膜性肾病的中医药研究进展

佘阿敏，盛梅笑

(1.南京中医药大学附属医院，南京 210029;2.江苏省中医院肾内科，南京 210029)



综述

膜性肾病的中医药研究进展

佘阿敏1，盛梅笑2*

(1.南京中医药大学附属医院，南京 210029;2.江苏省中医院肾内科，南京 210029)

摘要：膜性肾病属本虚标实证，脾肾两虚为本，湿热、瘀血为标，湿热胶着成瘀、痰瘀互结是发病的重要病机环节，治疗上应在辨证的基础上强调活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保护足细胞等多靶点效应，具有良好的应用前景。从中医药治疗膜性肾病的临床实践及研究进展证明：祛风通络、益气清利活血法治疗膜性肾病具有可行性。

关键词：膜性肾病/中医药疗法；祛风通络；益气清利活血方

中医学无膜性肾病之病名，根据其临床表现以水肿、蛋白尿为特征，可归属“水肿”范畴。膜性肾病(MN)是成人原发性肾病综合征的常见病因，是一种针对肾小球足细胞膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性免疫性疾病，其病理特征为免疫复合物沿肾小球基底膜上皮侧沉积，毛细血管基底膜增厚。据文献报道，约20%的膜性肾病患者可自发缓解，超过40%的膜性肾病患者可进展至终末期肾病[1]。本病临床表现几乎都有蛋白尿，可表现为无症状性蛋白尿，也可表现为肾病综合征。由于本病的治疗时间长，对药物的敏感度不一，目前尚无公认的最佳治疗方案。近年来，中医药在膜性肾病的认识及治疗方面积累了较为丰富的经验，取得了一些进展。综述如下。

1病因病机

中医学无膜性肾病之病名，根据其临床表现以水肿、蛋白尿为特征，可归属“水肿”“尿浊”“慢肾风”等病证范畴。目前多数学者认为膜性肾病发病机制以脾肾两虚为本，水湿、湿热和瘀血为标，湿瘀是肾络癥瘕形成的关键因素[2]。陈以平等[3-4]在多年临床实践的基础上，率先提出膜性肾病肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉着属湿热胶着成瘀，总结出贯穿于膜性肾病始终的虚、湿、瘀、热四大病机。吕仁和提出“肾络癥瘕”“肾本虚”这一学术观点，认为瘀血是肾络癥瘕形成的关键病理产物[5]。吴康衡认为肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉着为水毒相攻、痰瘀互结之病理改变[6]。刘玉宁指出脾肾气虚是膜性肾病的基本病机，瘀水互结贯穿病程始终，湿热内蕴是重要病理环节，气机郁滞是不可忽视的方面[7]。

2中医药治疗

2．1辨证论治

2．1．1祛风通络、益气清利活血法总结导师经验，诊治膜性肾病临床实践中形成了祛风通络、益肾清利活血为主的治疗方案，认为脾不升清、肾失固摄、湿瘀阻络是形成膜性肾病蛋白尿的主要病理环节。治当健脾益肾、祛风通络、清利活血，在辨证的基础上选用益气清利活血方，重点在于减少蛋白尿，稳定肾功能，选方用药如下：常用生黄芪、杜仲、山茱萸补肾气，同时脾胃为后天之本，薏苡仁、炒白术、淮山药补气健脾；重点采用藤梨根、穿山龙、制僵蚕、全蝎祛风通络、活血利湿，内外合风时，先去外风；内风肆虐，宜搜风熄风并举；选用石韦、猫爪草、车前子清利和络。

2．1．2专家论治陈以平将膜性肾病分为3证型：1)气虚瘀水交阻治宜益气化瘀利水，方选桂枝茯苓丸加减；2)气虚湿热互结治宜清利湿热，益气活血，以陈氏清热膜肾方加减；3)阳虚湿浊内聚治宜温阳活血，化湿降浊，以陈氏补肾膜肾方加减[8]。张磊等[9]治疗膜性肾病善用黄芪地黄汤，药用生黄芪、生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、枸杞子、茯苓，辨证加减：脾肾两虚证，合四君子汤加减，药用党参、茯苓、白术、炙甘草；肝肾阴虚证治以滋补肝肾，予左归丸加减，药用生熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、枸杞子、茯苓、鹿角胶、龟板胶；伴虚火，或虚火夹内热，予大补阴丸加减，药用盐知母、盐黄柏、熟地黄、龟板；兼湿浊证，治以利水化湿，自拟改良三仁汤加减，药用薏苡仁、砂仁、杏仁、法半夏、淡竹叶、猪苓、茯苓、炒白术、泽泻、桂枝；兼湿热证，治以清热利湿，药用炒栀子、茵陈、半枝莲、马齿苋、泽泻；兼血瘀证，自拟活血降脂方，药用鬼箭羽、荷叶、三棱。邹燕勤在大补元气、调理脾胃基础上，强调祛风通络、活血利湿，兼以熄风化痰；对外感风邪(风寒或风热)夹湿，流注肾经者，采用清咽渗利法，善用玄参、麦冬、金银花、射干、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉蜕；热毒甚者，加黄芩、栀子，配合茯苓、薏苡仁、车前草、猫爪草、白花蛇舌草等，一方面清热解毒，控制咽炎；另一方面清利湿热，使湿热之邪从下而走，以减轻肾脏损伤[10]。

2．2复方治疗

2．2．1益气活血法王琳等[11]采用益气活血化湿中药治疗膜性肾病，与中药联合免疫抑制剂治疗作对照，中药予清热膜肾冲剂，药物组成：党参、白术、当归、益母草、茯苓、苍术等，兼肾衰竭者，加用川芎、葛根、制大黄；兼水肿者，加用黄芪注射液；兼低蛋白血症者，加用黑料豆丸(黑料豆、黄芪等)；兼血瘀者，加用活血通脉胶囊(主要成分为水蛭)，并得出结论，益气活血化湿法治疗膜性肾病具有疗效稳定、复发率低等优势。金周慧等[12]以健脾益气活血方为基础治疗膜性肾病，药物组成为党参、黄芪、丹参、莪术、地龙、白术、山药、茯苓等，脾虚湿热证予清热化湿法，加白花蛇舌草、黄芩、薏苡仁、石韦；脾肾阳虚证予温肾利水法，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、益母草，治疗6个月后，总有效率为92．98%。马传武等[13]治疗难治性膜性肾病 42例，治疗组采用黄芪猪苓汤(21例)，药用黄芪、党参、淮山药、薏苡仁、猪苓、川芎、白术、茯苓、当归、生姜皮、益母草、白花蛇舌草、淫羊藿、丹参；兼有热象者，加生地黄、白茅根、牡丹皮；兼水肿者，加大腹皮、冬瓜皮、石韦；兼血瘀者，加水蛭、红花、土鳖虫；兼肾虚者，加巴戟天、芡实、桑螵蛸、肉桂，对照组采用激素联合霉酚酸酯治疗(21例)，疗程为6个月，治疗组总有效率95．2%，优于对照组71．43%(P<0．05)。陈以平等[14]采用参芪颗粒联合环磷酰胺治疗膜性肾病患者，48周后肾小球滤过率较治疗前上升12．3 mL/min/1．73m2，优于中药对照组(P<0．05)。

2．2．2清利活血法韩黎等[15]观察肾9方联合清热膜肾冲剂治疗激素或免疫抑制剂抵抗的特发性膜性肾病的疗效，肾9方药物组成：黄芪、山药、猪苓、茯苓、当归、薏苡仁、半枝莲、僵蚕、白花蛇舌草；清热膜肾冲剂药物组成：党参、白术、当归、益母草、茯苓、苍术，治疗24周后完全缓解率、基本缓解率和总有效率分别为4．5%、68．2%、84．1%，24 h尿蛋白定量较治疗前明显下降，血浆白蛋白明显升高，细胞免疫功能(CD4+/CD8+)明显升高。

2．3单味药及有效组分的研究

2．3．1活血化瘀川芎嗪通过减少肾小球上皮下免疫复合物沉积、减轻足细胞损伤、抑制肾小球基底膜增厚而保护肾功能；并能拮抗血小板聚集，抑制肾小球内微血栓形成；降血脂，减轻系膜增生导致的肾小球硬化；扩张血管，改善肾脏微循环，提高膜性肾病大鼠内生肌酐清除率[16]。苏木主要含黄酮类和甾醇类化合物，用苏木水提取物给膜性肾病小鼠灌胃，能减少实验小鼠蛋白尿，提高血浆白蛋白水平，增加肾血流量，延缓肾小球硬化[17]；苏木提取物乙酸乙酯能抑制膜性肾病大鼠系膜细胞增生，减少免疫复合物形成，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，改善微循环，调节肾组织的修复与再生[18-19]。水蛭素能减少肾小球纤维蛋白相关抗原沉积，减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化，减少蛋白尿，改善肾功能和低蛋白血症[20]。

2．3．2免疫调节黄蜀葵花的主要活性成分是总黄酮[21]，能抑制免疫、减轻炎症反应、改善肾纤维化和保护肾小管上皮细胞，临床应用能降低蛋白尿、血尿[22]。 黄芪含微量元素硒以及黄酮、皂苷、多糖等组分，能改善肾小球疾病蛋白质代谢紊乱、提高血浆白蛋白水平、降低蛋白尿、改善肾纤维化、保护肾功能，在糖尿病肾病及肾缺血再灌注损伤中起防治作用[23-25]。重楼对膜性肾病大鼠肾脏具有保护作用，能抑制膜性肾病大鼠肾组织核转录因子-κB(NF-κB)蛋白及mRNA的表达，抑制肾组织纤维连接蛋白积聚，减少细胞外基质在肾组织的沉积[26-28]。雷公藤多苷能抑制T淋巴细胞，调节免疫细胞亚群的病理性平衡，纠正免疫紊乱[29]，具有减少免疫复合物在肾小球沉积，恢复肾小球滤过膜电荷屏障功能，改善滤过膜通透性，降低蛋白尿，提高血浆白蛋白，维持肾功能的作用[30-31]；雷公藤甲素有抑制免疫和减轻炎症反应的作用，能拮抗膜攻击复合物介导的足细胞损伤，改善足细胞病变[32-33]。

3中西医结合治疗

叶任高治疗膜性肾病首选激素，在激素治疗中分阶段配合中药辨证治疗，以减少激素治疗的不良反应[34]。宋丹丹等[35]以益气养阴活血方联合激素、环磷酰胺治疗膜性肾病，治疗6个月时患者24 h尿蛋白定量、血胆固醇较3个月时明显下降，血浆白蛋白上升(P<0．05)。宋海波等[36]在雷公藤联合激素治疗的基础上采用中医辨证治疗膜性肾病，治疗6个月后，总有效率达83%，复发率30%，明显优于西药组(P<0．05)。钟利平等[37]在甲基强的松龙、盐酸氮芥治疗的基础上采用参芪地黄汤治疗膜性肾病，总有效率91．7%，优于对照组73．3%(P<0．05)。崔岭等[38]以百令胶囊联合厄贝沙坦片治疗膜性肾病，与单用厄贝沙坦片(西药组38例)治疗比较，3个月后中西医结合组24 h尿蛋白定量下降、细胞免疫功能(CD4+/CD8+)上升均较西药组明显，组间比较差异有统计学意义(P<0．05)。冯珍等[39]以肾康注射液联合贝那普利治疗特发性膜性肾病21例，结果4周后，24 h尿蛋白定量较对照组、贝那普利组、肾康注射液组下降明显，血浆白蛋白较其余3组升高，组间比较差异有统计学意义(P<0．05)。郭茂华等[40]以肾炎康复片联合氯沙钾坦治疗膜性肾病6个月，结果患者24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白的改善均优于对照组(P<0．05)。刘奔流等[41]以肾炎康复片联合缬沙坦治疗膜性肾病，疗程6个月，总有效率达86．7%，优于对照组57．34%(P<0．05)。

4小结

综上所述，膜性肾病属本虚标实证，脾肾两虚为本，湿热、瘀血为标，湿热胶着成瘀、痰瘀互结是发病的重要病理环节，治疗上应在辨证的基础上强调活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保护足细胞等多靶点效应，具有良好的应用前景。虽然中医药治疗膜性肾病取得了一些进展，部分研究受到国外同行的认可，但仍缺少多中心大样本随机对照的临床研究，多数报道治疗观察时间较短，缺乏长期随访，缺乏对治疗不良反应的观察，目前尚无统一规范的针对膜性肾病的中医辨证分型与疗效标准，中药与西药联合治疗的指征与侧重点尚不明确，上述问题均有待在今后的研究中进一步探讨。

参考文献：

[1]QUAGLIA M,STRATTA P.Idiopathic membranous nephropathy management strategies[J].Drugs,2009,69(10):1303-1317.

[2]张乾.中医药治疗膜性肾病研究概况[J].中医杂志,2010,5(增刊1):254-256.

[3]王琳,陈以平.陈以平教授“微观辨证”学术思想在膜性肾病中的应用[J].上海中医药大学学报,2006,20(3):29-31.

[4]陈以平.益气活血化湿方案治疗膜性肾病之研究[J].上海中医药大学学报,2009,23(1):1-3.

[5]齐欢,梁腾霄,李靖.应用吕仁和学术思想中西医结合治疗原发性肾病综合征1例[J].环球中医药,2012,5(7):541-542.

[6]罗勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(8):667-668.

[7]张海涛,马雷.刘玉宁教授治疗特发性膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(1):4-5.

[8]刘玉宁,杜兰屏,邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):131-132.

[9]张磊,张胜容.中医药治疗Ⅰ-Ⅱ期特发性膜性肾病临床疗效分析[J].北京中医药,2014,33(2):129-131.

[10]仲昱.邹燕勤采用益肾清利、祛风通络法治疗膜性肾病验案1则[J].江苏中医药,2013,45(9):52-54.

[11]王琳,陈以平,邓跃毅,等.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(8):393-396.

[12]金周慧,陈以平.以健脾益气活血方为主治疗原发性膜性肾病70例临床观察[J].山西中医学院学报,2007,8(4):19-20.

[13]马传武,谢谋华.黄芪猪苓汤治疗难治性膜性肾病21例[J].中医研究,2012,25(11):38-40.

[14]CHEN Yiping,DENG Yueyi,NI Zhaohui,et al.Efficacy and safety of traditional Chinese medicine (Shenqi particle) for patients with idiopathic membranous nephropathy:a multicenter randomized controlled clinical trial[J].American Journal of Kidney Diseases :the Official Journal of the National Kidney Foundation,2013,62(6):1068-1076.

[15]HAN Li,DENG Yueyi,CHEN Yiping.Clinical observation of Shen No.9 Recipe with Qingre Moshen Granule on the treatment of idiopathic membranous nephropathy after treated by multiple Western drugs with no efficacy[J].Zhongguo Zhong xi yi jie He za zhi,2011,31(11):1496-1501.

[16]谭宗凤,罗光燕,孙兴旺,等.川芎嗪对大鼠膜性肾病防治作用的实验研究[J].时珍国医国药,2010,21(10):2551-2553.

[17]胡克杰,赵学谦,宋成收.苏木治疗大鼠膜性肾病的实验研究[J].中医药信息,2012,29(1):108-111.

[18]WASHIYAMA M,SASAKI Y,HOSOKAWA T,et al.Anti-inflammatory constituents of Sappan Lignum[J].Biological & Pharmaceutical Bulletin,2009,32(5):941-944.

[19]金鹏,周亚滨,宋琦,等.苏木有效成分免疫抑制作用的实验研究[J].中药材,2007,30(2):196-200.

[20]李开龙,何娅妮,张建国,等.水蛭素治疗特发性膜性肾病的回顾性分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(7):417-418.

[21]赖先银,赵玉英,梁鸿.黄蜀葵花化学成分的研究[J].中国中药杂志,2006,31(19):1597-1600.

[22]CHEN Ping,WAN Yigang,WANG Chaojun,et al.Mechanisms and effects of Abelmoschus manihot preparations in treating chronic kidney disease[J].Zhongguo Zhong yao za zhi,2012,37(15):2252-2256.

[23]陈沙沙,任现志.黄芪、水蛭在慢性肾脏病治疗中的作用[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(10):55-57.

[24]AHMED M S,HOU S H,BATTAGLIA M C,et al.Treatment of idiopathic membranous nephropathy with the herb Astragalus membranaceus[J].American Journal of Kidney Diseases :the Official Journal of the National Kidney Foundation,2007,50(6):1028-1032.

[25]ZUO Chuan,XIE Xi-sheng,QIU Hong-yu,et al.Astragalus mongholicus ameliorates renal fibrosis by modulating HGF and TGF-beta in rats with unilateral ureteral obstruction[J].Journal of Zhejiang University-Science B,2009,10(5):380-390.

[26]黄谷香,刘瑞洪.重楼对膜性肾病大鼠肾脏核转录因子-κB活化及Ⅳ型胶原表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(1):29-31.

[27]黄谷香,刘瑞洪.重楼对膜性肾病大鼠肾脏的保护作用[J].广东医学,2007,28(4):527-529.

[28]黄谷香,刘瑞洪,吴悦陶.重楼含药血清对系膜细胞增殖及分泌纤维连接蛋白的影响[J].中南药学,2007,5(4):302-305.

[29]周静,赵宁,贾红伟,等.雷公藤多甙对大鼠胶原免疫性关节炎及佐剂性关节炎黏膜免疫功能影响的对比研究[J].中国中西医结合杂志,2005,25(8):723-726.

[30]刘志红,李世军,吴燕,等.雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4):303-309.

[31]贺志良.雷公藤多甙联合强的松治疗难治性肾病综合征疗效观察[J].浙江中医药大学学报,2006,30(5):481-483.

[32]秦卫松,刘志红,曾彩虹,等.雷公藤甲素对Heymann肾炎模型足细胞病变的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(2):101-109.

[33]陈朝红,刘志红,洪亦眉,等.雷公藤甲素干预C5b-9诱导足细胞损伤的体外研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4):310-317.

[34]杜义斌.叶任高治疗膜性肾病型肾病综合征经验[J].中医杂志,2001,42(8):461-462.

Traditional Chinese medicine treatment of membranous nephropathy

SHE Amin1,SHENG Meixiao2*

(1.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China;2.Nephrology Department,Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Membranous nephropathy is primary asthenia-secondary sthenia syndrome,Spleen-Kidney deficiency is primary,damp-heat and blood stasis are secondary.Damp and heat are adhesive to each other,thus forming stagnation.The stagnation of phlegm is the important pathogenesis of the disease.In treatment,we should emphasize on removing blood stasis and eliminating dampness on the basis of syndrome differentiation．With the multiple target effect of anti-inflammatory,immune suppression and protection of the podocyte,Tripterygium wilfordii has a good application prospect.The clinical practices and research development of TCM treatment of membranous nephropathy shows that it is feasible to use the method of dispelling wind and removing obstruction in the meridians as well as tonifying qi,clear and disinhibit and invigorating the circulation of blood to treat membranous nephropathy.

Keywords：membranous nephropathy/TCM treatment;dispelling wind and removing obstruction in meridians;prescription of tonifying qi

文章编号：2095-6258(2016)01-0205-05

中图分类号：R256.5

文献标志码：A

*通信作者：盛梅笑，电子信箱-dr.smx@163.com

作者简介：佘阿敏(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医内科学研究。

基金项目：江苏省高校优势学科建设工程资助项目(JD11049)；国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2012092)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.071