依那西普治疗结节病一例



·病例报告·

依那西普治疗结节病一例

吴超，晋红中

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京 100730

关键词：结节病；依那西普

结节病是一种病因不明的非干酪样坏死性肉芽肿，全身各个器官均可受累。其中皮肤结节病占近1/4，眼结节病占15%～28%，神经结节病占5%～13%，而皮肤、眼部、神经系统同时受累的结节病则罕见报道。北京协和医院于2013年6月26日收治1例以皮肤结节病为首发表现，同时合并葡萄膜炎、面瘫及肝脾多发结节的患者，现报道如下。

临床资料

患者，女，42岁，因“双小腿环状红斑2月”于2013年5月14日至北京协和医院皮肤科就诊。患者2月前双小腿出现散在环状红斑，边缘稍隆起，无瘙痒、疼痛等自觉症状，未予诊治，红斑渐增多。1月余前右眼视力下降，伴畏光，诊断为“右眼全葡萄膜炎”，局部消炎并球侧注射1次后稍有缓解，但视力仍较前明显下降。1周前晨起洗脸时突发左侧面部动作不灵、麻木感，口角右歪，伴左耳后痛，于当地医院诊为“面神经炎”，予连续1周针灸治疗后症状稍缓解。现为进一步诊治至北京协和医院皮肤科及眼科就诊。既往：双侧膝部“滑膜炎”病史2年，未规律诊治，间有膝关节肿痛。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。皮肤科情况：双小腿伸侧及屈侧、外踝、足背见散在的对称性、浸润性红色斑疹，边界清，呈环状，边缘稍隆起，触之浸润感，压痛(—)(图1A、B)。眼科情况：视力：右眼0.6，左眼1.2；眼压：右眼14.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼17.4 mmHg；裂隙灯检查示：右眼角膜后沉着物，前房闪辉、浮游体均阳性；虹膜无黏连；玻璃体浑浊；下方视网膜白色束状病灶。左眼无明显异常。辅助检查：小腿红斑边缘皮肤组织病理示：表皮大致正常，真皮内可见由上皮样细胞构成的团块(图2A、B)。眼底造影示：右眼周边血管末梢可见渗出(图1 C)。胸部X线片示：双肺纹理清，双肺门不大。腹部超声示：肝内多发低至无回声，脾厚。腹部增强CT示：肝、脾内多发小结节。血常规、尿常规、肝肾功能、血浆血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)均无异常。诊断为：(1)环状型皮肤结节病；(2)右眼全葡萄膜炎；(3)面神经炎。予皮下注射依那西普25 mg/次，每周2次。治疗4周后复诊，双小腿红斑完全消退(图1D)，双膝关节肿痛好转，右眼视力下降仍无明显改善，继续该治疗方案，嘱其在皮肤科门诊、眼科门诊定期随诊。

图1入院时见双小腿伸侧及屈侧、外踝、足背散在对称性、浸润性红色斑疹，边界清，呈环状，边缘稍隆起(A、B)；眼底造影右眼周边血管末梢可见渗出(C)；治疗4周后复诊，双小腿环状红斑完全消退(D)

图2小腿红斑边缘皮肤组织病理检查结果显示真皮内可见上皮样细胞团块(A.HE，×100；B.HE，×200)

讨论

结节病是一种病因不明的非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿，全身各个器官均可受累。本例患者以皮肤结节病为首发表现，皮损呈多发的浸润性环状损害，组织病理可明确诊断，临床上需与环状肉芽肿、离心性环状红斑、类脂质渐进性坏死等疾病鉴别。其后患者出现葡萄膜炎。眼部结节病可表现为角膜后沉着物、虹膜黏连、黄斑水肿、葡萄膜炎、视网膜炎、玻璃体炎等[1- 2]，其诊断主要根据典型的眼部体征并结合身体他处结节病病灶或肺门淋巴结肿大、血浆ACE增高，如能进行皮肤、淋巴结或结膜、泪腺活检并得到病理证实则可确诊，故患者葡萄膜炎考虑为结节病累及眼部所致。之后患者又出现面神经炎。神经系统结节病是结节病的少见表现，第Ⅶ对颅神经(面神经)受累最多见，可表现为单侧或双侧面神经炎[3- 4]，然而引起面神经炎的原因复杂，包括感染性病变、耳源性疾病、神经源性疾病、创伤等，故本例面神经炎不能确定是否与结节病累及神经有关，欲明确病因需进一步行神经系统相关检查。另外，本例腹部影像学检查发现肝脾内多发小结节，肝脾结节病临床表现缺乏特异性[5]，且本例患者目前无任何相关症状，故嘱其定期复查腹部CT。

治疗方面，单纯的皮肤和淋巴结病变常能自然缓解，眼部病变、中枢神经系统病变、心肺病变、高钙血症者则需积极治疗。系统应用糖皮质激素可在一个相对短的时间内控制病情，但长期激素治疗可导致明显的不良反应。肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)抑制剂对结节病引起的各种表现有效[6- 8]，且不良反应较小，对于顽固的眼部自身免疫性疾病亦具有较好疗效[9- 12]，TNF-α抑制剂联用霉酚酸酯对神经结节病有效[13]。在这些生物制剂中，英夫利昔单抗和阿达木单抗最常用[2- 3，6，8，14]，治疗有效者占100%(76/76)，严重不良反应者6.58%(5/76)[15]。疗程尚不明确，多数眼科学者认为需持续至少1年[2]。本例选择依那西普治疗后结节病皮损较快消退，证明依那西普对该患者皮肤结节病有效，但眼部症状尚未见缓解，可能与疗程不足有关，继续维持原方案治疗并定期随访。

参考文献

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(收稿日期：2014- 11- 17)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.01.024

中图分类号:R751.05

文献标志码:B

文章编号：1000- 503X(2016)01- 0128- 03

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