Detachment技术在膜周部室间隔缺损修补术中的应用

陈升恺

（汕头大学医学院第二附属医院 心胸外科，广东 汕头 515041）

Detachment技术在膜周部室间隔缺损修补术中的应用

陈升恺

（汕头大学医学院第二附属医院 心胸外科，广东 汕头 515041）

探讨Detachment技术在膜周部室间隔缺损修补术中的应用。回顾了作者自2010年以来行膜周部室间隔缺损修补病人54例，其中行Detachment法29例，对照组25例。术前、术后、术后6月、18月分别应用心脏彩超测量及评估两组三尖瓣的返流量及室间隔修补情况、残余分流情况，心电图评价房室传导阻滞发生率。Detachment组与对照组之间，三尖瓣返流情况及房室传导阻滞两者发生率无显著差异，体外循环时间及阻断时间Detachment组稍高于对照组，差异有显著性，室间隔残余分流发生率Detachment组优于对照组，但差异无显著性，全部病人无死亡及二次开胸止血。在修补膜周部室间隔缺损时，Detachment技术是安全可靠的，对于减少室间隔残余分流的发生率可能有一定帮助。

Detachment；室间隔缺损；三尖瓣隔瓣切开技术

室间隔缺损在先天性心脏病中发病率最高，大约在2‰～6‰。多数膜周部室间隔缺损现在多经右心房路径修补，相对于经心室途径修补室间隔缺损，经右心房途径修补具有可以避免右心室的切口，保护术后右心功能，减少右束支传导阻滞的发生率的优点。但有时候，但经右心房途径探查室间隔缺损的时候，会发现室间隔缺损隐藏在三尖瓣隔瓣下方，部分与隔瓣粘连，导致显露困难，也因此影响到缝合，甚至造成术后的残余分流。因此，如何更好的显露室间隔缺损是修补室间隔缺损的关键。在1962年，Hudspeth和cordell首先报道了应用 Detachment技术修补室间隔缺损的方法，即暂时切开三尖瓣隔瓣，充分显露室间隔缺损在完成修补后再以6～0prolene线间断缝合，之后国外相继有若干相关报道采用此技术修补室间隔缺损。

笔者从2010年开始部分采用Detachment技术修补膜周部室间隔缺损。在总共完成的54例膜周室间隔缺损修补中，有29例采用了Detachment技术，现总结如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

总共病人共54例，均经术前心脏彩超报告为膜周部室间隔缺损。Detachment组男13例，女16例，年龄为4.61±2.75岁，体重为18.28±8.91kg，室间隔缺损大小10.97±4.20mm，术前合并卵圆孔未闭2例，肺动脉高压2例，三尖瓣返流11例（其中三尖瓣轻度返流10例，三尖瓣中度返流1例，肺动脉瓣狭窄1例，二尖瓣轻度返流3例）。对照组男13例，女12例，年龄为 4.76±3.37岁，体重为19.90± 10.03kg，室间隔缺损大小10.68±4.49mm，合并卵圆孔未闭3例，肺动脉高压1例，三尖瓣返流7例（其中术前三尖瓣轻度返流6例，三尖瓣中度返流1例），二尖瓣轻度返流1例。两组对比，男女比例，年龄，体重无显著差异，合并症无显著差异。

1.2手术方法

所有手术均在全麻、体外循环下、心脏停跳下进行，胸部正中切口，常规建立体外循环管道，采用主动脉根部灌注冷血含钾停跳液行心肌保护，均采用经右心房切口。Detachment组：垂直于三尖瓣瓣环，沿探查到的室间隔缺损（多数在靠近三尖瓣前隔交界处），切开或剪开三尖瓣隔瓣至距离瓣环约1～2mm处，充分显露室间隔缺损，以牵引线向两侧牵引切开的隔瓣，显露隔瓣覆盖下的室间隔缺损，对于缺损较小的情况，则直接以带垫片缝线间断缝合缺损，对于缺损较大的情况，取修剪好的自体心包补片，以5～0或6～0prolenen线连续缝合室间隔缺损，在贴近室间隔缺损下缘（3～5点钟位置）的时候，如隔瓣与室间隔缺损下缘粘连明显，则针转至隔瓣瓣叶粘连处根部进出针，如粘连不明显，则仍按常规方法行浅缝、超越，在临近隔瓣瓣环的时候，如果此处室间隔缺损边缘清楚，则针转移至室间隔缺损边缘处缝合，如果此处室间隔缺损边缘紧贴隔瓣瓣环处，则从隔瓣基底部近瓣环1mm处出针。最后修补完成室间隔缺损后，以6～0prolenen线间断缝合切开的隔瓣，间距2～3mm。对照组：不切开隔瓣，对于大的室间隔缺损，在修补膜周部室间隔缺损下缘时采用浅缝、超越、转移的方法，在隔瓣覆盖处则转移至隔瓣根部出针，小的室间隔缺损也采用间断带垫片水平褥式缝合法。

1.3资料的收集和统计分析

记录两组病人一般情况。记录术前、术后彩超显示三尖瓣返流的情况。记录手术体外循环时间、阻断时间，记录术后房室传导阻滞情况及术后应用临时起搏器情况。并进行统计学分析。其中年龄、体重等计量资料采用t检验，性别等技术资料采用卡方检验。对于术前、术后、术后6月，18月彩超所示三尖瓣返流情况、心电图所示房室传导阻滞情况，术后不同时间点彩超所示室间隔残余分流情况采用重复测量方差分析。

2　结果

体外循环时间比较：Detachment组 52.72± 15.1min，对照组44.56±14.65min，两组比较t=2.012，p=0.049＜0.05。阻断时间比较：Detachment组30.66±12.07min，对照组24.32±10.19min，两组比较t=2.065，p=0.044＜0.05。

三尖瓣返流情况比较：术前Detachment组三尖瓣返流11例（其中轻度返流10例，中度返流5例，术后早期、6月、18月均有7例三尖瓣轻度返流，无三尖瓣中度返流。术前对照组三尖瓣返流7例，其中轻度返流6例，中度返流1例，术后早期、6月、18月均有4例三尖瓣轻度返流，无三尖瓣中度返流，两组比较F值0.898，p=0.348＞0.05。

房室传导阻滞情况比较：术前两组均无房室传导阻滞。术后早期Detachment组有3例一度房室传导阻滞，对照组有3例一度房室传导阻滞，1例二度房室传导阻滞。术后6月、18月复查两组均无房室传导阻滞。两组对比F=0.749，p=0.391＞0.05。

室间隔残余分流情况，Detachment组术后早期、6月、18月复查均无残余分流。对照组术后早期有2例残余分流，其中1例于术后6月复查已愈合，1例术后6月、18月复查仍存在。F=1.909，p= 0.173＞0.05。

3　讨论

室间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型之一，室间隔缺损修补术也是许多复杂先天性心脏病手术矫治的基础。充分的显露在修补室间隔缺损中具有重要地位。如何完整的修补室间隔缺损，避免残余分流和传导阻滞，是心脏外科手术的基本功。

Detachment技术在辅助显露室间隔缺损最早见于1962年，Hudspeth和Cordell报道了8例从瓣环处沿瓣环切开三尖瓣隔瓣以辅助显露室间隔缺损并且命名为Detachment技术［1］。1992年美国西北大学医学院儿童纪念医院的Idriss和Muster也报道了相应的方法［2］。2001年费城儿童医院的Gaynor教授报道了沿着前瓣和隔瓣瓣叶环形切开瓣膜以增加显露的方法［3］。此后这种方法越来越多医院采用，并且很多的报道均证明此种技术能在不增加或轻微增加阻断时间的基础上，获得良好的手术效果，降低了术后残余漏的发生率，术后三尖瓣返流的情况不增加或轻微增加。2000年Kapoor报告了切开三尖瓣腱索以增加显露的方法［4］。2011年美国西北大学医学院儿童纪念医院的Russell和日本自治医科大学Tateishi等人报告了采用放射状切开（radial incision）的方法切开三尖瓣隔瓣以增加显露的病例［5，6］。这些手术均取得了良好的效果。

笔者从2010年也开始尝试采用类似的方法，采用垂直于三尖瓣瓣环切开三尖瓣隔瓣以增加显露的方法（放射状切开），在手术中发现有相当一部分病人的室间隔缺损比原先不切开隔瓣的时候看到的大很多，也比彩超估计的要大很多，原因是膜周部的室间隔缺损常常和周围的隔瓣粘连，形成假性膜部瘤，导致实际分流的量小。但是这种粘连有时候并不完全紧密，比较薄弱，并且可能存在细小的通道。笔者认为没有切开隔瓣去缝合室间隔缺损，这些小的通道可能导致术后残余分流的一个原因，充分的显露对于在基底部完整的修补室间隔缺损具有重要意义。个人的体会，对于形成假性膜部瘤的室间隔缺损，在切开的隔瓣处，将缝针转移至粘连的隔瓣瓣膜基底部缝合可以有效避免房室传导阻滞的发生，并且因为此部分瓣膜已粘连失效，Detachment技术可能可以减少室间隔残余分流的发生（统计学上未显示显著性差异可能是由于总例数不足造成），而且并不会增加术后三尖瓣的返流的发生率和严重程度。

［1］ HUDSPETH AS，CORDELL AR，MEREDITH JH，et al.An improved transatrial approach to the closure of ventricular septaldefects［J］.JThorac Cardiovasc Surg，1962，43：157-165.

［2］ IdrissFS，Muster A J，PaulMH，et al.Ventricular septal defec twith tricuspidpouch with and with out transposition.Anatomic and surgical considerations［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103（1）：52-59.

［3］ GaynorJW，O'BrienJE，RychikJ，etal.Outcome following tri cuspidval vedetachment for ventricular septal defects closure ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（3）：279-282.

［4］ Kapoor L，Gan M D，Bandyhopadhyay A，et al.Improved expo sure of isolated perimembranous ventricular septal defects［J］. Ann Thorac Surg，2000，69（1）：291-292.

［5］ Tateishi A，Kawada M，Takeuchi M，et al.Radial incision for ventricular septal defect with membranous septal aneurysm ［J］.AsianCardiovascThoracAnn，2010，18（3）：250-252.DOI：10.1177/0218492310368876.

［6］ RussellHM，ForsbergK，BackerCL，etal.Outcomes of radial incision of the tricuspid valve for ventricular septal defect closure［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（2）：685-690；discussion 690.DOI：10.1016/j.athoracsur.2011，（3）：23.

R521.7