil and platelet engraftment were 12 d and 16 d in compatriots sibling-matched transplantation group and 13 d and 16 d in haploid transplantation group,respectively.59 cases (39.3%) patients were oral mucosa ulcer,47 patients (31.3%) were bacteria and/or fungal infection,41 cases (27.3%) patients were CMV infection,48 cases (32.0%) were acute GVHD,43 patients (28.7%) were chronic GVHD.The median follow-up time of 23 months (1-60 months),115 patients (76.7%,115/150) were disease-free survival,including 38 cases (73.1%,38/52) in compatriots sibling-matched transplantation group,77 cases (78.6%,77/98) in haploid transplantation group;35 cases (23.3%,35/150) patients were died,including 14 cases (26.9%,14/52) in compatriots sibling-matched transplantation group,21 cases (21.4%,21/98) in haploid transplantation group.Death cause analysis showed that 12 cases (8.0%) complications from transplantation related death,of which 5 cases (3.3%) were severe infection,7 cases (4.7%) caused by acute GVHD,23 cases (8.7%) patients died because of the primary disease recurrence.The survival rate and mortality was similar between the two groups (P>0.05).ConclusionAllo-HSCT is safe and effective treatment in hematological malignancies.The curative effect and security with haploid transplantation were similar to compatriots sibling-matched transplantation.It is necessary to prevent prognostic impact factors such as acute GVHD and infection early.

[Key words]hematopoietic stem cell transplantation;hematological neoplasms;complicative complication;treatment outcome

doi:·论著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.002

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81070444，81270636)；贵阳市科技局筑科合同(筑科合同[20141001]47号)。

作者简介：卢英豪(1975-),副主任医师,在读博士,主要从事干细移胞植研究。 △通讯作者，E-mail:wangjishi9646@163.com。

[中图分类号]R457.7

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)02-0148-03

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-09-26)