复杂性肛瘘保留括约肌手术的研究

沈彬慧，赵学理，郭修田

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)



复杂性肛瘘保留括约肌手术的研究

沈彬慧，赵学理，郭修田*

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

复杂性肛瘘保留括约肌手术的方法，主要有括约肌保存术式、封堵填充术式、现代辅助技术术式等。在复杂性肛瘘根治与保护括约肌功能之间力求平衡，是学术研究的热点；准确寻找和正确彻底地处理内口，彻底清除感染灶和瘘道，保持引流通畅防止假性愈合，重视术后换药是各手术成功的关键。

复杂性肛瘘；保留括约肌；手术治疗

肛瘘是由肛管直肠周围间隙感染、损伤、异物等病理因素而形成的，且与肛门周围皮肤相通的一种异常通道。主要特征有肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒等,一般不能自愈，必须手术治疗[1]。复杂性肛瘘则是指有2个或2个以上内口或外口,有2条以上瘘管，或者有支管、盲管。由于其管道弯曲复杂，病变位置较高，常涉及大部分肛门括约肌，高复发率及诸如瘢痕狭窄、黏膜外翻、肛门失禁等严重后遗症，被国内外学者称为“难治性肛瘘”。有效降低复发率和并发症，在维护肛门括约肌功能的前提下治愈肛瘘是目前研究治疗复杂性肛瘘的重点[2]。本文就复杂性肛瘘保留括约肌手术作一综述。

1 括约肌保存术式

1．1 松弛挂线引流术 松弛挂线也叫虚挂线，国外称为“loose-seton”，挂线时不勒断括约肌，仅起引流、标志、促进纤维化作用。术中于内口处切开内括约肌，摧毁原发性感染灶，切开外括约肌以外的瘘管，不切断外括约肌，予松弛挂线引流，待创面新鲜组织填充后抽线。再用不吸收微乔线置入瘘道内，作为引流之用，持续时间长达2～3年，到时再移去线。对于无法治愈的病人，能明显减轻症状，带“瘘”生存。GALISROZENE等[3]以该术用于治疗复杂性肛瘘，术后随访2年，复发率为40%。何洪芹等[4]采用该术治疗高位复杂性肛瘘51例，治疗率达96%。

1．2 瘘管剔除术 由Parks于1961年提出，又称Parks术，奠定了现代括约肌保留术的基础。其操作是于受感染的肛腺上部约0．5 cm处至肛门上皮部，作一椭圆形切口，达至肛门内括约肌，彻底清除感染的肛腺和肛腺导管，再在外口做一卵圆形切口，从外口剥除瘘管，保留括约肌，获得开放性创面。该术式的优势是完整剥离瘘管，避免了炎症反应和瘢痕化。劣势在于操作过于繁琐，可因手法不熟练及瘘管寻找不当造成管腔残留或损伤直肠黏膜，易致复发。

1．3 药捻脱管术 最早出现在《太平圣惠方》中，是传统中医药线引流技术，常采用桑皮纸，裁为大小长短不一纸张，搓成绞形药线备用，术中视瘘管大小长短，挑选合适药线放入瘘道，其功用是引流脓水及坏死组织，该方法方便易行，痛苦少[5]。现多用于肛瘘术后换药，蘸取红油膏、九一丹于药线上，带入管道蚀管并引流[6]。也有医生采用药捻脱管术联合其他术式治疗复杂性肛瘘。马庆峰等[7]将药捻脱管术和皮瓣推移术相结合“推移皮瓣加药捻半管引流术”治疗肛瘘，术后疼痛小，治愈率达90%。

1．4 解剖学肛瘘根治术 日本学者高野正博于1992年在Parks术基础上提出解剖学肛瘘根治术。该术对肛门肌肉解剖熟悉度要求高，只切除瘘管，保留括约肌等正常组织，在尽可能保护括约肌前提下，利用解剖学知识，切除自肛隐窝内口至外口的瘘管，并切除内口、外口，再缝合内口，对创面进行引流[8]。任东林[9]报道了该手术对36例高位复杂性肛瘘患者的治疗，一次手术治愈率92%，二次全部治愈。

1．5 直肠黏膜瓣或皮瓣推移术 Elting于1912年首次提出以内口封闭术治疗肛瘘。目前，国际上主流为2种术式：直肠黏膜瓣推移术(RAF)和肛门皮瓣推移术(AAF)。术中先对感染的内口和外口进行完整地切除，对瘘管作隧道式挖除，再游离切口上方直肠黏膜瓣向下覆盖，或游离切口下方肛门皮瓣向上覆盖，用以封闭原内口处肠壁缺损，阻止肠腔内容物和细菌进入瘘管管道，外口开放引流，直至瘘管缩小闭合[10]。此手术成功关键在于确保黏膜瓣或皮瓣的血供，血供不足常常是失败的主要原因。SOLTANI A等[11]报道采用直肠黏膜推移术，复发率30%～40%，肛门失禁率9%～42%。故此，之前认为该术式不损伤肛门括约肌功能的说法备受质疑。

1．6 LIFT手术(LIFT) 又称括约肌间瘘管结扎术，由泰籍华裔Rojanasakul A教授于2009年首次提出[12]。LIFT术适用于已形成瘘管的内口明确、瘘道无感染、瘘管清晰的经括约肌肛瘘或括约肌间肛瘘，包括多数复杂性肛瘘，不适用于未形成稳定瘘管的早期瘘。该术式关键是对内口的处理，用球头银丝自外口非暴力性探入，或经外口加压注射生理盐水，确定内口，经括约肌间瘘管上方1．5～2 cm处做弧形切口，进入内外括约肌间平面，分离瘘管组织，紧靠内括约肌处缝扎瘘道，切除括约肌间瘘管，刮除剩余瘘管内肉芽组织，肌间沟肌肉缘及皮肤切口予间断缝合，外口引流通畅。JOTHIMURUGESAN等[13]对LIFT术治疗复杂性肛瘘疗效进行系统评价，其初始治愈率为40%～94%，且手术操作安全简单，肛门失禁风险小。

1．7 隧道式对口拖线引流术 由陆金根教授于1988年首先提出，根据传统药捻疗法和挂线疗法，提出“以线代刀、腐脱新生”新观点，避免瘘管全部切开，使手术创面小，括约肌损伤小，血管神经损伤小，尤宜适用于复杂性肛瘘[14]。术中先用球头银丝探查瘘道数目、深浅、走向，主管道切开引流，支管、潜腔予10股国产7号丝线引入贯通，两端打结，呈圆环松弛状。术后换药先用生理盐水冲洗，然后以去腐生肌药(如九一丹)掺于丝线上，缓慢旋转拖入瘘管，蚀管时间为10～14天，至引流创面无明显脓性分泌物，“分批撤线”并配合“棉垫压迫法”，外置沙袋创面坐压，至创面愈合。该术适用于支管较多，延展范围较远的复杂性肛瘘，尽可能地避免损伤皮肤和肛门括约肌，保护肛门直肠的形态正常，保证功能完整[15]。

2 封堵填充术

2．1 栓瘘管堵塞术(AFP) 是美国COOK公司开发的肛瘘治疗方法，为来源于猪小肠黏膜下组织的可吸收生物修复材料，刺激瘘管组织修复和重建，肛瘘栓可以在3～6个月内在体内吸收和崩解，作为支架帮助组织修复和重建。该术式痛苦小、复发率低、成功率高，且可重复使用，因其操作简单，极少损伤肛门功能，正逐渐成为一种新的治疗趋势。ELLIS C N[16]采用肛瘘栓治疗复杂性肛瘘63例，随诊1年，复发率19%。

2．2 纤维蛋白胶封堵术 纤维蛋白胶的主要成分是纤维蛋白原、凝血酶、凝血因子Ⅲ，作用机制是模拟人体自身凝血反应，最早用于局部止血、封闭组织创面。此手术要点是正确找到内口，彻底清除管道内坏死组织和增生肉芽组织，缝合内口，向管道内逆向注入纤维蛋白胶，直至封闭外口。SENTOVICH S M[17]初期报道纤维蛋白胶治疗肛瘘治愈率为85%,后续报道跟踪随访22个月后，远期治愈率为69%。2．3 干细胞填充术 目前应用于肛瘘治疗的干细胞有间充质干细胞和脂肪源性干细胞。间充质干细胞是一种多能干细胞，具有抗炎和抗增殖作用，可自我更新和多向分化，对机体组织进行修复。方法是先定位内口，识别瘘管，刮除瘘管内坏死组织，再将提取的干细胞悬混液注入瘘道，然后缝扎内口，从外口将瘘管密封。有学者[18]将其与纤维蛋白胶注射术联合，治疗复杂性肛瘘，治愈率达71%，随访1年，复发率17%。

2．4 生物补片填塞术 随着生物技术的不断发展以及医学生物材料的不断进步，越来越多生物补片被应用到医疗中，而医用生物补片在肛瘘手术中的应用也为肛瘘治疗提供了新的方法。

3 现代辅助技术

3．1 可视辅助系统下肛瘘治疗术(VAAFT) 是在可视辅助系统帮助下进行，利用瘘管镜探查出瘘管数量，瘘管分支走形、深浅，内口位置，采用电极刀对瘘管进行切除，然后用直线吻合器对内口进行切除吻合。因该术式在可视下进行，对瘘管切除及内口定位较准确，对肛门周围组织侵袭小，恢复快，痛苦小。

3．2 显微镜肛瘘切除术 在显微外科技术的辅助下，在关节镜或放大镜下微创分离瘘管和括约肌，完全切除瘘管，并修复肛门括约肌，缝合创口。

4 结语

笔者认为，对于复杂性肛瘘保留括约肌手术，在治疗中均应注意:1)准确寻找和正确彻底地处理内口；2)彻底清除感染灶和瘘道；3)保持引流通畅防止假性愈合；4)重视术后换药。在肛门括约肌功能的保护和复杂性肛瘘的根治中达到最佳效果，越来越成为复杂性肛瘘手术治疗的发展趋势，但以上讨论的手术方式，均有不同程度的复发率，因此，寻找一种治愈率高，肛门功能保护好的术式仍是临床工作者需继续研究的目标。

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Rresearch of sphincter preservation surgery on complex anorectal fistulae

SHEN Binhui,ZHAO Xueli,GUO Xiutian*

(Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China)

Discusses the various surgical methods for treating complex anal fistula sphincter preservation.It discusses various operation surgical methods,indications,advantages and disadvantages,from surgical sphincter preservation,plugging filling procedure,and modern surgical assistive technology to analysis.How to strike a balance between radical and complex anal fistulas protection sphincter has always been the focus of academic research.Looking thoroughly accurate and properly deal with the internal fistula opening,the elimination of foci and fistula,maintaining unobstructed drainage to prevent false healing,attention to postoperative dressing is the key of successful operation.

complex anorectal fistulae;sphincter preservation;surgical treatment

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.028

国家自然科学基金委员会资助项目(81573977)；上海市市级医院适宜技术项目(SHDC12014201)；上海市浦东新区中医药事业发展专项资金“院内制剂和经验方规范化临床验证”项目(PDYNZJ2014-31)。

沈彬慧(1991-)，女，硕士研究生，主要从事中医肛肠外科方向研究。

R269

A

2095-6258(2016)06-1182-03

辑：张海洋

2016-03-25)

*通信作者：郭修田，男，主任医师，电话-13564740568,电子信箱-guoxiutian@126.com