口服法MSCT小肠造影联合双气囊小肠镜对小肠肿瘤诊断价值的研究

王东旭，张天宇，冯立民，李广微，丁国旭

（齐齐哈尔医学院附属第二医院放射科，黑龙江 齐齐哈尔 161006）

口服法MSCT小肠造影联合双气囊小肠镜对小肠肿瘤诊断价值的研究

王东旭，张天宇，冯立民，李广微，丁国旭

（齐齐哈尔医学院附属第二医院放射科，黑龙江 齐齐哈尔 161006）

目的：研究MSCT小肠造影（MSCTE）联合双气囊小肠镜（DBE）对小肠肿瘤的诊断价值。方法：经病理证实的小肠肿瘤患者71例，回顾性分析其MSCTE和DBE结果，比较MSCTE、DBE单独及联合诊断小肠肿瘤的检出率。结果：MSCTE与DBE联合诊断小肠肿瘤的检出率明显高于单独一种检查手段（P＜0.05）。结论：MSCTE联合DBE可提高小肠肿瘤的检出率。

肠肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

小肠走行曲折，肠管冗长[1]，有效的检查方法可以提高常见小肠肿瘤的检出率。口服大剂量2.5%等渗甘露醇溶液MSCT小肠造影（MSCT enteroclysis，MSCTE）临床应用广泛，能清晰显示小肠肠腔、肠壁、周围淋巴结及比邻器官。双气囊小肠镜（Double-balloon endoscopy，DBE）能观察小肠黏膜变化及肠腔内病变，还可取病理检查。回顾性分析我院收治的71例小肠肿瘤患者的资料，评估MSCTE与DBE单独及联合诊断小肠肿瘤的检出率，为小肠肿瘤术前更好地选择检查方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析2011年6月—2015年6月在我院收治的71例小肠肿瘤患者的资料，男41例，女30例，平均年龄51.4（31～79）岁。主诉症状有腹痛、腹胀36例，腹部包块15例，反复黑便9例，肠梗阻8例，贫血3例。为了更全面的了解患者的疾病情况，术前患者行MSCTE检查，间隔1～2 d行DBE检查，其中57例经手术病理证实，14例经DBE活检病理证实。

1.2 方法

1.2.1 MSCTE检查

检查前1 d患者无渣饮食，晚服20%甘露醇250 mL。MSCTE检查前每30 min服2.5%等渗性甘露醇600 mL，服三次约1 800 mL（口服大量等渗甘露醇作为充盈肠道的对比剂），扫描前15 min肌注山莨菪碱20 mg抑制肠管蠕动（青光眼、前列腺肥大等患者除外），使用东芝AQUILION 64层螺旋CT，螺距为0.75，层厚、层距为5 mm，管电压110 kV，管电流180～220 mA，扫描范围从膈顶至耻骨联合，平扫后增强扫描，造影剂选取优维显370注射液（药品名碘普罗胺，碘浓度370 mg/mL，先灵广州医药有限公司生产）80 mL，采用单筒高压注射器，经肘部表浅静脉注入，速度约3 mL/s，动脉期扫描运用人工智能触发软件，监测点取腹主动脉，触发阈值设置为120 HU，完成动脉期扫描，间隔30～40 s后启动扫描，完成静脉期扫描，所得数据在工作站进行MPR、MIP重建。

1.2.2 DBE检查

检查前1 d患者无渣饮食，晚冲服硫酸镁50 g。使用Fujinon-EG450WR5 DBE经口或肛门进境，通过气囊注放气、拉钩等使内镜缓慢进入小肠深部，必要时活检后病理检查。医生在镜下观察小肠腔，发现病灶时检查结束。遇到进镜困难时做标记，从另一端进镜，达到标记处结束检查。所有患者均采用丙泊酚静脉麻醉下进行DBE检查。

1.3 图像分析

MSCTE影像资料由2名副主任医师独立诊断，结果不一致的协商解决，观察病变段小肠的位置，肠壁的厚度，浸润范围、分界，肠管是否狭窄或扩张，有无肿块、结节形成，强化方式，淋巴结的转移情况等。

1.4 统计学分析

用SPSS 19.0软件分析MSCTE、DBE单独及联合诊断小肠肿瘤的检出率，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

手术切除或内镜下活检标本病理分类，29例为乳头状腺癌，6例为黏液腺癌，8例为梭形细胞型间质瘤，7例为上皮样细胞型间质瘤，1例为混合型间质瘤，18例为弥漫大B细胞淋巴瘤，4例为套细胞淋巴瘤，5例为T淋巴细胞淋巴瘤，2例为黏膜相关性淋巴瘤。肿瘤发生于十二指肠30例，其中腺癌29例、间质瘤1例；肿瘤发生于小肠22例，其中腺癌6例、间质瘤12例、淋巴瘤4例；肿瘤发生于回肠远端19例，其中间质瘤3例、淋巴瘤16例。病理测量大小为（5.04±1.96）cm，肿瘤大小范围为0.48～9.1 cm。肠壁浸润性生长20例，其中腺癌3例、间质瘤3例、淋巴瘤 14例；腔内生长32例，其中腺癌24例、间质瘤4例、淋巴瘤4例；腔外生长10例，其中腺癌3例、间质瘤7例；肠壁溃疡9例，其中腺癌5例、间质瘤2例、淋巴瘤2例。

2.2MSCTE与DBE结果

以病理结果为金标准，MSCTE、DBE及联合诊断对病灶的检查结果见表1，MSCTE与DBE联合诊断小肠肿瘤的检出率明显高于单用MSCTE或DBE检查（χ20.05，1=17.43，P=0.00或χ20.05，1=11.29，P=0.01），差异有统计学意义。

MSCTE联合DBE诊断小肠肿瘤的检出率达97.18%，明显优于单用MSCTE或DBE，联合诊断漏诊2例患者（8例患者肠梗阻保守治疗未见好转，剖腹探查手术后病理发现2例，另6例联合诊断确诊）。小肠腺癌患者，DBE漏诊3例，2例被MSCTE发现，示向腔外生长的小肿块，增强扫描均匀强化（图1）；MSCTE漏诊5例，4例被DBE发现，其中2例DBE发现小溃疡，周围黏膜充血水肿（图2），另2例镜下似息肉被DBE用活检钳活检确诊为腺癌；MSCTE与DBE共同漏诊1例腺癌，术后病理发现生长于空肠上段，肿瘤小且呈条状似小肠黏膜；35例腺癌中，13例有淋巴结肿大，4例有腹水。小肠间质瘤患者，DBE漏诊7例，MSCTE全部发现，其中4例因肿块向肠腔外生长，表现为肠壁外软组织肿块影，明显强化（图3），另3例MSCTE发现小肠壁增厚，增强后动脉期呈相对强化的类圆形小肿块；MSCTE漏诊6例，全部被DBE发现，其中2例患者DBE提示慢性炎症改变，通过活检确诊为间质瘤，另4例DBE发现为表面光滑蕈样肿块，表面覆着小血管，质地中等（图4）；16例小肠间质瘤中，5例有淋巴结肿大，2例有腹水。小肠淋巴瘤患者，MSCTE漏诊9例，8例被DBE发现，其中4例DBE见小息肉样新生物，质地中等，表面不光整，另4例被活检确诊；DBE检查漏诊5例，其中2例MSCTE显示肠壁不同程度增厚，但肠壁柔软，形态正常，另2例MSCTE显示肠壁增厚，肠管呈“动脉瘤样扩张”伴液平（图5）；MSCTE与DBE共同漏诊1例术后病理发现生长于小肠末端，肠壁增厚病理测值为0.48 cm；20例淋巴瘤中，10例淋巴结肿大，肿大淋巴结位置与肠壁淋巴回流途径大致相同，未见远处淋巴结肿大，3例有腹水。

表1 MSCTE、DBE、联合诊断对病灶的检出率与病理对照

图1 小肠腺癌，DBE未检出，MSCTE示空肠内类圆形肿块，均匀强化。 图2 小肠腺癌，MSCTE未检出，DBE示回肠远端黏膜隆起中间有约0.9 cm浅溃疡，周围黏膜充血水肿，肠腔狭窄。 图3 小肠间质瘤，DBE未检出，冠状位示空肠壁见软组织密度肿块影，边缘强化。Figure 1. Small intestine adenoma was missed by DBE.The tumor was shown round mass with homogeneous enhancement in the jejunum in the MSCTE.Figure 2. Small intestine adenoma was missed by MSCTE.A diameter of 0.9 cm ulcer with congestion,edema and narrow lumen in the middle of the distal ileum in the DBE.Figure 3. Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine was missed by DBE.A mass in the jejunum lumen with edge enhancement was shown in the coronal image.

3 讨论

3.1 MSCTE、DBE优势

MSCTE宏观显示小肠，了解肠管的扩张情况及外生性生长的肿瘤[2]，了解肿瘤的周围侵袭及肠外并发症，通过增强扫描可获得动、静脉期的图像，观察肿瘤的血供，提高血管与淋巴结的鉴别，利用后处理技术多方位、立体式显示小肠结构，为小肠肿瘤的术前评估提供更多信息。①小肠腺癌常向肠管外生长，形成小肿块，MSCTE清楚显示肠腔外病变、肠管侵袭，提高肿瘤检出率及肿瘤分期的精准性，克服单用DBE漏诊向肠腔外生长的肿瘤。②MSCTE多方面重建观察到28例肠系膜或腹膜淋巴结肿大，9例伴有腹水形成，为临床肿瘤分期、判定预后提供重要信息。③小肠间质瘤多起源于小肠固有肌层，因外肌层常受累，间质瘤常呈外生性生长[3]，致瘤的主体位于肠腔外，本研究中43.73%的间质瘤向腔外生长，DBE镜下腔内无明显改变，Iangovan等[4]指出小肠间质瘤血供丰富，易增强时强化，MSCTE常表现为肠腔外分叶形肿块，内部可囊变、坏死，动脉期明显强化且呈快进慢出的表现。④小肠淋巴瘤无诱导成纤维细胞反应，导致小肠淋巴瘤沿小肠壁纵向蔓延[5]，使肠壁增厚，因小肠壁的植物神经丛在小肠淋巴瘤的生长过程中受到损坏，使肠管扩张，肠腔内变化不明显，DBE易漏诊，MSCTE可见肠腔呈动脉瘤样扩张，肠壁增厚，常伴有淋巴结肿大融合，部分典型患者见“三明治征”。

图4 小肠间质瘤，MSCTE未检出，DBE示空肠内见表面光泽、富血供的蕈状肿块，中等质地。 图5a，5b 小肠淋巴瘤，DBE未检出，MSCTE示小肠明显扩张，肠壁增厚、强化，肠腔内积液。Figure 4. Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine was missed by MSCTE.A medium cauliflower-like mass with smooth and abundant blood supply in the jejunum in the DBE. Figure 5a,5b. Small intestine lymphoma was missed by DBE. Small intestine was shown clear expansion,thicken wall and lipid in lumen in the MSCTE.

DBE可直视小肠黏膜结构，观察黏膜微细改变，并可活检，MSCTE是无法做到的；DBE可选择从口或肛门进镜全面观察小肠，提高回肠远端肿瘤的检出率。①小肠腺癌可局限在肠黏膜内向肠腔内生长形成肠腔内肿块，或肿瘤仅累及肠黏膜而形成溃疡，因DBE可直视小肠黏膜并可活检，弥补了MSCTE显示黏膜微细改变的不足。②本研究中小肠淋巴瘤在回肠远端的发病率为80%，可能与回肠远端淋巴组织丰富有关[6]，MSCTE回肠远端对比剂充盈不良，致使淋巴瘤检出率最低仅为55%，Schreyer等[1]指出CT在小肠淋巴瘤中诊断的准确度仅为51%，但并未分析原因，DBE可从肛门端进镜观察回肠远端，避免回肠远端肿瘤的漏诊。

3.2 MSCTE联合DBE的临床应用

Angelelli等[7]用胶囊内镜联合CT检查以提高小肠肿瘤的检出率，由于胶囊内镜不能活检，致检出率仅为81%。本研究中MSCTE联合DBE诊断小肠肿瘤的检出率达97.18%，明显高于单用MSCTE或DBE。联合诊断漏诊2例，1例为腺癌，术后病理发现生长于空肠上段，肿瘤小（≤0.8 cm）且呈条状导致与正常肠黏膜难以区分，被MSCTE、DBE漏诊；1例淋巴瘤发生在回肠末端，因回肠末端对比剂充盈不良未被MSCTE发现，因患者配合不佳或内镜下产生盲区而未被DBE发现。

MSCTE与DBE互有侧重，互补不足[8]，两者联合非简单叠加，对临床触诊下腹部肿块或考虑回肠远端病变患者，因回肠远端对比剂充盈不良MSCTE易漏诊，应首选DBE；考虑患者为小肠黏膜肿瘤时首选DBE，因DBE具有直观性并能活检[9]；小肠间质瘤为黏膜下病变常向腔外生长[10]，DBE缺乏肠腔外观察性且活检无法取到而不能确诊，首选MSCTE。对腹部未触及明显肿块、保守治疗未见明显好转的患者，因肿瘤沿肠壁浸润性生长，而未形成明显肿块或因水肿掩盖小肿块，都应怀疑小肠肿瘤的可能，需要MSCTE、DBE联合，本研究中有8例患者出现上述表现，虽漏诊2例，但最终联合诊断确诊6例。

MSCTE、DBE联合诊断可以提高小肠肿瘤的检出率，但对完全性肠梗阻疑小肠肿瘤的患者，DBE是新的检查方法，患者难以耐受；DBE检查费用高、耗时长[11]、要求医生熟练度高等缺点使其在临床普遍推广存在困难；本研究样本量有限以及放射科、内镜科医生存在误差等，使结果存在一定的偏倚，因此需要进一步积累，对比分析两种检查手段。总之，MSCTE、DBE各有所长，优势互补，联合诊断可提高小肠肿瘤的检出率。

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Research on diagnostic value of combined MSCT enteroclysis and double-balloon endoscopy in small intestine tumor

WANG Dong-xu,ZHANG Tian-yu,FENG Li-min,LI Guang-wei,DING Guo-xu
(Department of Medical Imaging,the Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College,Qiqihar Heilongjiang 161006,China)

R735.3；R814.42

B

1008－1062（2016）08－0597－03

2015-11-26；

2016-01-17

王东旭（1984-），男，辽宁沈阳人，主治医师。E-mail：wangdongxu19840312@163.com

丁国旭，齐齐哈尔医学院附属第二医院放射科，161006。E-mail：dingguoxu2013@163.com

齐齐哈尔市科学技术计划项目（SFZD-2014044）。