基于“互联网+”分级诊疗体系构建研究

吴三兵，王继年

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

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基于“互联网+”分级诊疗体系构建研究

吴三兵，王继年

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

以“互联网+”为桥梁，剖析分级诊疗推行困难的原因，破解分级诊疗推行的桎梏，为构建新型分级诊疗体系提供参考。

互联网+；分级诊疗；诊疗模式

分级诊疗制度建设，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医疗卫生改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。“分级诊疗”并非一个概念，它的提出是为了构建一种体系，营造一种新秩序。2015年9月11日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出，到2017年，我国要基本建立符合国情的分级诊疗制度[2]。政府已将分级诊疗作为推进合理有序就医、优化医疗资源配置、促进不同等级医疗机构分工协作的重要抓手。国家卫计委已将其列入2016年重点工作，要求在70%左右的地市开展分级诊疗试点，综合医改试点省和公立医院改革试点城市要全面推开。要求扩大二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成团队签约服务试点[3]。本文旨在探索构建以互联网为平台的分级诊疗体系，为国家进一步推进分级诊疗制度提供参考。

1 我国分级诊疗体系概况

1.1 基本情况

目前，我国分级诊疗工作还处于探索阶段，各地发展很不均衡。各地实施分级诊疗的做法也有所不同。至2013年底，除青海、北京、青岛等部分省市推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立[4]。从各地推进分级诊疗工作的进展来看，很多体制机制问题还没有得到解决。分级诊疗对国家、对医院、对老百姓都有好处，却叫好不叫座[5]。

基于“互联网+”如何根据治疗的需要决定“上转”或“下转”，主要有两大模式。一种是京东模式(典型代表是好大夫在线)，通过雇佣全职医生为用户提供专业分诊服务；另一类为淘宝模式(典型代表是微医)，通过组织医生为用户提供分诊服务。微医集团发展的专家团队每组都要配备至少3名院内分诊人员。患者将病情提交微医后，由微医客服进行匹配。除此之外可通过移动支付平台预约挂号诊疗结算，挂号、预存、缴费、化验单打印、查询、签到等功能的各类APP分级诊疗软件[11]。不难看出专家医疗团队对转诊质量起到决定作用。在上述两种模式中，当前的专家团队的技术水平数量都有限。第三方服务必将产生新的费用，这势必转嫁到病人身上，出了医疗纠纷，责任也难理清，资质也成问题。

1.2 分级诊疗推行困难原因分析

1.2.1 需方对基层首诊态度是能否启动转诊的关键

患方有选择医生医院的权利。有文献资料表明，在北京市6 家大医院选择392名在患的一般性疾病病人，调查为何选择到“大型医院”就诊，其中294人给出的理由是大医院“医疗技术好”，占到调查人数的75%[6]。四川南充一项研究显示：调查居民对社区首诊接受性，51.4%居民不愿意到社区首诊，但是有专家到社区坐诊时此比例下降到30%[7]。可见老百姓习惯到大医院就医，大医院名医名家云集，优势资源集中，有过硬的医疗技术，能够解决根本问题。基层患者到城市大医院看病要经历诸多不便，到了大医院就诊后很少再回到基层医院，且认为转回去后无法得到大医院的跟踪治疗，故不愿下转。

1.2.2 供方服务能力不足是影响转诊质量的要因

在前述问卷中调查其不愿到社区就诊的原因时，排在第一位的是对医务人员技术不放心，第二位是常规设备不足，第三位是医疗药品不足[7]。目前部分病人在就诊过程中经过“社区转诊”，很多在社区卫生服务中心将能够治疗的疾病仍会上转，造成无序医疗[8]。而真正的逐级转诊应该是按疾病进行分类转诊，目前还不能做到。社区软硬件不足，药品目录也不一致，加之检查结果不能完全互认，社区不能承担慢性病、康复期患者治疗，影响了转诊。基于此，本来直接去上级医院就能治愈，基层首诊后花费一定费用后，转诊去上级医院又花去一部分费用，无形中增加了成本，故无法推进[9]。

1.2.3 政策是影响转诊流程能否双向畅通的关键

目前的转诊制度只解决报销问题，不能解决就诊专家对接及预约诊疗床位的问题。虽有形式上的转诊，但医生之间无实际的交流和互动，转诊实际上只是两个单向行为，并不是真正意义上的双向转诊，患者也没有从中获得额外收益。即现有分级医疗体系未解决优质资源的可及性、双向转诊有名无实、急慢分治没有分而治之、上下联动未形成风险共担和利益共享的机制[5]。

2 “互联网+”分级诊疗体系构建

基于我国分级诊疗的现状和推行困难的障碍，能否利用一种新工具，营造一种新秩序，构造一种新体系，让优质资源共享，提高基层服务能力，缩短医院医生之间距离，让老百姓能享受优质便捷医疗服务。答案既是“互联网+”。“互联网+”就是利用信息通信技术、互联网平台，让互联网与传统行业进行深度融合，创造新的发展生态。2015年3月5日，李克强总理提出制定“互联网+”行动计划[10]。在医疗领域，“互联网+”已经在医保、医疗、医药电商以及整个大健康领域落地，为医改探索新路。从业态模式看，互联网医疗改变了传统的提供模式和接受模式。从医患沟通来看，“互联网+”医疗大数据可有效缓解信息不对称问题，提高了效率，减少了资源浪费，优化了用户体验，同时也增强了优质医疗资源的可及性。此外，医生在线上的自由流通，有望改善中国医疗资源配置不合理的困局，让稀缺的医疗资源利用效率更高。医生也可以实现并扩大个人品牌影响力[11]。这为医疗产业的发展提供了有力支持。

2.1 “互联网+医疗”改变传统行业的提供模式、服务模式

2.1.1 “打造智慧医院，让患者挂号缴费0排队”

新华网健康频道2015年11月7日就以此为题报道了温医一院，依托先进的信息化工具，彻底“颠覆”传统诊疗流程，以人为本，开创出独具特色的多渠道预约、实名制就医、自助机服务和多渠道预存结算模式，一举达到方便患者就医、方便医护工作，方便管理决策三个重要目标。通过互联网，使传统的大医院三长一短(即：挂号等候时间长，检查等候时间长、取药等候时间长，诊治时间短)现象得到彻底改变。温医一院每天门诊量15,000人，但很少看到排队[12]。

2.1.2 通过“互联网+”构建团队医疗

通过“互联网+”使不同级别的专家团队在微信“朋友圈”精准匹配，不同的病种患者匹配对应专家，专科专病的专家诊治相应病种的病人。国内目前有很多移动互联网医疗企业在这方面“试水”，有代表性的有匹配精准的专病专家微医模式[13]。“互联网+”使医生的碎片化时间得到充分利用，在医生下班或者稍有闲暇之时可以远程医疗，错时异步会诊交流。通过“互联网+”可打破时空地域的限制，辐射范围广至全球。利用居民健康卡、电子病历把居民的疾病健康管理碎片孤岛融合贯通起来，方便患者携带，有利于大数据共享。不同级别的医院全方位医疗照护，真正做到早诊断、早治疗、早预防[14]。

2.1.3 科学分诊解决医患双方就医矛盾

三级诊疗难以推进的原因是，患者优先考虑的是得到最优质的医疗服务，即看好病，少花钱；医院担心的是病源的减少。科学分诊可以有三条途径。其一是当前的三级医院分诊；其二是基层医疗机构分诊；第三种是互联网专家平台分诊[12]。而通过“互联网+”可让患者在大医院名医名家平台远程定方案，基层医院执行。类似目前诊疗过程中的医生负责下医嘱，护士负责具体执行。治疗同质化，解除了患者的后顾之忧。也反过来逼迫基层医院提高技术，改善服务，留住病人。大医院医生从诊治大量常见病之间抽身，专心诊治疑难复杂疾病，大医院就可维持适度规模，从而得到资源的重新优化分配。

2.2 “互联网+医疗”消除了传统分级诊疗障碍

互联网出力分享经济重构新业态，传统的诊疗规程正在被改变。利用移动互联网、大数据等信息新技术，信息的分享更加便捷，闲置、零散的社会资源通过互联网得以重新配置，既降低了成本，又解决了痛点，显著提高了效率。从以上分析可见“互联网+”将克服或部分克服分级诊疗的障碍[15]。

2.2.1 分级诊疗催化剂和推进剂

“互联网+”医疗、分级诊疗已列为国家卫计委2016年工作要点、重点工作。要点中强调国家将强力推行新医改，确定了分级诊疗实施的路线图和时间表，要求各医疗机构加强医联体建设，城市公立医院实施对口帮扶下级医院。明确提到“要求扩大二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成团队签约服务试点”[3]。在医联体内建立分级诊疗体系可谓正当时。通过“互联网+”让医联体内专家团队对接更精准、合作更默契、治疗无缝隙、检查诊疗无差异，可以提升群众的获得感。

2.2.2 供方精准合力对接带来服务能力的大幅跃升

通过不同级别医院的专家团队的协作，通过政策保障，解除了医生、病人后顾之忧，简化了转诊程序。过去“经治医生提出→科室主任同意→医院主管部门同意→相关主管部门认可”的程序，耗时数天，却仅仅解决了病患转出和费用报销的问题。很多地方就此做了很好的尝试，湖北宜昌通过市级分级诊疗平台，从发出申请到办理好，通过转诊APP几分钟就能搞定。同时发送短信到转诊申请人手机上。在保证了医疗质量和转诊质量的同时，转诊通道更畅通、更迅速地回应老百姓的关切[15]。

2.2.3 消除需方对基层首诊的顾虑

通过分级诊疗软件简化了转诊手续，医疗专家团队合作提高了诊疗质量，消除了患者在基层医院首诊的顾虑。患者乐在当地治疗康复，主要原因就是因为在社区比较方便，康复是长期过程，在家门口治疗起来比较省心，减轻了疾病负担[8]。

2.2.4 医疗机制灵活

“互联网+”已经在医保、医疗、医药电商以及整个大健康领域落地，为医改探索新路。国家业已要求简化行政审批，加强跨部门合作，通过医疗专家团队之间直接对接，实现医院、医保的跨部门合作机制，转诊只需要几分钟[15]。通过移动支付收费，包含预约诊疗功能，改变过去没有激励机制或激励不及时的状况，一举达到方便患者就医、方便医护工作，方便管理决策的功效[11]。

2.3 “互联网+”分级诊疗前景

政府是三级诊疗的设计者和推动者，作用是无可比拟的。医疗行业集中大量高精尖人才、仪器设备、资金流、物流，通过“互联网+”上游、下游企业必将改变传统医院秩序，改变就医模式，重新配置医疗资源，而分级诊疗只不过是医疗体系中的一环，必将随其融合创新。国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉2015互联网+健康中国大会上发言中表示互联网可以有效优化医疗资源布局，化解医疗资源总量不足、布局不合理的问题[16]。

三级诊疗的关键是精准分诊，然后是基层首诊。而互联网对分级诊疗落地的促进作用之一就是通过科学分诊实现精准匹配，让合适的患者找到合适的医生，合适的医生医治对症的患者[12]。国内已有不少互联网企业在做有关的尝试，但没有哪一家把分级诊疗专家会诊平台，预约诊疗、移动支付、转诊APP融合在一起。本研究创新之处融合了上述功能，依托强大的综合医院作为支撑，不同专科专家团队做后盾，把分级诊疗与预防康复结合在一起。在医联体内将选择部分病种试点先行，择机推开。建立一种兼顾多方利益诉求全新机制。通过医院授权，专家直接对接不仅解决了病患及时转入转出的问题还可为患者预留床位检查；因系同一医疗体内专家搭配相对固定，有利于教学相长，提高基层服务能力，检查结果互认，减轻患者的负担。因系国家发改委项目，本研究探索在医联体内经费包干制，鼓励医疗机构早期加强预防与康复，减少疾病负担，实现医疗医保医院互动互利共赢。互联网消除或缩短了人间、空间、时间三间分布，但分级诊疗实施过程中政策上的壁垒需要政府去打破，各类先进的互联网技术需政府在融合的基础上创新，在创新的基础上推动发展。“互联网+”并不是解决一切问题的良药，当前迫切需要明确互联网医疗权利，尽快制定准入标准，适时放开大数据，加大对数据的安全性保护，加大医保支付和政府购买服务的力度。微观上，需要制定分级诊疗疾病的标准和操作规程，以及在慢病及健康管理上提升基层服务能力[17]。

在国家大力推行创新创业的大环境下，在“互联网+”上升到国家的战略形势下，在国家积极打造健康中国、数字中国的当下，在新医改紧锣密鼓推进的情况下，互联网必将与分级诊疗融合创新的基础上迸发出勃勃生机。

[1] 王 雯.国家力推分级诊疗制度 市场有望迎来政策性发展期[N].通信信息报，2015-9-23(C07).

[2] 荆文娜.分级诊疗的“拦路虎”你都知道吗？[N].中国经济导报，2015-9-19(B04).

[3] 国家卫生计生委.2016年卫生计生工作要点[EB/OL].(2016-01-26).[2016-02-19].http：//www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201601/5372ab1bbd3247aabc9e2a7d5fa6fa3f.shtml，).[4] 宫伟瑶.中国人寿江门“家庭医生”破解医改难题[N].中国保险报，2015-10-14(01).

[5] 张 晶.大医院“人满为患”基层机构医疗“门可罗雀”[N].人民政协报，2014-4-14(05).

[6] 郝 晋，王晓燕，苗京楠.医患认知差异下医患信任关系的重构[J].中国医院管理，2015，(12)：70-71.

[7] 夏晓红，任 毅，杨晓彤.居民社区首诊意愿及其影响因素研究—以南充市为例[J].卫生软科学2015，29(10)：619-620.

[8] 余 波，王 薇，吴晓君.分级诊疗下业务紧密型医疗卫生协同网建设的实践[J].中国医院管理，2015，(12)：8-9.

[9] 李宇飞，王虎峰，李 颖.患者视角下北京某区基层首诊制影响因素质性研究[J].中国医院管理，2016，(2)：4-6.

[10] 杨云峰，刘立岩，曹胜利.“互联网+”时代地质行业如何发展[J].中国西部科技，2015，14(12)：16-19.

[11] 李克强.使交通真正成为发展的先行官[J].武汉交通职业学院学报，2015，(1)：48-48.

[12] 晏 珊.“打造智慧医院，让患者挂号缴费0排队”[N].新华网健康频道，2015-11-17.

[13] 张 佳.互联网分级诊疗 不看广告看疗效[J].中国医院院长，2015，(21)：54-55.

[14] 唐 凯.居民健康卡电子签名技术的应用研究[J].中国卫生信息管理，2015，(6)：622-611.

[15] 闫 龑.宜昌：分级诊疗搭上互联网快车[N].健康报，2015-9-30(01).

[16] 宫伟瑶.“分级诊疗”被“互联网+”推了一把[N].健康报，2015-11-11(05).

[17] 闫 龑，王 丹.互联网分级诊疗该在哪儿落脚[N].健康报，2015-11-11(02).

(本文编辑：邹 杨)

Study on establishment of classification diagnosis and treatment system based on “Internet+”

WU San-bing，WANG Ji-nian

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，HefeiAnhui230022，China)

Takes “Internet+” as the bridge to analyze the cause of promoting classification diagnosis and treatment difficultly，break the shackle of promoting classification diagnosis and treatment，so as to provide reference for establishing new promoting classification diagnosis and treatment system.

Internet+，classification diagnosis and treatment，diagnosis and treatment mode

2015-06-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.001

国家发展和改革委员会委托课题(编号：20151120)：基于“互联网+”的分级诊疗新路径研究，安徽省教育厅2016年度安徽高校人文社会科学研究项目(编号：SK2016A0485)：基于“互联网+”的分级诊疗体系构建研究。

吴三兵(1972-)，男，安徽望江人，研究生，副主任技师，主要从事卫生管理、医学伦理学等方面的研究。

R19；R058

A

1003-2800(2016)05-0255-03