我国乡村医生队伍持续发展问题研究

莫 丹，刘 影，陈晓奕，文秋林

(1.广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021)

我国乡村医生队伍持续发展问题研究

莫 丹1，刘 影2，陈晓奕1，文秋林1

(1.广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021)

随着新医改和基本药物制度改革的不断深入，乡村医生面临着自身发展的巨大挑战。分析了我国乡村医生队伍存在总体数量减少、呈现老龄化趋势、整体素质低下、收入偏低、面临医疗纠纷等问题，并提出建立多渠道的补偿机制，解决乡村医生的身份问题，提高其整体素质和收入水平，提高岗位吸引力等有利于我国乡村医生队伍可持续发展的建议。

乡村医生；人员数量；年龄；学历；收入；发展

乡村医生长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着重要的作用，是具有中国特色、扎根农村的卫生人员。随着农村经济体制改革和医改工作的深入推进，我国乡村医生队伍发展遇到了新的情况和问题。如何保证乡村医生队伍的发展也愈来愈受到社会的关注。有效解决这些问题，是基层医疗卫生队伍健康发展的前提。本文选取2009-2013年全国村卫生室人员数、2013年村卫生室人员年龄构成、2013年村卫生室人员学历构成等指标进行分析，以探讨乡村医生队伍的现状及存在问题。数据来源于相应年份电子版《中国卫生与计划生育统计年鉴》，中国统计信息网和中国卫生和计划生育委员会网站。

1 乡村医生队伍的现状及存在问题

1.1 总数减少

2013年末全国共有医疗卫生机构973,597个，其中医院24,720个，乡镇卫生院36,978个，社区卫生服务中心(站)33,976个，诊所(卫生所、医务室)184,058个，村卫生室649,080个，乡村医生和卫生人员数1,081,063名[1]。2013年每千农业人口村卫生室人员数为1.23，平均每村乡村医生和卫生员数为1.83[1]，虽较上年有所下降，但按分布来说，基本符合了国家规定的每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设的原则[3]。如表1所示，2009-2011年，我国村卫生室人数总量基本保持平稳增长，从2012年开始呈现下降趋势。

1.2 呈现老龄化趋势

就年龄结构来说，2013年全国乡村医生年龄在25岁以下的占0.8%；25～34岁年龄段占11.6%；35～44岁年龄段比例最高，占33.7%；45～54岁年龄组占21.5%；55～59岁年龄组占10.5%；60岁及以上年龄组人数最少，占22.2%[1]。45岁以下的乡村医生比例只有46.1%，还未到总数的一半，可见村医群体已经慢慢进入到老龄阶段(见表2)。有些老村医更是疾病缠身，无法再为基层医疗卫生事业发挥余热，原则上应安享晚年，但因乡村医生岗位吸引力不大，晋升通道不畅等原因，年轻村医迟迟补充不到位，让老一辈的村医想退不敢退，想休不能休。再者，我国的民族医事业的发展也出现了人才紧缺的局面，就连一些少数民族自治区，民族医的发展同样面临后继无人的尴尬局面。

表1 2009-2013年全国村卫生室人员数 人

表2 2013年村卫生室人员年龄构成 %

注：数据来源于2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

1.3 整体素质偏低

乡村医生大多诞生于20世纪50年代，为文革中后期响应国家基层卫生事业发展的号召，自愿加入到乡村医疗队伍中的“半农半医”人员，他们一般未经正式医疗训练、仍持农业户口。发展到今天，他们的知识结构略显单一，知识储备不足。国家开始实行乡村医生持证上岗以后，部分乡村医生因无法通过执业(助理)医师资格考试，成了非法执业。如表3所示，2013年，持大学本科以上学历的乡村医生只占0.1%，在职培训合格者只有11.7%，可见乡村医生的文化素质整体偏低，有待提高。

表3 2013年村卫生室人员学历构成 %

注：数据来源于2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。

1.4 收入水平偏低

乡镇卫生院开始实行基本药物制度、药品零差率后，乡村医生的收入水平大幅度减少。一是村民看病赊账现象严重。由于就诊者本村居民居多，碍于村邻关系，很多乡村医生在看病时诊费采取的都是少收的原则，甚至对于一些困难家庭、孤寡老人还有不收的情况，而且乡村医生的收入大部分依赖于药品收入，实行药品零差率后，这一部分收入就等于没有了。二是对同为基层医疗机构的乡镇卫生院和村卫生室来说，撇开本就差距甚远的工资待遇不说，就连村卫生室的基本耗材——水、电、取暖、办公耗材等开支，都由乡村医生个人承担，呈现收入低、支出大的反差。全国人大代表马文芳就自费对山东、河南、湖南3省的18个县、100个村庄、100个诊所的100名乡村医生的生存状况进行了调研，结果发现，调研的100位乡村医生中，收入最多的每月1000多元，收入最少的每月仅有50多元，他们的平均月收入仅有342.7元。

1.5 医疗纠纷不断

现代医患矛盾已不少见，乡村医生所处的环境虽然特殊，但医患纠纷同样避免不了。在群众的维权意识逐步增强的今天，一但出现沟通不畅或治疗失误的情况，乡村医生同样要面临官司纠纷或巨额赔偿，一些老的乡村医生劳苦一生，最后也可能为了一件医患纠纷事件倾家荡产。如近年蓝山县早禾乡山下村发生的一起基层医疗纠纷。2013年12月9日，一名患者到该村卫生室就诊，在正常流程接诊过程中病情出现变化，经两次转院，于次日5时许死亡。事发后，死者家属要求赔偿。由于对于村卫生室的医疗风险的解决办法，目前国家并未出台具体明确的政策，只能由村卫生室独立承担相关经济、法律责任。乡村医生这样一个低收入、高风险的性质，让很多年轻医生望而却步，不敢轻易选择这个职业。

2 乡村医生队伍存在问题的原因分析

2.1 相关政策亟待完善

面对乡村医生的种种窘境，国家出台了一系列政策，致力于改善乡村医生现状，壮大乡村医生队伍。国务院办公厅2015下发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)(以下简称《意见》)要求，完善乡村医生养老政策，对于年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生养老待遇[3]。但是，提高多少、怎么提高，由于国家没有统一具体的指标，下到各省市，具体量化不相同，弹性化较大，下级政府拥有较大的自主权，乡村医生的实际管理和待遇问题还是下级部门说了算。再者，各地要处理好乡村医生的待遇问题，经费必须出自财政，而财政支出必须由一上级部门下文后才能正常支出。《意见》同时规定了要切实维护乡村医生的合法权益，开展督导检查[3]。但并没有明确监督主体，由谁监督，怎样监督，如何惩罚都未做详细规定。政策的出发点是好的，在执行上如果出现偏差，那么就很难达到预想的效果。这也是为什么国家有相关政策保障，村医的处境却还是得不到改善的原因。

2.2 基本药物制度实施的影响

基本药物制度的实施是乡村医生收入水平变化的主要原因。基本药物制度实施之前，村医收入有两大部分，一是药品收入，二是诊疗收入；基本药物制度实施之后，乡村医生的收入主要以政府财政补助为主。这就涉及到政府财政补助是否足额和及时性的问题。开展基本药物制度，乡村医生失去了占收入大部分的药品收入，只能被动的等待政府补助。目前政府补助主要有三个方面：基本公共卫生服务补助渠道、一般诊疗费和政府财政兜底[2]。苖艳青等学者研究发现，加上政府补助，乡村医生的收入还是比不上同期的乡村教师的收入，更不如外出打工者的收入[2]。这就有可能出现，乡村医生为了获取高收入而放弃原本的职业转投其他高收入行业的现象，乡村医生人员变动率大，进而影响基层医疗卫生队伍的稳定。

2.3 乡村诊所个体经营性质

乡村诊所个体经营性质和政府监管的矛盾。很多乡村诊所实行的是个体经营的性质，自负盈亏，政府不愿意为这些乡村诊所投入大量的资金。但在实际运营中，政府对乡村诊所的设置条件，经营范围，基础设施等都有严格的规定，这种只监管不帮扶的模式，让乡村诊所和乡村医生陷入重重限制和约束。这些诊所缺乏基础建设资金，在诊疗环境上不能严格按照卫生部规定的四室分离的原则，诊疗区和生活区常常混用，交叉感染风险大。

2.4 乡村医生的身份认可问题

乡村医生的前身是赤脚医生，出现于文革中后期。1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”逐渐消失。根据2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》，乡村医生经过相应的注册及培训考试后，以正式的名义执业。乡村医生几十年来始终奋斗在农村基层医疗卫生事业的第一线，为农村基层医疗卫生事业的发展做出了巨大的贡献，但身份问题一直是每个乡村医生的心结。和乡村医生同一时期的乡村教师已经纳入国家编制，属于国家公职人员，而乡村医生仍是农民身份，长期以来维持半农半医的状态，没有纳入卫生系统进行统一管理。基于此，后续的人员管理，相关的福利制度，养老等都得不到保障。在这样的背景之下，乡村医生往往以追求自身经济效益作为其服务的动力，与新医改所要求的承担公益性的预防、保健等基本公共服务要求相背离，给农村卫生事业留下许多后顾之忧。

3 保证乡村医生队伍持续发展的对策

3.1 健全多渠道补偿机制

在乡村医生的工资待遇上，落实多渠道的补偿政策。目前政府采取购买乡村医生基本服务的形式，按核定的任务量和考核结果，拨付相应的基本公共卫生服务经费[3]。对在实施药品零差率销售的村卫生室工作的村医给予定额补助，确保其收入不下降。笔者认为，在补偿机制上，还可以针对边远山区的少数民族村医实施特殊化补偿，给予其特殊补贴。再者，可以号召社会资本投资，减轻政府财政负担。完善多种渠道的补偿机制，确保乡村医生的收入水平，对稳定乡村医生队伍，增加其服务自主性有着关键的作用。

3.2 解决乡村医生身份认定问题

研究发现，目前的政策并没有提出解决乡村医生翘首以盼的身份问题。为了解决乡村医生自利性和服务公益性之间的矛盾，首先，要明确乡村医生的身份定位问题。政府应对乡村医生和乡村教师一视同仁，把乡村医生纳入由政府管辖的农村基层医疗机构卫生服务人员编制，统一管理，为乡村医生的合法利益提供保障。其次，要解决乡村医生的医疗、养老等相关福利制度。乡村医生只负责农村基层的基本公共卫生服务，重症、难症只能往上级医疗机构转移。而乡村医生自己的医疗服务需求却没有得到应有的保障。再者，年老的乡村医生已经步入退休大军的行列，但他们的养老问题也迟迟没有落到实处。虽然乡村医生可以参加职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险，但是为了体现乡村医生对农村医疗卫生事业的贡献，政府对乡村医生的养老保险应差别对待。参加城镇职工养老保险的村医，和城镇职工医疗保险一样，根据服务年限的不同在缴费和养老金领取方面有所区别，参加城乡居民基本养老保险的村医，政府也应在缴费和政府补贴上有所区别，这样更能体现出乡村医生的个人价值和国家对为社会发展做出贡献的人才的重视。

3.3 开展培训考核机制

为了让乡村医生队伍适应新医改的要求，更好的做好基层公共卫生服务工作，保障农村居民的健康水平，应提高乡村医生的整体素质和工作能力。首先，卫生局不仅要定期组织乡村医生参加培训，以保证乡村医生知识的更新和技能的提升，还要定期对乡村医生进行考核，进一步完善考核方式，如细化重新考核、暂缓考核等制度设计[3]，确保乡村医生执业技术水平。其次，利用地区帮扶优势，鼓励乡村医生到各大医院、医学院校进行脱产或半脱产学习，国家对于这一部分进修乡村医生可给予适当的学费和生活补贴。再次，在现有的国家执业助理医师资格考试中，乡村医生由于其业务范围单一，很多乡村医生无法通过考试，在不降低考试标准的前提下应根据乡村医生的实际工作特点和工作内容，特殊命题，促进其向正规执业(助理)医师转化，规范人员管理，提高乡村医生的整体服务水平。

3.4 提高岗位吸引力

为了让年轻医学人才补充进乡村医生的队伍，保障乡村医生队伍的持续发展，政府应采取有效措施保证乡村医生后继有人。政府已在各医学院校开展了定向培养专业，投入了大量的财力物力[4]。但现实情况是很多定向培养出来的学生，宁愿交付违约金也不愿到当初签订的服务地点服务，有些学生去到村卫生室后，服务年限一满就跳槽走人。开展定向培养的出发点是好的，但要做好后续的保障工作。目前，虽然政府提高了乡村医生的收入水平，渐渐完善了养老等方面的保障，但从长远看，并没有建立合适的乡村医生晋升通道，这也是很多年轻医生不愿当乡村医生的重要原因。乡村医生要有稳定的人员补充，一是定向培养可以考虑招收农村生源为主；二是要建立一套切实可行的晋升通道；三是可以参考“三支一扶”和大学生村官的形式，招聘优秀的、有服务意愿和热情的大学生或专科生，下乡服务，给予其较好的待遇，以留住人才。

3.5 帮助乡村医生规避医患纠纷

调查发现，乡村医生面临巨大的职业风险，但目前并没有针对这一方面的解决方案。只有让乡村医生在一个安全无虞的职业环境里工作，他们才能安心为基层医疗卫生服务做贡献。笔者认为，要降低乡村医生面临的医患纠纷风险，一是可以以政府为主导，募集社会资本，建立乡村医生风险基金，对遭遇重大医疗事故，无力承担的乡村医生，可以从风险基金中给予帮助。二是帮助乡村医生，从自身做起，提高风险防范意识，规范诊疗服务，让自己远离医患纠纷。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.2014年中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014.

[2] 苖艳青，王禄生.基本药物制度下村医收入的补偿渠道研究[J].中国卫生政策研究，2011，(9)：35-40.

[3] 刘炫麟，李 青，乔 颖.乡村医生考核的现状、问题与对策研究[J].卫生软科学，2015，(5)：278-281.

[4] 李 斌.村医行为、农合制度与中国经验[J].湖南师范大学社会科学学报，2011，(5)：24-28.

[5] 张 宏，陈哲娟.西部地区基于行政村分类乡村医生收入水平及满意度影响因素[J].中国公共卫生，2015，(6)：701-703.

[6] 王 林，李晓凤.乡村医生收入水平及影响因素——以重庆市为例[J].社会科学家，2009，(11)：102-105.

[7] 胡 健，武 飚.边远民族地区村医队伍现状调查[J].现代医药医学，2012，(14)：3550-3551.

[8] 李 慧，姜小峰.基层和公共卫生人员实际收入与期望收入比较分析[J].中国卫生政策研究，2012，(3)：22-25.

[9] 彭迎春，王晓燕.村医视角下的村卫生室生存及发展现状分析[J].医学与社会，2012，(3)：8-12.

[10] 田 疆，张光鹏.中国乡村医生队伍的现状与发展[J].中国卫生事业管理，2012，(2)：127-129.

[11] 许三春.清以来的乡村医疗制度：从草泽铃医到赤脚医生[D].南开大学：博士学位论文，2012.

[12] 叶腾飞.广西农村卫生人力变化及现状分析与思考[J].中国农村卫生事业管理，2013，(3)：261-265.

[13] 陈 平，杨添懿.云南省 2007-2012 年村级卫生人力资源分析[J].卫生软科学，2015，(5)：282-284.

[14] 王 玉，王晓燕.从村卫生室的运行机制谈农村卫生政策的断裂与弥合[J].卫生软科学，2014，(2)：65-68.

(本文编辑：闫云丽)

Study on sustainable development of rural doctors in China

MO Dan1，LIU Ying2，CHEN Xiao-yi1，WEN Qiu-lin1

(1.CollegeofHumanitiesandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China；2.InformationandManagementSchoolofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China)

With the deepening of the reform of new medical and basic drug system，rural doctors are facing with challenges for themselves development. This essay analyzes the status and main problems of village doctors in China，such as the decrease number of doctors，aging tendency，low quality，low earning and faced many medical conflicts. It puts forward to build multi-channel compensation mechanism，solve rural doctors’ identity issues，improve their overall quality and income，improve the position attraction and so on so as to in favour of sustainable development of rural doctors in China

rural doctors，staffs quantity，age，education background

2015-12-24

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.011

莫 丹(1992-)，女，广西柳州人，在读硕士研究生，主要从事卫生经济，卫生政策方面的研究。

文秋林(1969-)，男，广西桂林人，副教授，硕士生导师，主要从事卫生事业管理、卫生政策、医学教育等方面的研究。

R192；R197.62

A

1003-2800(2016)05-0291-04