采用时间治疗学指导原发性高血压患者降压治疗临床疗效观察

潘小进， 崔爱红， 徐时平

(东台市人民医院，江苏东台224200)



采用时间治疗学指导原发性高血压患者降压治疗临床疗效观察

潘小进， 崔爱红， 徐时平

(东台市人民医院，江苏东台224200)

摘要：目的探讨采用时间治疗学指导原发性高血压患者降压治疗的临床疗效。方法选择原发性高血压患者患者146例，根据24 h动态血压监测结果分为勺型、非勺型、反勺型三组。对勺型组晨起给予厄贝沙坦0.15 g，非勺型组早晚分别给予厄贝沙坦75 mg，反勺型者晚间给予厄贝沙坦0.15 g。2周后，若患者血压未达标，勺型组22:00(或睡前)加用氨氯地平5 mg，非勺型组10:00及22:00分别加用氨氯地平2.5 mg，反勺型组10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者血压仍未达标，晨起加用氢氯噻嗪12.5 mg，8周后复查24 h动态血压。结果146例中，勺型组97例，非勺型组34例，反勺型组15例，治疗总有效率为93.2%(136/146)，勺型组、非勺型、反勺型组患者总有效率分别为95.9%(93/97)、88.2%(30/34)、86.7%(13/15)。治疗后三组24 h平均收缩压及舒张压、白昼平均收缩压及舒张压、白昼及夜间血压负荷均下降(P均<0.05)。结论根据时间治疗学理论应用动态血压监测指导降压药物应用能获得良好的血压控制。

关键词：原发性高血压；时间治疗学；动态血压监测

高血压病患者心脑血管事件发生率及靶器官损害程度主要取决于24 h平均血压水平、24 h血压是否为勺型以及血压的变异性等因素[1]。2012年1月～2015年3月，我们根据时间治疗学理论，通过24 h动态血压监测全面掌握高血压患者的血压波动模式，选择合适的药物制剂及合理的给药时间治疗原发性高血压患者，效果良好。现报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料本院门诊及住院原发性高血压患者患者146例，男89例、女57例，年龄32～65(53.6±10.2)岁；其诊断符合中国高血压防治指南2013年修订版规定的高血压诊断标准。即治疗前3次不同时间坐位测定血压均大于140/90 mmHg，经临床和实验室检查排除继发性高血压。患者均无充血性心力衰竭、脑卒中、痛风、糖尿病及肾功能不全。

1.2 治疗及监测方法所有病例予安慰剂洗脱2周后，采用无创袖带式动态血压监测系统Spacelab 90217进行24 h动态血压监测，白昼(6:00～22:00)每隔15 min测压1次，夜间(22:00～6:00)每隔30 min测压1次，了解24 h血压的动态变化规律。以夜间平均收缩压与白昼相比下降≥10%定为勺形组，<10%为非勺型组，夜间平均收缩压高于白昼为反勺形组[2]。对勺型高血压者晨起(7:00～8:00)给予厄贝沙坦0.15 g，非勺型者早晚分别给予厄贝沙坦75 mg，反勺型者晚间(19:00～20:00)给予厄贝沙坦0.15 g。住院患者每日8:00及15:00测定血压1次，门诊患者每周测定8:00及15:00血压各1次。2周后，若患者坐位血压≥140/90 mmHg，勺型组睡前(或22:00)加用苯磺酸氨氯地平5 mg，非勺型组10:00及22:00分别加用氨氯地平2.5 mg，反勺型组10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者坐位血压仍≥140/90 mmHg，晨起加用氢氯噻嗪12.5 mg。8周后复查24 h动态血压，前后2次动态血压检查要求患者生活作息节律基本一致，有效监测次数记录必须达到80%以上，否则重复测量。根据治疗前和治疗后第8周末24 h动态血压测定值计算24 h平均收缩压、舒张压(24 hMSBP、24 hMDBP)、白昼平均收缩压、舒张压(dMSBP、dMDBP)、夜间平均收缩压、舒张压(nMSBP、nMDBP)、白昼及夜间血压负荷(dLBP、nLBP)和降压谷/峰比值(T/P)。T/P计算方法：按总体方式计算，取服药最后3 h血压平均下降均值为谷效应值(T)；以服药后24 h内每1 h血压最大下降值及前后各1 h血压下降值的平均值为峰效应值(P)。以一定时间内收缩压或舒张压超过正常范围次数的百分比分别计算白昼及夜间血压负荷，血压参考值白昼：135/85 mmHg，夜间：125/75 mmHg[1]。治疗后昼夜血压非正常值下降至正常次数的比例大于90%为显效，50%～90%为有效，小于50%为无效。

2结果

2.1基础血压分型及临床疗效146例患者中，基础血压呈勺型97例(66.4%)，非勺型34例(23.3%)，反勺型15例(10.3%)。临床总有效率为93.2%(136/146)，显效率为85.6%(125/146)。勺型组有效率为95.9%(93/97)，显效率88.7%(86/97)；非勺型组有效率为88.2%(30/34)，显效率82.4%(28/34)，有29例(85.3%)血压昼夜节律由非勺型转变为勺型；反勺型组有效率为86.7%(13/15)，显效率73.3%(11/15)，有11例(73.3%)血压昼夜节律转变为勺型。

2.2各组动态血压变化勺型组24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP与治疗前相比差异有统计学意义(P均<0.05)；非勺型组24 hMSBP、24h MDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP与治疗前相比差异有统计学意义(P均<0.05)。反勺型组24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP与治疗前相比差异有统计学意义(P均<0.05)。治疗后三组dLBP、nLBP与治疗前相比均明显下降(P均<0.05)。见表1。

2.3各组T/P值比较按总体计算，勺型组收缩压、舒张压T/P值分别为(71.6±7.8)%、(72.7±6.2)%，非勺型组分别为(76.3±8.2)%、(77.5±7.2)%，反勺型组分别为(70.3±8.2)%、(71.2±7.2)%。三组收缩压、舒张压T/P值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

到目前为止，原发性高血压在世界各国均未能满意控制[3]。时间治疗学根据人体生理变化的昼夜节律及药物作用的时间规律决定给药时间和方法，以期获得最佳疗效并达到降低不良反应的目的。研究表明，大多数高血压患者都有明显的血压昼夜节律变化，即双峰一谷，日间的两个高峰时间是7：00～10：00和16：00～18：00，夜间22：00～6：00较低。夜间血压比白天低10%～20%，称为勺型，夜间血压比白天低>20%称超勺型，部分患者血压夜间与白天相差<10%，称为非勺型，甚至夜间比白天高，即反勺型。众多研究表明，非勺型、反勺型及超勺型患者靶器官损害更重，发生心脑血管事件的危险性显著增加[4～6]。nMSBP每升高10 mmHg，患者病死率增加21%；非勺型正常血压人群其靶器官的损害程度甚至高于勺型高血压患者[2]。因此，降压治疗不仅应该降低升高的血压，而且应该尽可能使其紊乱的昼夜节律恢复正常，从而改善预后，减少并发症[7]。

表1　各组治疗前后动态血压比较

不同的降压药物吸收、血药浓度达峰时间、半衰期特性等各不相同。研究表明，厄贝沙坦口服吸收较快，血药浓度达峰时间为1.5～2 h，消除半衰期为11～15 h，24 h不能完全覆盖。而氨氯地平口服吸收相对缓慢，达峰时间为6～12 h，消除半减期则很长，为35～50 h。氢氯噻嗪口服2 h后产生利尿作用，达峰时间为4 h，作用持续时间为6～12 h。我们根据动态血压监测结果将高血压患者分为勺型、非勺型和反勺型；对于吸收迅速、起效较快的厄贝沙坦，在昼夜血压波动较大的勺型及反勺型患者中于血压高峰前给药；而对于白天、夜间血压均较高的非勺形高血压患者则分2次给药，可以平稳降低24 h血压，以达到24 h全覆盖；对于夜间血压相对正常的勺形高血压病患者，晨间给予厄贝沙坦对夜间血压影响相对较小，不影响正常的血压生理波动，有利于防止夜间血压过低影响重要脏器的血供；对于夜间血压高于白天的反勺形高血压患者，晚间给予厄贝沙坦，夜间血压下降明显，有利于恢复正常昼夜节律。而对于吸收相对较慢、起效和缓的氨氯地平，22:00给药，6～12 h后血药浓度达到峰值，对勺型高血压患者的晨峰控制较好，10:00给药则可较好控制患者夜间血压，尤其是反勺型高血压患者的夜间高峰。对治疗4周血压控制仍欠佳的患者，晨起加用氢氯噻嗪口服，作用持续时间为6～12 h，可以防止夜间血液浓缩导致的心脑血管事件。我们的研究结果表明，治疗8周后三组总有效率达到93.2%，勺型组、非勺型组、反勺型组有效率分别达到95.9%、88.2%、86.7%。非勺型组85.3%患者恢复正常血压昼夜节律，反勺型组73.3%患者恢复正常血压昼夜节律。三组收缩压、舒张压T/P值比较差异无统计学意义，提示血压控制平稳。

综上所述，在时间治疗学理论指导下，通过24 h动态血压监测全面掌握高血压患者的血压模式，选择合适的药物制剂及合理的给药时间，使给药后血药浓度达到峰值的时间与血压波动的节律相一致。可以达到优化治疗效果及降低药物不良反应的目的，值得临床推广应用。

参考文献：

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[7] Williams B, Lacy PS, Baschiera F, et al. Novel description of the 24-hour circadian rhythms of brachial versus central aortic blood pressure and the impact of blood pressure treatment in a randomized controlled clinical trial: The Ambulatory Central Aortic Pressure (AmCAP) Study[J]. Hypertension, 2013, 61(6):1168-1176.

(收稿日期：2015-09-21)

中图分类号：R544.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.016