浅析腹腔镜前列腺根治性切除术后尿管滑脱原因及处置策略

谢蛟魁 宋印娥 宋勇 符伟军王春杨 李宏召 张旭

1安康市中心医院泌尿外科 725000 陕西安康2安康市中心医院皮肤科3中国人民解放军总医院泌尿外科



论 著

浅析腹腔镜前列腺根治性切除术后尿管滑脱原因及处置策略

谢蛟魁1宋印娥2△宋勇3符伟军3王春杨3李宏召3张旭3

1安康市中心医院泌尿外科 725000 陕西安康2安康市中心医院皮肤科3中国人民解放军总医院泌尿外科

△共同第一作者

目的：探讨腹腔镜前列腺根治性切除术后尿管滑脱原因与处理措施。方法：回顾性分析中国人民解放军总医院2016年2～6月行腹腔镜前列腺根治性切除术后5例尿管滑脱临床资料及术后处理情况，观察重置尿管后术后恢复情况。结果：1例经床旁二次留置尿管成功，1例经输尿管镜下完成二次置管，3例在电子膀胱镜下完成二次留置尿管。结论：术前详细检查尿管，术中精良操作，术后尿管护理轻柔操作可降低尿管滑脱风险，电子膀胱镜下二次留置尿管是安全、有效的方法，值得临床应用。

腹腔镜；前列腺根治性切除术；尿管滑脱

在世界癌症总发病数中，前列腺癌(prostate cancer, PCa)约占十分之一，且在全球范围内发病率呈上升趋势。在欧美男性中，PCa的死亡人数在所有癌症中居第2位[1]。而我国近年来PCa的发病率明显增高。前列腺根治性切除术(radical prostatectomy, RP)是治疗早期前列腺癌有效的方法之一。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下前列腺根治性切除术已逐渐取代开放手术[2]。广义腹腔镜下前列腺根治性切除术包括传统腹腔镜下和机器人辅助腹腔镜下前列腺切除，二者术后均可能发生尿管滑脱，虽然此并发症发生率不高，但临床处理较为棘手，其发生原因被证明与多种因素有关。我们对5例腹腔镜前列腺根治性切除术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)术后尿管滑脱患者的临床资料及处理情况进行回顾性分析，探讨LRP术后尿管滑脱的原因及处理策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析中国人民解放军总医院泌尿外科2016年2月～2016年7月5例LRP术后尿管滑脱的患者资料，其中3例接受腹腔镜下前列腺根治性切除术，2例接受机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术。患者年龄48～80岁，平均65岁。其中3例术前检查确诊患膀胱过度活动症，1例合并Ⅱ型糖尿病，术前血糖控制良好。5例患者术前均行经会阴前列腺穿刺活检术，病理诊断前列腺癌，Gleason评分8～12分，TNM分期(T1b～T3a)N0M0。

1.2 手术方法

5例患者均由同一位经验丰富的临床医生来完成，腹腔镜下结扎阴茎背静脉复合体后参考Freire等[3]的方法，寻找膀胱颈部，后锐性及钝性分离结合，分离至近端尿道，暂不切开尿道，分别钝性向前列腺、膀胱侧推离，显露完整尿道，游离尿道0.5～1.0 cm。游离完毕后，剪开尿道前壁，取出尿管，远离膀胱颈切开黏膜，见逼尿肌纤维后，紧贴前列腺包膜游离，至膀胱颈和前列腺完全分离，整个过程注意保护前列腺包膜完整。膀胱颈尿道吻合：使用3-0可吸收线，自3点处逆时针单线连续缝合，进针深度穿过狄氏筋膜，包括部分膀胱肌肉，缝至9点处拉紧后壁，插入F18号尿管，此后连续缝合前壁，将尿道和膀胱颈完全吻合。

1.3 术后处理情况

5例患者均在术后3～5 d内发生尿管滑脱，根据后尿道通畅情况分别给予床旁二次留置尿管、输尿管镜下尿管二次置入术，电子膀胱镜下尿管置入术，术后床旁彩超检查确定二次留置尿管成功。

1.3.1 床旁二次留置尿管 根据术中前列腺部尿道吻合情况，决定床旁留置尿管，建议选用F18导尿管，润滑止痛药重复润滑尿道，操作轻柔，如遇置管阻力切勿强力操作，建议终止导尿，更改为腔镜下置管。

1.3.2 输尿管镜下尿管二次置入术 如床旁尿管留置困难，可考虑输尿管镜下留置尿管，操作要点：①选用静脉复合麻醉，可明显减轻患者操作不适感；②输尿管建议外接水泵持续冲水；③输尿管镜置入膀胱后观察膀胱三角区，确定双侧输尿管开口并观察喷尿情况；④留置斑马导丝，在导丝引导下置入尿管；⑤如患者膀胱内有凝血块，建议留置F20三腔导尿管。

1.3.3 电子膀胱镜下尿管置入术 适用于术中前列腺部出血、术野欠清晰、尿道吻合情况欠佳而发生尿管滑脱的患者，也适用于床旁二次尿管留置失败患者，其特点：①膀胱软镜可明显减轻患者的不适感，对于患者全身情况差，无法耐受麻醉，可作为首选；②进镜至后尿道，由于软镜前端可弯曲，故可调整角度进入膀胱，③进镜入膀胱后观察输尿管口情况，置入超滑导丝，④在导丝引导下留置F20三腔导尿管。

1.3.4 二次留置尿管后处理情况 置入尿管后注意观察尿管留置是否成功，具体措施：①床旁超声可帮助确定置管是否成功，要观察尿管气囊是否在膀胱，自尿管注入生理盐水，观察膀胱充盈情况及膀胱内水流情况；②可排空膀胱，静脉注射20 mg速尿，20 min后观察尿液引流情况。确定置管成功后建议采用尿管外固定装置固定尿管，防止二次滑脱发生。

2 结果

5例患者术后尿管滑脱，其中1例经床旁二次留置尿管成功，1例经输尿管镜下完成二次置管，3例在电子膀胱镜下完成二次留置尿管。5例患者二次置管成功后1个月后拔除尿管观察排尿情况良好，无尿失禁及漏尿情况发生。

3 讨论

前列腺根治性切除术治疗局限性前列腺癌因其疗效确切，术后生存时间长得到广泛认同。Schuessler等[4]首先开展了经腹腔途径的LRP，由于技术复杂，限制了此术式的应用推广。随后数年国内外诸多学者对手术技术进行了改进，才广泛应用[5]。前列腺癌手术操作过程较为复杂，不可避免会产生各种并发症。目前研究表明，腹腔镜前列腺根治性切除术与机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术在术中、术后疗效、并发症等方面无显著性差异[6]。

尿管滑脱是LRP少见并发症之一，一旦发生，临床处理较为棘手，原则上应尽快采取措施成功留置尿管，恢复后尿道的连续性，避免尿漏或远期尿道狭窄的发生。LRP后尿管滑脱的处理办法国内外文献报道较少，结合本研究，浅析其发生原因及相关预防处理对策。

留置尿管后患者发生尿管滑脱情况，其原因有以下几点：①气囊存在质量问题，导尿前检查不仔细[7]。我们认为在术中要留置尿管前应检查气囊，对于气囊膨胀不均匀建议弃用；②气囊内充水气混合物，不利于稳定气囊表面张力。建议采用生理盐水15 ml注入气囊；③LRP手术多采用可吸收V-LOCK倒刺线，在缝合过程中，抽线时可能划伤气囊，因此，术中膀胱颈部尿道吻合完毕后应建议助手检查尿管留置情况；④在吻合过程中，缝针刺破尿管的完整性，尿管未及时更换，因此，建议吻合完毕收线时应取全新尿管更换术中支撑尿管；⑤结合本研究，2例患者术后膀胱痉挛引起LUTS症状明显，其术前检查发现合并Ⅱ型糖尿病及尿路感染，故我们认为，术后频发膀胱痉挛也可能是诱发气囊破裂的原因之一，认为术后给予M受体阻滞剂，以减少膀胱过度活动尤为重要；⑥术后护理非常重要，个别患者在全麻苏醒过程中，有自行拔脱尿管的风险；⑦冲洗尿管要轻柔，切勿盲目牵拉，LRP术后几乎所有患者均伴发血尿，少数患者出血明显，可在膀胱内形成凝血块，导致尿管引流欠通畅，临床往往需床旁手工冲洗，在冲洗过程中，需调整尿管在膀胱内的方向，但反复牵拉尿管，可导致尿管气囊被缝合线划伤破裂。建议术中留置三腔尿管，术后如继发出血可考虑外接持续膀胱冲洗，如需手工冲洗，进行操作轻柔。

因前列腺根治性切除术中尿道膀胱吻合复杂，术后发生吻合区域并发症的发生较为常见，发生率为0.30%～1.25%[8]，术后尿管滑脱为LRP后少见的并发症之一，针对此并发症的处理经验，我们认为：①床旁二次留置尿管，适用于膀胱尿道吻合口缝合比较致密的病例，多适用于机器人辅助腹腔镜术后患者，本组病例仅1例床旁留置尿管成功，留置尿管前宜充分用无菌石蜡油润滑尿道，如遇后尿道阻力明显，切勿强行操作，宜更改镜下置管，留置尿管成功后应床旁彩超确定气囊尿管在膀胱是必要的。②经输尿管硬镜下完成二次置管，硬性输尿管镜检优点是可直视下完成操作，在水泵的压力下，可直视后尿道的情况，避免置管入盆腔间隙，适用于床旁二次留置尿管失败患者，或血尿症状明显患者，镜检进入膀胱注意确定双侧输尿管开口并喷尿是关键，留置三腔置管需在导丝引导下完成。缺点是需在麻醉配合下完成，患者不适感较为明显。本组1例患者经输尿管硬镜下完成二次置管，其余3例均无法耐受更改为电子膀胱镜下置管。③电子膀胱镜下尿管置入术，电子膀胱镜的特点：可弯曲、直视、镜下完成简单冲洗，由于可弯曲，故患者一般在局部表面麻醉的配合下均能耐受，可达到二次置管要求，并且如有出血，在冲洗吸引的配合下可清除凝血块。同硬镜检查一致，需确定双侧输尿管口喷尿。在亲水导丝引导下顺利置入三腔尿管。结合本组病例资料，电子膀胱镜下二次留置尿管是有效措施之一。

通过回顾性分析本组资料，我们认为留置尿管前的详细检查、术中的精准操作是预防尿管滑脱的关键，而术后二次置管方法的选择，要根据患者的具体情况，结合本组资料，电子膀胱镜下二次留置尿管值得临床应用推广。

[1]Hsing AW, Chokkalingam AP. Prostate cancer epidemiology. Front Biosci, 2006,11:1388-1413.

[2]康简,俞文洁,苟欣,等.31例腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁治疗体会.重庆医学,2013,42(31):3769-3770.

[3]Freire MP, Weinberg AC, Lei Y, et al. Anatomic bladder neck preservation during robtic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of technique and outcomes. Eur Urol, 2009,56(6):972-980.

[4]Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology, 1997,50(6):854-857.

[5]Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology, 2000,55(5):630-634.

[6]边炜,史本康. 前列腺癌的诊断与治疗. 山东医药,2009,49(46):108-108.

[7]田涛.留置尿管滑脱原因分析及对策.基层医学论坛,2013,17(16):2076.

[8]Vallancien G, Guillonneau B, Cathelineau X, et al. Localized prostatic cancer: treatment with laparoscopic radical prostatectomy: study with 841 cases. Bull Acad Natl Med, 2002,50(186):117-123.

Countermeasures and reasons of catheterslippage after laparoscopic radical prostatectomy

Xie Jiaokui1Song Yin'e2Song Yong3Fu Weijun3WangChunyang3LiHongzhao3ZhangXu3

(1Department of Urology, Ankang Central Hospital, Ankang 725000, China;2Department of Dermatology, Ankang Central Hospital;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Xie Jiaokui, sye5120@163.com

Objective: To investigate the countermeasures and reasons of catheter slippage after laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Methods: The clinical data of 5 cases of catheter slippage after LRP during February 2016 to June 2016 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. The postoperative recovery of the patients after catheter replacement was observed. Results: One case was successfully treated by replacing urinary catheter. One case was treated by ureteroscope successfully. The catheter was replaced in 3 cases under electron flexible cystoscope. Conclusions: The variety of measures can reduce the risk of catheter slippage, including the detailed examination of urinary catheter before operation, subtle manipulation, and the urinary catheter nursing carefully after operation. The replacement of the catheter under electron flexible cystoscope is safe, effective, and worthy of clinical promotion.

laparoscope; radical prostatectomy; catheter slippage

谢蛟魁，sye5120@163.com

2016-07-05

R737

A

2095-5146(2016)05-278-03