我国分级诊疗的现状及思考

陈燕华，潘志明，李凯彦

(厦门市第二医院，福建 厦门 361021)

我国分级诊疗的现状及思考

陈燕华，潘志明，李凯彦

(厦门市第二医院，福建 厦门 361021)

通过分析当前分级诊疗发展态势提出改进建议，如改善医院环境、加强全科医师培养、促进医保无缝对接、改进信息平台建设等，最终实现区域内医疗资源共享和分级诊疗顺利推行。

分级诊疗；资源配置；人才培养；信息平台

分级诊疗，是指通过优化配置医疗资源，实现不同层级医疗机构在疾病诊疗中的分工合作，基层医院负责常见病、多发病、慢性病诊治；大型医院、综合医院负责疑难病、急危重病的治疗。其目的是通过逐级诊疗，合理分流病人，不断满足差异化医疗服务需求，逐步形成“小病在社区，大病上医院，康复返社区”的就医常态。对于分级诊疗模式，不同国家推行方式有所差别。日本根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，设定了层级错位、功能协同的三级医疗圈，促进医疗资源的适宜配置[1]。英国通过建立三级医疗服务体系，实行严格的双向转诊制度，“把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计，形成纵向明确分工无利益冲突、横向竞争的医疗服务网络[2]”。本文拟通过了解分级诊疗推行过程中存在的优势和发展瓶颈，进而提出改进建议，促使医疗资源得到合理配置，促进分级诊疗模式常态化发展，最终实现社会就医观念理性回归。

1 分级诊疗优势

1.1 国家政策支持，加快分级诊疗发展

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。2013年中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议在《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。2014年《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》明确提出健全分级诊疗体系。2015年1月全国卫生工作会议将“大力推进分级诊疗工作”纳入2015年卫生计生工作要点中，9月国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度的建设指导意见》，旨在逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。顶层设计为分级诊疗顺利推行提供了有利条件。

同时，为更好推进分级诊疗，各地相继出台配套政策，如厦门市2012年便不断摸索适合厦门市情的分级诊疗模式，以高血压、糖尿病为切入点，创设了“三师共管”(即专科医师、全科医师、健康管理师)模式，通过抽调上级医师下社区坐诊和授课、构建双向转诊绿色通道等方式建立起上下联动机制，促进患者合理分流。2014年1-9月，厦门市基层医疗机构管理的高血压患者达100,973名，比去年同期增长1.6倍；同期管理的糖尿病患者为57,250名，为去年同期人数的2.3倍[3]。

1.2 基层医院就诊距离近，提高诊疗效率

当前，各地区以设定服务人口或步行时间方式合理规划基层医疗机构，极大缩小了基层卫生服务半径，常见病、多发病、慢性病患者可以足不出区便能得到诊治。这种地缘优势不仅能够促进初级卫生保健发展，同时也缩短了患者候诊时间，缓解看病难问题。

1.3 差异化医保报销比例，降低自付医疗费用

为鼓励患者充分利用基层卫生服务资源，医保部门制定了差异化的报销比例政策。以2015年度厦门市城乡居民医疗费用(≤10,000元)报销为例，门诊报销比例：三级医院45%、二级医院55%、一级医院65%，住院费用报销比例：三级医院65%、二级医院75%、一级医院85%。通过高级差报销比例有利于引导中低收入家庭选择基层医院就医，缓解看病贵难题。

2 目前我国分级诊疗的现状

2.1 医疗资源配置不平衡，影响患者就医流向

医疗资源过度集中于城市医院、综合医院，基层医疗机构资源匮乏，造成大型医院医疗技术水平较高，人满为患；基层医院医疗技术提升力度有限，门可罗雀。同时，人们传统就医习惯使基层医院病种病例较少，限制了医务人员临床经验积累。中国青年报社会调查中心通过民意中国网和手机腾讯网联合发起的一项调查(13,288人参与)显示，平时看病，41.7%的受访者会选择去大城市大医院(三甲)，19.5%的受访者会选择去县市区级医院(二级)，27.6%的受访者会选择去社区、乡镇等基层医院(一级)。究其原因，65.5%的受访者归咎于医生水平不高，28.2%认为是因为医疗资源少[4]。

2.2 基层医疗机构软件缺乏，阻碍人才资源下沉

部分基层医疗机构工资待遇较差、工作环境较为恶劣、职业前景不乐观，医务人员“下不来、留不住”，人才流失严重和人才供血不足的矛盾突出。截止2013年底，我国已培养(含在培)全科医生11万人，距离30万人的合理配置数量还有很大缺口[5]。2013年北京协和医学院社会科学系关于“全国医务人员从业状况调查”显示，50.1%的医务人员认为限制分级诊疗有效实施的主因是基层医疗人才紧缺[6]。同时，基层医师学历层次较低，多为本科、专科毕业，高学历人才紧缺，如“一项对北京市10个远郊区县乡村医生医学专业学历调查显示，占61.8%的乡村医生具有中专学历，另有13.2%的乡村医生没有医学专业学历，25%的乡村医生具有大专及以上学历[7]”，这就容易造成基层医师队伍整体素质不高，诊治一般性疾病的胜任力弱，进一步加大了不同层级医院间卫生服务能力的差距。

2.3 不同级别医院医保衔接不完善

尽管医保的差别化报销比例切实为患者带来了福利，但医保制度对患者就医行为仍缺乏有效的约束机制。一方面，不同层级医院起付线不予累计政策容易使适合向下转诊患者因为医疗报销问题拒绝下转；另一方面，基本药物制度不够完善，基层医疗机构目录外药物种类少。许多被确诊的慢性病患者，本应到基层医疗机构就诊，但为了获得这些非基本药物，在后续治疗时，不得不挤向大医院[8]。上下级医疗机构间药物品种不一致，基层的医疗服务能力受限[9]，无法满足患者个性化就医需求，束缚了双向转诊的顺利推行。

2.4 医联体协作平台利用问题多

分级诊疗开展需要上下级医疗机构通力合作，同时也离不开信息互通，以结果互认、资源共享，避免重复检查和时间拖延。但信息建设是个系统工程，对经济落后地区来说开发建设平台困难重重，且不同层级医院医师传统与患者面对面的诊疗习惯，在一定程度上影响了信息平台的使用，利用效率低。有些地区即使平台建成后，由于缺少对医务人员进行宣传和培训，医师对平台操作不熟悉。同时，不同层级医院发现网络问题后由于反馈不及时，导致平台维护滞后，弱化了平台的协同作用。大部分医联体在行政干预下建立的，组织机构松散[10]，缺乏有效的利益机制，各方利益难以协商[11]。

3 分级诊疗改进建议

3.1 提升基层卫生服务能力

人才是第一生产力。要将分级诊疗工作真正落到实处，人才是关键。而要吸引并留住人才，应将发展基层医院水平纳入区域卫生规划中，加强对全科医师的培养和选拔，不断改善基层医疗机构工作环境，提高工资福利待遇，拓展医疗职业空间，促进全科医师归属感和责任感；不断推动优质医疗资源下沉，构建医疗资源和医疗需求正三角模型。实行三级医院对口支持或联合支持县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，实现对口支援全覆盖，从管理、技术和人才等方面，全面提升基层卫生机构的服务能力[12]。

3.2 加强全科医师培养，提升基层卫生人才整体素质

全科医师是基层医疗机构的中坚力量。健全的医疗卫生服务体系中，全科医师队伍占有很高比重，尤其是发达国家。英国每千人口现有2.3个医师，全科医师成功地承担起“守门人”职能，病人需经过全科医师转诊才可接受专科服务[13]。因此，要发展分级诊疗，应重视对全科医师的培养，在学校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三个阶段开展针对性培训内容。借鉴定向培养乡村医师的做法，探索医科院校定向培养全科医师，填补全科医师的巨大缺口，使基层卫生人才队伍建设走上良性发展轨道[14]。全科医师毕业后将其纳入规范化培训体系，接受综合医院专科培训，积累临床实践经验，对往届基层医师可以转岗培训方式进行再教育，由省级卫生和计划生育委员对经考核合格的全科医师颁发全科医师培训合格证书，并将其作为职称晋升的必备条件之一。对已经成为正式全科医师的，基层医疗机构应为其提供发展机会，不定期选派全科医师到上级医院进修学习，参加相关学术会议等。

3.3 促进医保无缝对接

医保对分级诊疗实施具有重要支撑作用。为鼓励患者一般疾病在基层、危重急病上医院，引导患者养成正确就医习惯、降低整体医疗费用水平，各地在坚持不同级别医疗机构不同起付线原则下，试行转诊期间起付线累计计算方式，“既能体现‘参保人员个人和医保基金合理分担住院费’的分级承担原则，又能对‘门诊挤住院、小病大养’等浪费医疗费用的行为进行有效约束[15]”。同时，尝试进行供给侧改革，允许基层医院增加一定的基本药物目录外药品，实现上下级医疗机构医保的无缝对接，满足患者不同医疗需求。

3.4 完善医联体协作平台，加快区域内资源共享

医疗卫生信息化加快了各医疗机构的沟通和联系。在建立覆盖各级医院远程医疗服务的基础上，完善双向转诊信息系统，确保患者享受通过基层医院即能完成上级医院预约挂号、特殊转诊患者优先就诊等服务；建立健全医学影像和检验系统，使患者在基层所做的相关检查通过信息协同得到上级医院专家的诊断，促进医疗卫生资源下沉，提升区域医疗服务水平。加强对医师信息平台使用培训，及时维护系统漏洞，提高平台利用率，保证分级诊疗工作顺利开展。同时，通过改革管理制度，在医联体内部形成利益共同体，使不同层级医疗机构具有双向转诊的动力[16]。

[1] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究，2015，(3)：8-12.

[2] 王虎峰，元 瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5(1)：11-15.

[3] 黄 柳.分级诊疗：医院协同发展之路[J].中国医院院长，2014，(24)：44-47.

[4] 孙 震.分级诊疗如何实现？68.3%受访者不信任社区医院[N].中国青年报，2014-4-15(7).

[5] 王 宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014，(6)：39-41.

[6] 范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2015，35(4)：412-414.

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[8] 李银才.制度结构视角下的分级诊疗形成机制改革[J].现代经济探讨，2015，(7)：53-57.

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[16] 梁 勇，张 柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院，2015，19(8)：50-52.

(本文编辑：邹 杨)

Current situation and thinking on grading diagnosis and treatment

CHEN Yan-hua，PAN Zhi-ming，LI Kai-yan

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

It puts forward improving suggestion through analyzing current situation of grading diagnosis and treatment. The suggestions are such as improve hospital environment，strengthen general practitioner training，promote seamless joint of medical insurance，improve information platform construction and so on. The medical resource sharing in region and grading diagnosis and treatment smoothly come true.

grading diagnosis and treatment，resource allocation，talent training，information platform

2016-02-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.005

陈燕华(1985-)，女，福建三明人，研究生，中级职称，主要从事规范化培训方面的工作。

R197

A

1003-2800(2016)05-0267-03