腹部腹腔镜手术中较大标本的取出切口位置选择

2016-03-23李丹阳王新民咸阳市中心医院陕西咸阳712000

山东医药 2016年3期

李丹阳，王新民(咸阳市中心医院，陕西咸阳 712000)

李丹阳，王新民(咸阳市中心医院，陕西咸阳 712000)

摘要：目的选择腹部腹腔镜手术中较大标本取出的最佳切口位置。方法将67例成功实施腹腔镜手术但手术标本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者分为A组(21例)、B组(24例)、C组(22例)，A组标本取出时选择下腹部横切口，B组选择下腹部纵切口，C组选择上腹部切口。比较三组患者术后切口疼痛程度、患者对切口美观满意度及术后切口并发症。结果与C组比较，A、B组术后各时点切口疼痛评分减少(P均<0.05)。A、B、C组切口美观满意度分别为92.5%、68.3%、66.7%，B、C组分别与A组比较，P均<0.05。A组发生切口感染1例、脂肪液化2例、切口疝1例，B组分别为2、1、1例，C组分别为1、1、2例，三组并发症两两比较，P均>0.05。结论腹部腹腔镜手术中标本取出时选择下腹部横行切口，术后患者疼痛轻，切口美观满意度高，且并不增加术后切口并发症发生。

关键词：腹腔镜手术；切口疼痛程度；切口美观度；切口感染；脂肪液化；切口疝

随着外科技术的发展，目前腹部微创外科中最常用的是腹腔镜手术，其有术后恢复快、术中损伤小、手术伤口小等优点。对于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除等切除标本较小的手术，术后标本均可由操作孔取出。对于术后标本较大的手术，如腹腔镜脾脏切除、肝叶切除、胃肠道肿瘤根治术等，手术时腹部有辅助切口的，手术标本可由辅助切口取出；完全腹腔镜下操作的手术则需另外作腹壁切口以取出手术标本。本研究对成功实施腹腔镜手术但手术标本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者，分别采用下腹部横切口、下腹部纵切口、上腹部切口取出手术标本，旨在选择最佳切口位置。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年4月～2015年9月在咸阳市中心医院成功实施腹腔镜手术但手术标本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者67例，男35例，女32例；年龄27～77岁，平均41.5岁；病程3～47个月，平均24.3个月。排除标准：既往有手术病史者，术中需行辅助切口者，术中中转开腹者。其中胃间质瘤22例，胃癌9例，结肠癌14例，直肠癌8例，脾脏功能亢进9例，脾良性肿瘤5例。

1.2标本取出切口位置选择全麻下，患者取仰卧位，常规建立气腹(腹内压<15 mmHg)并进镜探查，按照术前拟定手术方案操作，术中严格无瘤、无菌操作。术后手术标本均置入标本袋中，腹壁另作一切口取出标本。A组切口位置选择在耻骨联合上方；B组切口位置选择延长下腹部腹壁刺孔，或左下腹、右下腹腹直肌旁切口；C组切口位置选择延长上腹部腹壁刺孔，或上腹部正中切口。切口大小约3 cm。对于恶性疾病病例，术中切缘常规送病理冰冻检查，标本较大不能完整取出者，则在标本袋内将标本粉碎后取出。

1.3患者切口疼痛程度、切口美观满意度及并发症观察采用疼痛评分法评价术后第12、24、36、48 h患者切口疼痛程度[1,2]，无痛计0分，极度或无法忍受计10分。切口美观满意度分为满意、不满意两种情况。观察术后切口疝[3]、切口脂肪液化[4]、切口感染[5]的发生情况。

2结果

2.1各组术后不同时点切口疼痛评分比较结果见表1。

表1　各组术后不同时点切口疼痛评分比较(分，±s)

注：与C组比较，*P<0.05。

2.2各组切口美观满意度及切口并发症比较A、B、C组切口美观满意度分别为92.5%、68.3%、66.7%，A组分别与B、C组比较，P均<0.05。A组发生切口感染1例、脂肪液化2例、切口疝1例，B组分别为2、1、1例，C组分别为1、1、2例，三组并发症两两比较，P均>0.05。

3讨论

随着内镜技术的飞速发展，外科也进入了“微创时代”。对于普通外科手术而言，甲状腺手术、乳腺手术以及腹腔内绝大部分脏器手术均可通过微创方法完成。Gagner等于1996年首次在内镜下成功完成甲状旁腺次全切术，Hüscher等[6]于1997年首次运用内镜技术成功完成甲状腺叶切除术，开启了甲状腺微创手术(MIT)。MIT最先报道的入路是颈部入路[7]，随后出现锁骨下入路、胸乳入路、腋下入路，内镜下完成甲状腺手术的路径选择也逐渐改进，切口更加隐蔽，并逐渐出现了经自然腔道内镜手术(NOTES)。2009年国内首例经阴道内镜胆囊切除术的成功实施，是我国NOTES手术开始的临床标志[8]，此后出现经胃、肛门、尿道等自然腔道的微创手术，国内已有经口内镜甲状腺切除术的人体标本手术实验研究[9]。

对于胃肠道及有大标本的腹腔手术，术中需行辅助腹壁切口，或术后需行切口取出标本。随着微创手术的进一步发展，人们对于微创的要求越来越高，不仅要达到与开放手术同样的治疗效果，同时要求腹壁切口越来越小,对于手术切口的隐蔽性要求也越来越高。对于尸体解剖的研究可以得出皮肤以及皮下组织的解剖学特点，根据此特点绘制出的皮肤纹理线称为Langer线，此命名由其研究者名字命名。在选择腹壁切口时，纵行切口需要切断Langer线，破坏了皮肤及皮下组织的解剖学特点，切口在愈合时瘢痕较大[10]。因此，对于既往有手术史腹壁存在手术瘢痕者，可选择切除手术瘢痕，减少腹壁切口。需要重新选择腹壁切口时，下腹部横行切口术后瘢痕更小，更具隐蔽性。上腹部切口为纵行切口，破坏了Langer线，术后瘢痕较大，且上腹部切口隐蔽性差，美观满意度最低；下腹部纵行切口相对于上腹部切口隐蔽性稍好，但纵行切口均需要切断Langer线，术后瘢痕仍大；下腹部横行切口既有较好的隐蔽性，术后瘢痕又较小，且切口美观满意度最高。

总之，腹部腹腔镜手术中较大标本取出时选择下腹部横行切口，患者术后疼痛轻，术后切口美观满意度高，且并不增加切口并发症。

参考文献：

[1] 肖玉洪,高士辉,陈学芹.腹部手术术后疼痛相关因素分析和护理对策[J].中国美容医学,2011,20(1):125-126.

[2] Vissers MM, de Groot IB, Reijman M, et al. Functional capacity and actual daily activity do not contribute to patient satisfaction after total knee arthroplasty[J]. BMC Musculoselet Disord, 2010,(11):121-126.

[3] 林刚,樊双义,池春,等.腹壁切口疝168例病因分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(22):3451-3453.

[4] 吴晓梅,赵新华.腹部切口脂肪液化的原因分析及防治体会[J].重庆医学,2011,40(19):1942-1944．

[5] 刘丽华,魏全珍,张惠珍,等.腹部手术切口感染的调查与对策[J].中华医院感染学杂志,2008,8(8):1091-1092.

[6] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc, 1997,11(8):877.

[7] 曹利平,林辉.微创甲状腺切除的发展现状[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):37-39.

[8] 苑海明,郭岩,张宗明.经自然腔道内镜手术(NOTES)的进展与现状[J].重庆医科大学学报,2009,34(10):1297-1299.

[9] 苏远航,汤治平,丁自海,等.经口内镜甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫术的人体标本手术实验研究[J].中华外科杂志,2013,51(6):552-555.

[10] 刘玮.腹部手术切口解剖学特点与切口愈合的临床研究[J].医学美学美容,2014(2):74-76.

(收稿日期:2015-11-19)

中图分类号：R656.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0062-02