福利政策视角下社区居家养老服务关键议题的反思*

陈为智

（青岛科技大学法学院，山东青岛266061）

福利政策视角下社区居家养老服务关键议题的反思
*

陈为智

（青岛科技大学法学院，山东青岛266061）

社区居家养老是典型的自上而下政府主导型养老模式，属于补缺型老年福利政策。结合地方经验，在政府承担有限社会福利责任社会政策范式下反思，我国社区居家养老服务存在基层制度安排缺位、绩效导向、服务主体不明，服务权责不清、服务内容与服务需求不相契合等关键问题。社区居家养老福利政策中心化、服务主体三位一体，需求导向、制度植入，服务的社会化、市场化趋向等是未来社区居家养老可持续发展着重考虑的因素。

福利政策；社区居家养老；反思

至2014年底，我国60岁以上的老年人口已经达2.12亿，占总人口的15.5%。在家庭结构变迁、社会分工、社会流动加速背景下，传统家庭养老的社会功能日渐式微，同时，机构养老的“院舍化”弊端和有限的照顾资源及不均衡占有，越来越多的老年人由谁来供养、如何供养？这成为政府和社会亟须解决的重大问题。实践证明，社区居家养老（home and/or Community Care）既能够使老人安心在家中和社区生活，又使老人享受政府、社区、社会组织提供的家政、生活照顾、医疗康复、精神慰藉等服务，成为适合我国大多数老年人养老的重要模式之一。该模式源于有50多年历史的英国的社区照顾（community care），在我国有10多年的本土化实践与探索，尤以上海、北京、青岛等一些老龄化程度高、经济发达城市的社区居家养老探索为典型。2008年民政部等10部门下发《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，是社区居家养老服务在全国推行的标志。那么，这一新型养老模式在我国的发展情况和社会效果如何？基于部分市、区养老服务的实践经验，笔者试图从福利政策的视角，在当前社会治理能力现代化与以人为本理念下，将养老模式置于政策议题与政府公共服务行动逻辑框架之中，反思目前社区居家养老服务政策、服务项目设计、服务传送等关键议题，发现其中的缺陷和问题，进而提出可能的发展进路。

一、我国社区居家养老的福利政策设计

西方福利多元主义思潮指导下的社会政策对社区服务寄予厚望，社区中的老年群体成为当然的主体服务对象，区别于传统家庭养老和机构养老的社区居家养老服务应运而生。英国1990年出台《国民健康服务与社区照顾法案》，在立法层面确立了社区老年照顾的合法性，明确规定地方政府需专款专案执行。美国1970年代以来以社区为本的“全面照顾老人计划”（PACE）的目标是使服务对象能够在社区中生活，服务对象是享有美国国家医疗保险（Medicare）者及医疗补助（Medicaid）者，这种财政支持政策保证了该计划能够提供无缝服务，避免了正常照顾体系的碎片化。［1］德国1996年实施的《长期照护保险法》，是实施强制性长期照护社会保险的典型国家，解决了社区居家养老资金短缺的关键问题。

我国老年人口数量占世界老年人口五分之一强①根据全国老龄委的数字显示，截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%，并且老年人口增长快，规模大；高龄、失能老人增长快，社会负担重；农村老龄问题突出；老年人家庭空巢化、独居化加速；未富先老矛盾凸显五个特点。，日益严峻的老龄化问题对政府提出挑战，亟须在国家层面制定老年政策，探索新形势下的老年服务业发展新动向、新模式。在多地试点的过程中，自1990年初至今，逐步形成了包括法律、行政法规、地方性法规、国务院部门规章、地方政府规章和有关政策在内的老龄法律法规政策体系。以老龄事业规划为例，自1990年代以来，国家层面的老龄事业发展有：1994—2000年七年发展纲要、2001—2005“十五”计划纲要、2006—2010“十一五”规划、2011—2015“十二五”规划。梳理发现老龄事业“十五”计划开始提出社区养老的思路，“十一五”则提出“加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系”的工作目标，“十二五”明确提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”和“大力发展社区照料服务”的目标。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见（国发〔2013〕35号）》，指出“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，覆盖城乡、规模适度、功能完善的养老服务体系”，②《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）强调了社区养老服务在养老服务体系中的重要地位和作用。

全国老龄办等10部门2008年联合下发的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》明确我国的社区居家养老政策指导思想是：政府主导，以社区为依托、因地制宜、以人为本、坚持社会化方向。③《关于全面推进居家养老服务工作的意见》全国老龄办发〔2008〕2号。表明社区居家养老是全国性的政策安排，但实施主体是地方政府，各地可以根据经济发展水平自主决定各地社区养老工作，并强调要充分调动社会各方面力量参与和支持居家养老服务。总体而言，国家政策的顶层设计充分考虑到了地方经济社会发展水平、文化传统、社区与地域、服务需求与供给、管理与监督等方面情况。但由于社区居家养老政策属于补缺型福利政策，即是说政策的享受者是有选择性的而非普遍性的，并非所有老年人都能享受到社区养老服务，导致地方政府在养老政策实施过程中，措施与力度差异较大，模式与实践也各不相同。社区居家养老工作在具体实施过程中出现了诸多具有共性的问题。

二、社区居家养老服务中的关键议题反思

（一）社区居家养老服务的基层制度安排缺位

制度是一套成型的规则和结构，既是对公共和私人领域社会行动与决策的约束，也是对未来结果的行动预期，意在减少不确定性，降低社会政策执行成本。纵观当前我国社区居家养老制度，似乎还不具有学理含义的制度体系。虽然将社区作为养老重要阵地的政府规划理念已经明确提出，但规划性质的政策目标仅具有宏观指导意义，而且社区居家养老服务的具体落地由各地政府负责，又无统一的国家层面的法律与规范予以约束与监督。实际情况是，各地社区居家养老服务具有操作性质的制度设计与安排并不多见，仅有的一些以“通知”“意见”等形式的政策文件，只具指导性，但实践性不强，约束性不够。由此，各地社区居家养老服务落实差异非常大，大部分地区尤其是农村社区对居家养老的实质性制度安排不到位，形成社区养老服务的真空，空有其名而无其实。这也是造成各地社区养老服务发展差异较大，城市和农村、东部与西部、不同地区之间社区居家养老服务存在明显不均等现象的原因之一。［2］

新制度的形成是一个缓慢的过程，制度变迁也可以理解为新制度植入的结果，制度植入是一个社会制度的重新安排。［3］作为与一种新型的养老模式配套的新制度，理论上说，社区居家养老的制度建设应当涉及多个层面、多个方面的问题，如再分配制度和市场制度共同作用下养老制度框架的形成，以及具体制度安排，包括老年救助与保障、资金配置使用与监督、组织机构与执行、服务队伍培养与管理、服务购买与实施、服务评估与考核等一整套流程与服务体系，涉及不同的单位、组织、家庭、个人等，但这一系列问题在我国并没有很好的解决。一些地区由于社区养老重视程度不够，制度的制定与实施上亦存在临时性、随意性倾向，或者说还没有形成社区养老的制度安排。这是目前我国社区居家养老服务发展不够理想的重要原因之一。

（二）需求导向抑或绩效导向？

由于我国社区居家养老服务采取的是补缺型养老政策，地方政府主导特征明显。新型社会治理理论指导下的政府管理，在服务实践层面特别要求注重服务绩效与产出，服务绩效与产出需要有相应的配套评估制度。但由于评估制度体系尚处于起步阶段，既不成熟也不完善①目前我国尚没有社区养老服务规范的国家统一参考标准，一些地方标准已经开始出现，但大多不够细致，操作性不强。，同时，存在政府即是服务供给主体又是评估主体的情况，导致服务监管缺失。以绩效导向的评估标准，引导政府倾向于将大量资金投入到有形、看得见的硬件设施建设，如增建、扩建社区敬老院、护理院，辟专门空间成立社区服务中心、社区日间照料中心，购置大量休息床、休息椅、麻将扑克桌、室内锻炼器材等设施设备。真正投入到老人身上的慢性性病预防与治疗、护理、陪伴、家政照料等照护服务项目并不多，结果是忽视了老年人的差异性需求，如医疗康复、个性化生活照护、社会支持、精神慰藉等根本性的服务安排。出现大量社区日间照料中心闲置，没有老人参与的窘况，造成表面化服务多、实质性服务少，重形式、轻实效的问题，在社区老人中口碑较差。

（三）服务主体与服务对象

1.服务主体

在自上而下的社区居家养老服务模式下，政府作为服务资源提供者的逻辑表明，政府应是当然的服务供给主体，同时，“简政放权、政社分开、政事分开”的社会治理新思路，倒逼地方政府必须改革传统管理模式。尤其在政府购买社会服务的新方式下，需要将社区居家养老服务交由市场和社会来负责，政府应只发挥宏观管理与监督的角色。因此，理论上讲，社区居家养老服务的提供主体应该是独立于公权力部门的民间社会组织或企业。这就出现了社区养老的应然主体与实然主体不一致的尴尬状况。由于政府、市场与社会组织的关系没有理顺，加之传统观念束缚与制度变革的滞后特征，养老资金的分配与调控、社区养老的运作过程仍然由政府掌控。这就存在着服务资金如何科学分配、使用的问题。调研发现，由于资金掌握在政府手里，政府同时又是管理者与执法者，由此，造成了养老服务资源的分配不均衡现象，特别是一些民间养老机构包括民营社区日间照料中心，运作资金短缺现象严重，而一些公办养老机构则享有较多优质服务资源。以至于造成公办社区养老机构占有大量优质资源但服务质量、服务数量跟不上，一些民办社区养老机构服务质量好、服务老人数量多但缺乏资金与政策支持的问题。

结果是，一方面，政府虽然控制着绝大部分资源，但作为管理者与监督者，政府不再涉及具体的服务领域，不再是服务的实施者；另一方面，了解社区老人需求且能够提供专业服务的企业或民间社会组织由于缺乏资源，加之企业的营利属性和社会组织资源动员能力的不足，社区养老的社会化缺乏充分发展的土壤。由此而言，真正的社区居家养老服务主体到底是谁，是不是政府？是不是企业？是不是社会组织？好像是但好像又不全是。服务主体不清，则服务责任不明，同样是目前社区居家养老服务发展缓慢的根本原因之一。

2.服务对象

补缺型养老政策的前提假设是家庭和社区在社区居家养老仍然承担主要责任，政府只是起到兜底作用。因此，能够享受到上门康复、护理，以及家政、照护服务的老年人毕竟是少数，服务对象必然地接受严格的资格审查与筛选。对此，北京、上海、青岛等地制定了相应的筛选标准，包括年龄标准、经济状况标准、家庭结构、疾病程度、活动能力等，而且标准较为严苛，如上海市在筛选老年人活动能力时，就参考了美国较为成熟的ADLs量表和IADLs量表，并结合地方社区实际。所以，能够享受到社区居家养老服务的老年人只是少数，如高龄、失能、半失能、严重疾病、低收入老人。毫无疑问，这些人应该首先得到社区照顾和长期照料服务。然而，由于社区居家养老服务政策所指对象范围较为宽泛，除了生理上有困难的特殊老年人群体，社区中还存在大量被定义为超过60岁以上但身体健康的老年群体。调查表明，这些老年群体最大的需求是精神需求和生活照料需求，而这些需求目前尚不能得到满足。我国养老福利政策除了选择性福利供给，也具有普遍性福利供给的特征，马歇尔的公民身份与社会权利理论表明，福利政策在保障弱势群体的同时，更具有维系社会公平的作用。［4］我国社会保障水平的不断提高，意味着健康老人享有的精神需求权利理应得到一定程度的满足，福利政策的制定需要考虑到这一点。如果政府提供，需求如何得到满足呢？政府的适度普惠型社区养老如何从政策到实践，逐步去实现，目前仍然是一个悬而未决的问题。

（四）服务内容契合服务需求吗？

由于社区居家养老服务内容涉及不同状况的老年人群体，同时，又是从社区照料、老年卫生与健康、老年社区文化等多个层面开展，决定了社区居家养老服务具有的复杂性与服务项目设计的多面向性，这也为政府社区居家养老服务项目与内容的设计与落地，提供了较大的弹性与回旋余地，为一些地方政府社区居家养老的不作为提供了口实。虽然如此，近些年，各地对社区居家养老服务项目进行了有效探索，如有的城市对两类老人设计了不同的服务项目，针对那些老龄、失能、半失能老人，主要采取上门服务的形式，如送餐、送家政、上门医疗康复、精神陪伴等服务；对那些有活动能力的老人，则通过建立日间照料中心或社区日托中心，为前来社区中心的老人提供精神需求、社会参与、社会支持服务。青岛市某社区提供的养老服务包括以下几个方面：配备会议室、社区大讲堂等为社区老人提供知识宣传、社会交流场所；设立棋牌室、培训室、图书角等各种娱乐场所，为老人提供精神服务；建立康复室，为有医疗保健需求的老人开展康复；设立社区食堂，为社区中不能做饭的老年人提供餐饮服务。此外，社区还配备蔬菜粮油配送到户、洗衣服务、日间照料服务等便利的社区养老服务。但调研发现，由于缺乏专门的专业工作人员如社工、社区护士，以及社区工作人员的工作方式方法不当等问题，社区老人与社区工作人员联系不多，社区互助支持网络没有形成，社区服务中心的会议室、社区大讲堂、棋牌室、图书角等的利用率并不高，接受服务的老年人数量少且参与度低。服务内容形式化与空泛化的问题同时存在，社区中的多数老人并没有得到实实在在的服务。

政府投入的社区养老场地、设施较为完善，但老人参与度低的问题不独此社区，而是一个较为普遍的现象。调查发现，由于政府以量表、调查问卷等定量评估工具为导向的评价标准，缺乏对老年人需求的人文关怀，甚至是背离了需求为导向的根本宗旨，由此，服务项目运作与管理存在诸多问题，如服务活动少、服务内容单一、老年食堂收费过高，饭菜质量不好、缺乏专业服务人员等，实际参加活动的老人过少，老人与工作人员缺乏联系、互动等问题普遍存在。以至于有老人认为社区居家养老政策就是“雷声大、雨点小”。有学者对杭州四个社区的实证研究也支持了笔者的观点。［5］

三、讨论与建议

社区老人目前虽然不能享受到普惠型福利服务，但老年事业发展规划提到的发展适度普惠型的老年社会福利事业，意味着除了要满足社区内特殊老年群体的需求，还需要在资金投入、设施建设、服务设计等方面为占较大比例的一般老年群体提供休养、娱乐、文化等一般化服务，避免服务的形式化倾向，切切实实为老人带来真正实惠。①如大众网2015年7月16日报道，华东六省一市城市公共服务质量2014年监测报告显示，山东省公共服务质量排名第3位，得分较高的是公用服务设施、公共文化体育、市容市貌、公共交通，但养老服务、行政便民服务、环境治理的满意度在11个监测领域中得分最低。说明政府在养老服务方面还需要进一步提高质量。笔者在此无意批评政府不作为，毕竟目前我国施行的仍然是补缺型福利政策，政府作为最后出场者，承担的是有限社会福利责任。［6］由此而言，社区居家养老事业还需要很长的路要走。笔者拟从理念层面提出以下建议：

（一）老年福利政策的中心化

“老年人养老服务已经成为重大的社会问题”②《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，全国老龄办发〔2008〕2号。，需要“加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”③《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，2013年。，这表明，国家政策话语已经将养老事业上升为国家战略。老年福利政策的中心化，意味着包括社区居家养老在内的老年福利政策，既不是简单的流于形式的政策倡导，更不应该将之放置于政策的边缘地位，而应该纳入中央及各级地方政府重要的经济社会发展规划之中，并分阶段、按步骤落实、实施。特别要在财政资金支持、地方法规与政策、服务模式等方面重点突破。例如，在与中央的养老保险政策不相冲突的基础上，需要探索适合本地的养老保险与护理政策，这方面青岛市的长期照护护理保险、上海市老年护理服务体系建设和老年舒缓疗护项目等方面的探索，都是很好的借鉴。最终将针对社区居家养老的普惠性服务的政策倡导，落地为各种实实在在的服务项目。

（二）社区居家养老主体的三位一体

社区居家养老是一套综合性服务体系，是现代社会治理在社区内的典型体现，在市场经济与再分配经济并存的转型社会，单靠政府一方力量是远远不够的，在这方面，福利多元主义给我们提供了很好的启示，社区居家养老需要发挥公共部门、市场和社会三方力量，即由公共部门、市场、民间组织、家庭和社区等多元主体共同承担责任，其中尤为强调社会和个人对他人的责任。三方作为服务主体的角色划分要明确，政府作为公共部门，发挥社区养老服务项目购买者、规范者、监管者角色，包括提供资金、场地、设施等一般性保障，对服务过程与结果进行评估和监督；市场提供机会和自主，提供个人社会的财富，提供专业社区养老服务和正式社会支持网络；家庭和社区形成非正式社会支持网络，提供安老、为老的互惠互助行为，特别是家庭成员提供的非正式照料在居家养老服务中发挥着关键作用，民间组织提供部分资源和非正式的福利养老服务。

（三）需求导向、制度植入

当前养老社会政策的转型主要应当从政府主导的非专业化的消极型福利转向以人为本的积极福利。积极福利重在发挥人的主观能动性，从事后补偿、救助转变为事前预防，如对社区老人的自我增能，康复保健、慢性病预防等知识的普及，邻里互助网络的构建等，以弥补政府服务的失灵与不足等。在设计具体的服务项目时，应基于社区老人实际需求，而非基于政府绩效考核的面子工程建设。服务实施过程中，在掌握社区老人信息的基础上，应按照一定标准，如从年龄、健康状况、经济收入状况、活动能力等层面将老年人进行分类，再根据不同类型的老人制定相应的服务标准和服务项目，分类过程中会出现交叉状况，如（或）高龄、（或）失能、（或）贫困老人，对这种类型的老人资助力度可以加大。对那些低龄、身体状况很好的老人，服务重点应满足其心理咨询、家庭陪伴等精神文化需求。

制度是一种契约责任，将产生较强的约束力与执行力。由于社区居家养老是一种新的养老模式，正处于实践和摸索阶段，新的法规、规范还没有建立，为避免养老服务的走过场、形式化倾向，需要逐步形成约束服务主体、服务对象，规范服务过程的一整套可操作、可持续的制度与机制。特别是各级地方政府应真正将社区居家养老纳入地方经济社会发展规划，形成较为清晰的社区居家养老服务制度框架，明确各部门职责和工作任务。在管理、法规、资金、人才队伍等方面形成可持续的制度安排。以保障社区老人享受到切实的服务，确保社区居家养老的服务质量和效果。

（四）社区居家养老服务的社会化、市场化

未来社会的少子化和低生育率倾向，以及女性更多地参与到劳动力市场，意味着今后社区居家养老中的家庭成员尤其是女性成员的非正式家庭照料角色将逐步趋于弱化，代之而起的是，养老将由其他社会成员、社会组织和专业养老企业承担，可以预见，不久的将来，社区居家养老服务的社会化和市场化趋势将越发明显。社会化指养老服务从之前主要由私人领域承担转向主要由公共领域承担，成为社会的公共议题，这将引发社区居家养老社会政策的巨大改变。市场化则是在社会化的基础上，社区养老服务的选择更为自由，养老服务体现人本精神、更为专业，但却是以支付高额的养老费用为前提。但在未富先老的现实中国，以及家庭养老的传统文化模式下，如何实现社区养老的市场化，需要经历一个边走边摸索的实践过程。

［1］MUKAMEL，PETERSON，GREENER.“Program Characteristics and Enrollees'Outcomes in the Program of All-InclusiveCare for the Elderly（PACE）”［J］.The Milbank Quarterly，2007，85（3）.

［2］丁志宏，王莉莉.我国社区居家养老服务均等化研究［J］.人口学刊，2011（5）.

［3］ETTER，M.Economic Action and Social Structure：The Problem of Embeddedness［J］.American Journal of Sociology，1985，91（3）.

［4］EL L COHEN，T.H.Marshall's“Citizenship and Social Class”［Z］.Dissent Fall 2010：Dissent.

［5］王萍，倪娜.政府主导下的社区居家养老服务运行困境——基于杭州市四个社区的实证研究［J］.浙江学刊，2011（6）.

［6］彭华民.西方社会福利理论前沿：论国家、社会、体制与政策［M］.北京：中国社会出版社，2009.

（责任编校：杨 睿）

Reflection on Key Issues of Home and/or Community Care for Elderly under the Welfare Policy Perspective

CHEN Wei-zhi
（Law School，Qingdao University of Science and Technology，Shandong Qingdao 266061，China）

The home and/or community care for the elderly is a typical government-led elderly-care mode from above to bottom，and is an elderly-care policy for filling the vacancy.Based on local experience，by the reflection under the mode of social policies that the governments take limited responsibilities for social welfare，this paper indicates that there are key problems in home and/or community care for the elderly such as missing position in basic institutional arrangement，unclear performance orientation and service main body，indistinct service right and service responsibility，un-coincident service content with service demand and so on.The important factors in sustainable development of home and/or community care for the elderly in the future consist of the policy centralization for the home and/or community care for the elderly，the integration of three-dimensional service main body，demand-oriented，institutional embedded and socialized service and market-oriented service and so on.

welfare policy；home and/or community care for the elderly；reflection

C913.6

A

1672-0598（2016）05-0053-06

10.3969/j.issn.1672-0598.2016.05.009

2016-03-09

教育部人文社会科学研究规划基金（14YJA840003）“我国城市老年人社区居家养老服务需求评估与社会工作介入研究”；青岛科技大学人文社科重点研究课题（2011028）“中近期突出社会问题的类型研究——社会建构论的视角”［作者简介］陈为智（1972—），男，山东日照人；青岛科技大学法学院副教授，博士，主要从事老年人口、社区服务研究。