卵巢癌缘何成为最恶妇科肿瘤

刘砚青

虽然手术技术和传统化疗方案有所改进，但卵巢癌预后仍无显著改善，晚期患者5年生存率不超过20%

2016年2月，美国一家地方法院一审裁定，某跨国医疗巨头要向原告杰奎琳·福克斯家人支付7200万美元赔偿。福克斯生前罹患卵巢癌，她声称这与自己30多年连续在外阴处使用爽身粉的习惯有关。

尽管美国食品药品监督管理局（FDA）、美国国家癌症研究所（NCI）和美国化妆品成分评审委员会（CIR）等权威机构曾明确指出，没有充分证据证明滑石粉和卵巢癌有关。但不可否认的是，卵巢癌的确是全世界最致命的妇科恶性肿瘤。

来自亚洲癌症研究基金会公布的报告显示：虽然手术技术和传统化疗方案有所改进，但卵巢癌预后仍无显著改善，晚期患者5年生存率不超过20%。

沉默的妇科杀手

据全国肿瘤防治研究办公室及全国肿瘤登记中心2013年肿瘤登记工作总结显示，中国内地无论城市还是农村，卵巢癌的整体发病率均排名第十;而在过去10年间，卵巢癌的发病率和死亡率分别增加了30%和18%，中国每年约有1.5万名女性死于卵巢癌。

“虽然卵巢癌是妇科第三位常见癌，发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌，但它却是妇科恶性肿瘤的首位死亡原因。”中华医学会妇科肿瘤分会主任委员、中华医学会妇产科学会候任主任委员、中国医学科学院北京协和医院妇产科主任沈铿告诉《瞭望东方周刊》，由于缺少有效的筛查方案，再加上早期患者并无明显症状，有七成以上的病例在首次就诊时便已到达晚期，另外有将近70%的患者都无法实现长期生存。

沈铿指出，卵巢癌之所以成为妇科领域死亡率极高的恶性肿瘤，主要因为卵巢位置很深，出现病变不易在早期被发现，另外很多卵巢癌患者不仅对化疗不够敏感，甚至还会出现耐药。

“卵巢位于盆腔腹腔里面，一般性检查看不见、摸不着，甚至通过影像学也很难被发现。这是造成卵巢癌死亡率居高不下的最重要原因。”沈铿告诉本刊记者，尽管宫颈癌和子宫内膜癌的发病率要高于卵巢癌，但由于这两个位置出现病变后基本可以在早期被发现，加之宫颈癌筛查在妇科体检中较为普遍，因此这两种妇科恶性肿瘤的死亡率要明显低于卵巢癌。

由于恶性肿瘤治疗方法不断改进，当其他恶性肿瘤生存率不断改善，正在逐渐转成慢病时，卵巢癌现已成为世界上最致命的妇科恶性肿瘤。亚洲癌症研究基金会公布的报告指出，全球每年约有22.5万卵巢癌新发病例，死亡人数高达14万人。

即使是在发达国家，卵巢癌的治疗情况也不容乐观。美国癌症学会在2012年发布的数据显示，尽管卵巢癌在女性恶性肿瘤中发病率位列第九，但死亡率却排名第四。

“我刚开始接触妇科恶性肿瘤时，卵巢癌在我国的五年生存率接近30%，如今30多年过去了，这个数字只提高了不到5%。”沈铿说，由于发现过晚，即使做过手术，卵巢癌也很容易复发;另外有相当一部分患者对化疗不敏感，很容易出现耐药，所以卵巢癌的治疗效果始终不乐观。

50～60岁属高发年龄

既然卵巢癌如此凶险，到底哪些人属于高危人群呢？

国际滋养细胞肿瘤学会执行主席、中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员、中国医学科学院北京协和医院妇产科副主任向阳告诉《瞭望东方周刊》，卵巢癌在中国的发病特点可以总结为“三个70%”：70%的病例在确诊时已属晚期;70%的患者生存期不足五年;70%都发生在五六十岁的围绝经期妇女（指妇女绝经前后的一段时期）。

明明绝经即意味着卵巢不再排卵、完成了工作使命，可为什么这个年龄段反倒会成为卵巢癌的高发期呢？

沈铿对本刊记者表示，这个问题是医学人士多年来都在认真研究的，尽管尚不能给出十分准确的解答，但业界普遍认为，这一现象应该与围绝经期女性内分泌改变有关。

他解释说，虽然绝经后卵巢不再排卵，开始出现功能减退，但由于卵巢是一种内分泌器官，它和大脑、下丘脑及脑垂体处在一条纵轴线上，所以当雌激素出现下降，中枢神经司令部会出现负反馈效应，分泌出一种促排卵激素去刺激卵巢排卵，强行命令已经枯竭的卵巢继续工作。在这种激素的强烈刺激之下，卵巢环境就有可能发生改变，甚至出现恶变。

“围绝经期女性的雌激素和孕激素在逐渐走低，而促排卵激素却明显增高，当两类激素处于不平衡状态时，妇女就会出现更年期症状，如盗汗、失眠或是脾气急躁。一旦这两类激素慢慢趋于平衡，上述这些症状就会消失。”沈铿说。

另外，子宫内膜异位症等妇科疾病也有可能引发卵巢癌。沈铿指出，此类卵巢癌普遍对化疗不敏感，容易产生耐药;但因为患有子宫内膜异位症的病人会在妇科医生处进行治疗，因此即使出现癌变，往往也能在第一时间被发现。

向阳向本刊记者表示，在各类引发卵巢癌的危险因素中，遗传因素应该引起最高重视。“卵巢癌是一种具有显著遗传性的恶性肿瘤，约有23%的卵巢癌发生与遗传性基因突变相关，其中65%～85%的遗传性卵巢癌为BRCA基因胚系突变所致。”

两成以上与遗传有关

BRCA基因在2013年因好莱坞著名影星安吉丽娜·朱莉名声大噪。同年5月，朱莉在署名文章《我的医疗选择》中表示，自己已经通过基因检测，确定携带遗传缺陷基因BRCA1，医生估测她患上乳腺癌和卵巢癌的几率分别为87%和50%，为此朱莉选择接受保留乳房的预防性双侧乳腺切除术，以降低患癌风险。

2015年3月，朱莉通过《纽约时报》再次宣布，由于担心罹患卵巢癌，她已经切除了双侧卵巢和输卵管。

很多人在听到朱莉的故事后，都误以为BRCA基因是一种有问题的基因，实际上，BRCA是每个人都会携带的抑癌基因，它在调节细胞复制、DNA损伤修复、细胞正常生长方面可以起到重要作用。通俗点讲，这个基因的存在意义就是帮助人类远离癌症。

然而，一旦这个调节细胞有序生长的基因存在缺陷、发生突变，它就会丧失抑制癌症发生的重要功能。我们都知道，当细胞开始无序疯长，就极易形成恶性肿瘤。一般来说，BRCA突变类型可达数百种之多，这些与人体很多癌症的发生都存在一定关系，其中关系最密切的当属乳腺癌和卵巢癌。

“临床发现，有20%左右的卵巢癌发生和遗传有关，其中绝大部分都源自BRCA基因突变。”向阳告诉本刊记者，一个女人从出生到75岁，终生罹患卵巢癌的风险是1.3%，也就是说平均每70个女人会有一人患上卵巢癌。“一旦她的家族中有人出现BRCA基因突变，那么她患上卵巢癌的风险将会大幅提高，通常BRCA1突变可以让患病风险达到40%，而BRCA2突变引发卵巢癌的几率大约是11%”。

本刊记者在采访中了解到，一项由多国学者共同开展的大型国际多中心前瞻性队列研究显示，BRCA1和BRCA2基因突变女性接受预防性卵巢切除可以降低80%的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患病风险，并降低77%的死亡风险。也就是说，BRCA1和BRCA2基因检测是否呈现阳性，是决定女性是否应当进行预防性手术的有力证据。

“在基因医学还没出现的年代，我们没办法仔细将卵巢癌分类，所以绝大部分病例都是采取单一的治疗方案。”沈铿对本刊记者表示，当医学进入个体化医疗时代，按照不同的患者特征给予相应治疗时，所有的卵巢癌患者一旦确诊都要进行BRCA基因检测，如果检查结果呈阳性，除了本人可以适时采取针对性的靶向治疗，延长生存期，其一级女性亲属也应进行基因检测，明确自己是否属于高危人群。

提早干预不是一刀切

朱莉效应让人们开始关注BRCA基因，更有不少女性主动提出要进行BRCA基因筛查。但在专家们看来，基因检测成本极高，一般人群并不适用。

“欧美很多国家的治疗指南上推荐，当患者被确诊为卵巢癌后，应当反过来进行基因检测，看看是否存在BRCA基因突变。一旦存在，不仅可以对她进行个体化治疗，还能够及时发现身边亲属的基因状况。”向阳说，BRCA基因检测绝不能是大海捞针，而应从病人辐射到其一级女性亲属。

如果检查发现BRCA基因出现突变，医生通常会建议此类高危女性进行手术干预，比如像朱莉那样把卵巢和输卵管切除。但是术后女性的内分泌功能会受到严重影响，造成完全的人工绝经。虽然可以通过医学手段实现激素替代，但目前尚无法确定此类预防性手术就可以让女性彻底远离癌症。

“BRCA1、BRCA2阳性的女性，即使不会发生卵巢癌，也有可能出现腹膜癌、输卵管癌、结肠癌等腹腔恶性肿瘤。”沈铿表示，医学讲求以人为本，虽然预防性的器官切除术可以在理论上对女性提供生命保护，但是否可以确保其终身无碍，还需要时间来证明。

沈铿认为，目前最好的办法是通过患者发现高危人群，并对这些人进行密切监视，一旦发现器官出现癌前病变，就要立刻进行干预处理。

“以前手术量似乎是评价一个医生水平的重要标准，但是现在这种观念正在发生变化，我们正在从一味切除向尽量保住功能的方向转变。”沈铿说，虽然激素替代等治疗方法可以一定程度缓解卵巢切除术所带来的内分泌问题，但个性化治疗的最终目的绝非手术，而是提高人们的生活质量。

“卵巢癌之所以成为妇科恶性肿瘤第一杀手，就是因为发现太晚。如果我们可以通过基因检测发现高危人群，做到提早管理，也能大幅降低卵巢癌的发病率和死亡率。”沈铿说。