1 470 nm激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生(附28例报告)

蔡星建 张慕淳 张茁 张赟张德华

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春



论 著

1 470 nm激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生(附28例报告)

蔡星建1张慕淳1张茁1张赟1张德华1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春

目的：研究1 470 nm激光前列腺剜除术治疗前列腺增生症的近期临床疗效及安全性。方法：小结2015年12月～2016年3月采用国产1 470 nm激光行前列腺剜除术的28例患者临床资料。结果：28例患者手术均顺利完成，平均手术时间(94.0±19.7)min，术中出血少，无输血患者。术前与术后即刻钠离子浓度差异无统计学意义(P>0.05)。术后膀胱冲洗时间(1.6±0.5)d，留置导尿管时间(4.1±1.0)d，住院时间(6.0±1.5)d。术后3个月随访，国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率及剩余尿量均较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.01)。4例出现暂时性尿失禁，经盆底肌锻炼均在1个月内恢复；无尿道狭窄及需二次手术患者。结论：1 470 nm激光前列腺剜除术治疗前列腺增生症是一种安全、有效，且并发症少，术后恢复快的手术方式。

良性前列腺增生；1 470 nm激光；前列腺剜除术

经尿道前列腺电切术(TURP)一直被认为是手术治疗前列腺增生症(BPH)的金标准[1]。近年来，1 470 nm激光作为一种新技术，目前已被用于治疗BPH。我们于2015年12月～2016年3月期间，采用国产1 470 nm激光行前列腺剜除术治疗BPH患者28例，临床效果良好，且安全性高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组BPH患者28例，年龄60～86岁，平均(70.0±8.3)岁。所有患者都有明显的下尿路梗阻症状，且保守治疗效果不佳。病程2～8年，平均3年。其中4例并发膀胱结石，12例曾出现急性尿潴留，20例合并内科不同疾病(如高血压病、糖尿病、脑血栓、冠心病等)一种或数种。术前均行经直肠前列腺彩超、前列腺特异抗原(PSA)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax、剩余尿量(PVR)测定及尿流动力学检查。前列腺体积40～102 ml，中位数66 ml，IPSS(23.2±3.5)分，QOL(4.5±0.6)分，Qmax(7.0±3.2)ml/s，PVR(141.2±21.3)ml。对于PSA>4 μg/L或前列腺彩超提示外腺回声不均者行超声下前列腺穿刺活检。穿刺活检回报为前列腺癌者，不予以行剜除术。本研究不纳入怀疑神经源性膀胱及尿道狭窄患者。手术均由我院同一位主任医师完成。

1.2 设备及手术方法

采用国产1 470 nm半导体激光治疗系统，最大功率150 W。配套600 μm直射光纤及好克公司激光镜。在腰硬联合麻醉或全麻下，患者取截石位，常规会阴部消毒，铺单。以生理盐水为冲洗液。对于合并膀胱结石的患者，先行肾镜超声或弹道碎石取石术。设定切除功率为80～100 W，汽化切割时光纤头距离前列腺组织0.5 mm，止血功率为30～50 W，凝固止血时贴近出血点。经尿道放入激光镜，观察前列腺中叶及两侧叶增生情况、精阜至膀胱颈距离、膀胱内情况及双侧输尿管开口。置入光纤，在5、7点方向，从膀胱颈至精阜近端平面切开两纵沟，在精阜近端横行连接，以镜鞘轻推中叶，可见白色被膜，以此为深度标记，逐步向膀胱颈部游离前列腺中叶，后留一花梗样蒂与膀胱颈相连；剜除右侧叶时，先于12点方向，切开一纵沟，在精阜近端平面圆形离断前列腺组织与尿道黏膜，后于7点方向轻推右侧叶，逐渐以同样的方式剜除右侧叶至膀胱颈部，剜除左侧叶方法同右侧叶。退出激光镜，置入F26Olympus等离子电切镜，切碎即将剜除的前列腺组织，修整膀胱颈部与膀胱三角持平，至前列腺尖部。冲出组织送病理检查。留置F22三腔导尿管一枚，往水囊注入30～45 ml生理盐水，行膀胱冲洗，牵拉导尿管，予以固定。术后第1天晨用注射器抽出部分水囊，留10 ml。

1.3 监测与记录指标

手术时间(不包括碎石时间)、术中出血量、术前与术后即刻纳离子浓度、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间，术前及术后3个月随访IPSS、QOL、Qmax、PVR指标，尿失禁、尿道狭窄及二次手术例数。

1.4 统计学方法

2 结果

本组28例患者手术均顺利完成。平均手术时间(94.0±19.7)min，出血量(12～80)ml，中位数42 ml，视野清晰，无一例输血患者。钠离子浓度术前(137.0±4.5)mmol/L与术后(136.9±4.3)mmol/L差异无统计学意义(P>0.05)，术后膀胱冲洗时间(1.6±0.5)d，留置导尿管时间(4.1±1.0)d，住院时间(6.0±1.5)d。病理回报均符合前列腺增生。术后3个月随访，IPSS(7.8±1.4)分，QOL(1.6±0.5)分，Qmax(20.5±2.7)ml/s，PVR(23.2±12.4)ml均较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.01)。4例出现暂时性尿失禁，经盆底肌锻炼均在1个月内恢复；无尿道狭窄及需二次手术患者。

3 讨论

BPH是老年男性的常见病，随着我国社会人口老龄化的进程的加快，其患病人数越来越多。而目前治疗BPH的金标准仍是TURP，此手术容易出现TURS、出血等严重并发症[2]。迫使我们不断寻求更加安全有效的手术方式。经过多年的探索与研究，已有多种新的微创治疗方式应用于治疗BPH，包括等离子电切、钬激光、绿激光及2 μm激光等[3～5]。但这些激光均只能被水或血红蛋白中的一种物质很好地吸收，要么切割能力强，要么止血能力强。1 470 nm半导体激光有良好的水吸收能力及血红蛋白吸收能力，使其具备了强大的汽化切割和凝固止血两大功能。相比完全被血红蛋白吸收的绿激光，其又具有更佳汽化切割能力，相比被水吸收的钬激光，其可使术中几乎达到无出血。

1 470 nm激光最早应用于治疗BPH，起始于2007年Seitz等[6]报道用平均功率50 W进行了10例前列腺汽化术，取得了良好的效果。但其功率低，手术时间长，限制了其进一步的推广。随着我国武汉奇致公司自主研发的1 470 nm半导体激光诞生，其最大汽化功率可达150 W，手术时间明显缩短，开始受到了泌尿外科医生的青睐。国内赵永伟等[7]及陈忠等[8]学者分别报道应用1 470 nm激光行前列腺汽化术及汽化剜除术，均取得了良好疗效。

发展至今，1 470 nm半导体激光根据光纤输出方式分为侧输光纤、弧形输出光纤及直输光纤。侧输光纤及弧形输出光纤主要应用于汽化术。直输光纤则可应用于剜除术、汽化术及汽化切除术。本研究就采用了1 470 nm激光直输光纤行前列腺剜除。剜除方式类似于钬激光前列腺剜除术，先中叶，再两侧。但也不同于钬激光前列腺剜除术，没有钬激光的爆破力，我们只能借助1 470 nm的连续汽化切割能力或镜鞘逐渐剥离。同时因没组织粉碎器，我们将即将剜除的前列腺中叶及两侧叶留有些许组织与膀胱颈相连，改为Olympus等离子电切镜，将中叶及两侧叶组织切成小块冲出，不过这也避免了因使用组织粉碎器损伤膀胱。有研究报告，1 470 nm激光应用于治疗BPH时，对于手术创面而言，凝固层不要太厚，也不要太浅。太厚损伤深层组织或导致术后持续的尿路刺激症状，太浅起不到凝固止血的作用[8]。Seitz等[9]的动物实验中，采用50 W的1 470 nm激光，对体外游离灌注猪肾进行侧射汽化组织，发现随着激光功率的增加，凝固层就越厚。因而本研究中剜除时使用汽化切割功率为80～100 W，光纤头距离前列腺组织0.5 mm；止血时采用止血功率为30～50 W贴近出血点。相对于汽化术、汽化切除术，剜除术使我们留取大量的病理标本，提高了前列腺偶发癌的发现率。该术式还有以下几点需要注意：①游离前列腺时，在前列腺包膜上端游离，防止穿透包膜，损伤周围脏器；②圆形离断前列腺组织与尿道黏膜，避免尿道黏膜撕脱；③勿使激光镜摆动角度过大及激光靠近括约肌发射，以免损伤括约肌；④剜除前列腺至膀胱颈时，注意勿使剜除的前列腺掉入膀胱，使切除增加难度，延长手术时间。本手术为我们初步开展，手术时间(94.0±19.7)min，相对偏长，不过我们相信随着经验的积累及技巧的提高，再加之结合组织粉碎器，将大大缩短手术时间。

本组BPH患者28例，术中出血量少，无一例输血，归功于1 470 nm激光强大的凝固止血能力，同时剜除术不用像电切那样需对同一根血管的不同层面分支进行止血，可以直接在血管根部彻底止血，特别对于治疗大前列腺优势尤为突出。以生理盐水为冲洗液，加之1 470 nm激光的快速形成的凝固层，封闭血管，使进入体内的冲洗液减少。术前与术后钠离子浓度相比差异无统计学意义。术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间及住院时间都较短。通过术后3 个月的随访，IPSS，QOL，Qmax，PVR均较术前明显改善(P<0.01)。4例出现短暂性尿失禁，可能与前列腺尖部处理过度及手术技巧有关，在进行剜除时，处理前列腺尖部应更加小心，同时勿使镜鞘摆动角度过大，以免损伤尿道外括约肌。本研究无严重并发症发生。不足之处在于样本量少及缺乏远期随访。

综上所述，1 470 nm激光前列腺剜除术是一种安全有效的治疗BPH的手术方式，且并发症少、术后恢复快，临床上值得推广。

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1 470 nm-laser enucleation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia (a report of 28 cases)

Cai Xingjian1Zhang Muchun1Zhang Zhuo1Zhang Yun1ZhangDehua1

(1Department of Urology, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Zhang Muchun, zhangmuchun@sohu.com

Objective: To study the short-term clinical efficacy and safety of 1 470 nm-laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Methods: The clinical data of 28 cases undergoing enucleation of prostate with domestic 1 470 nm-laser from December 2015 to March 2016 were briefly summarized. Results: The 1 470 nm-laser enucleation of the prostate was successfully performed on 28 cases, with less blood loss and no blood transfusion. The average operation time was (94.0±19.7) min. There was no significant difference in instant concentrations before and after operation (P>0.05). The postoperative bladder washing time was (1.6±0.5) days, indwelling catheter time was (4.1±1.0) days, and the length of hospital stay was (6.0±1.5) days. After a 3-month follow-up, International Prostatic Symptom score (IPSS), quality of life (QOL) score, maximum flow rates (Qmax), and postvoid residual volume (PVR) were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.01). Transient urinary incontinence recovered within one month after pelvic muscle exercises in 4 cases. There were no patients with urethral stricture or the need for a further surgery. Conclusions: Treatment of benign prostatic hyperplasia with 1 470 nm-laser enucleation of the prostate is a safe and effective surgical method, with few complications and speedy recovery.

benign prostatic hyperplasia; 1 470 nm laser; enucleation of the prostate

张慕淳，zhangmuchun@sohu.com

2016-06-20

R697

A

2095-5146(2016)05-275-03