妇产科部分疾病病变筛查的意义及管理策略

冯娅娟

（张掖市妇幼保健院，甘肃　张掖　734000）

妇产科部分疾病病变筛查的意义及管理策略

冯娅娟

（张掖市妇幼保健院，甘肃张掖734000）

目的：获得妇产科部分疾病病变筛查的方案，并探讨其相关的意义和管理策略。方法：对妇产科宫颈病变筛查；妊娠期糖尿病糖化血红蛋白（HbAlc）联合空腹血糖（FPG）检测筛查；妊娠早期甲状腺功能筛查；妊娠早期唐氏综合征筛查及三维超声在产科筛查等方面的统计结果为分析对象，获得相应的筛查方案，并探讨其可行性、有效性和研究的意义。结果：（1）HR—HPV基因检查结合宫颈TCT检测可有效筛查早期发生宫颈病变的过程；（2）妊娠期糖尿病筛查可以HbAlc联合FPG作为可靠的指标；（3）甲状腺功能减退症患病率明显高于正常组甲状腺功能减退症发病率显著低于高风险组（5.3%：16.3%，p＜0.01）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）显阳性（p＜0.01）和（或）甲状腺疾病个人史（p＜0.01）都可以使甲状腺疾病患病风险提高；（4）用三维超声对40例妊娠期胎儿进行筛查，其中正常的胎儿占75%，畸形的胎儿占25%。后期对该40例妊娠妇女分娩后进行回访，其结果与前期三维超声筛查的结果一致；（5）联合筛查是传统早孕期唐氏综合征筛查方案中筛查功效最高的，最有经济性的是血清学筛查方法；而染色体非整倍体检测技术（NIFTrY）筛查被认为是早孕期唐氏综合征筛查的潜在发展方向。结论：建立、健全妇产科部分疾病在妊娠期的筛查方案，重视对ASC—US及以上级别患者的干预，是预防妇产科部分疾病发生的有效措施，并且可降低新生儿的发病率。

宫颈病变；空腹血糖；妊娠期糖尿病；甲状腺功能异常；三维超声；唐氏综合征；筛查

宫颈癌是发病率和死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤首位的一种常见疾病［1］，该疾病严重危及女性的身体健康及生命安全。截止2011年底，全世界宫颈癌的新发病患者近53万例，死亡者为27万例，其中有80%的新发病患者和85%的死亡者来自发展中国家［2］。宫颈癌疾病的出现和发展是时间推移的结果，由量变逐渐到质变、由渐变演化到突变的不间断性癌变过程［3］。妊娠期糖尿病（GDM）是妇女在妊娠期第一次出现或发现的异常糖耐量。其中在亚洲女性中，GDM的发病率约占5%～10%［4］。近几年来，随着科学技术的不断发展，医学诊断标准逐步更新，医师检验手段逐渐提高，使诸多潜在的GDM患者得到早期发现并接受及时治疗。母婴并发症在妊娠期糖尿病患者中经常可见，有时甚至可致母婴死亡，该严重程度通常与孕妇的血糖高低水平有关，而妊娠期的及时排查和干预可显著改善母婴预后。为此，对妊娠期糖尿病的筛查工作提高重视是非常必要的，也是很关键的一步。妊娠期如果甲状腺功能发生异常，则会引发一系列不良的妊娠结果，主要有妊娠高血压、流产、早产、死产和部分极低体重产儿等发生。然而女性在妊娠期间最常发生的甲状腺疾病就是母体甲状腺功能减退。经近期几项关于女性在妊娠各时间段甲状腺功能的研究，表明在前半期即便是轻微的功能低下（如：低T4血症，亚临床甲减等）都会影响到新生儿的神经智力发育，使其智力有所下降［1］。由于女性甲状腺功能在妊娠期发生异常导致诸多不良的妊娠结果并对新生儿智力发育产生影响，部分研究者及专家提示要对所有妊娠女性甲状腺疾病的筛查工作提高重视［5］。经2007年内分泌学会对妊娠期高风险甲状腺疾病女性进行TSH筛查，主要的高风险因素包括：甲状腺外科手术史、甲状腺疾病个人史、甲状腺肿、产后甲状腺炎、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、流产或早产史、I型糖尿病、不育，及其他自身免疫疾病。胎儿的畸形很容易造成围产胎儿的死亡，即使是没有死亡，缺陷胎儿的出生也会给社会，家庭，甚至是婴儿自身带来伤害。在女性妊娠期间，使用三维超声技术对其进行筛查，发现异常，可及早处理，为妊娠女性及胎儿的健康及时提供信息，降低缺陷胎儿的出生率。而唐氏综合征（Down syndrome，DS）的筛查工作在二十年前就已经开展，其筛查模式和筛查手段随着时间的推移在不断地进步。

1　宫颈癌病变筛查

以2010年至2012年间大连某医院的近三万例TCT检查者为研究对象，对其采用薄层液基细胞学检查细胞学分类，Ⅱ代杂交捕获试验检测，HR-HPV分型检测以及活组织病理学检查与分级的方法进行分析。该研究结果显示，2010年至2012年累计出现ASC-US的患者有1 300例，占总TCT检查患者总数的5%，占总宫颈涂片异常的70%。通过比较四种分析方法得出结果，HR-HPV（+），HSIL，LSIL及ASC-US的检出率分别为100%，85%，81%及52%。其中HSIL和LSIL检测者的HR-HPV（+）检出率经过统计学分析比较，差异具有显著的统计学意义（p＜0.01）。该结果得出HR-HPV（+）的检出率随着TCT细胞学级别的上升也随之增高，该结论文献报道基本一致。此外，经统计分析，TCT细胞学的各个级别HR-HPV检测率都没有百分之百地完成，其中HSIL，LSIL和ASU-US患者的HR-HPV检测率分别为74%，72%和65%。本研究对HR-HPV （+），HSIL，LSIL及ASC-US患者进行两两比较，差异均有显著的统计学意义（p＜0.01）。

通常使妇产科医师倍感困惑的是具有高度灵敏度的TCT细胞学和具有局限性的阴道镜下活组织病理学检查。倘若经TCT检查发现患者的细胞学是HSIL或者ASC-H等级，而活组织病理学检查结果示HR-HPV（-），则医师应对此患者进行密切随访。此外，有必要对这一类患者实行TCT的多次筛查及HPV的分型检测。对具有宫颈病变高危因素的人群应进行严密随访。综上所述，医疗机构应该在常规宫颈病变筛查制度建立的同时对妇产科发生异常的宫颈涂片管理制度进行完善，优化筛查流程，定制相应的干预措施，避免漏诊、误诊等现象的发生，充分体现宫颈病变筛查工作存在的意义。

2　糖化血红蛋白联合空腹血糖检测筛查

以2 213例24～28周孕期的孕妇为研究对象，采用日本的ARKRAY HA一8160全自动糖化血红蛋白（HbAlc）分析仪，使用离子交换与HPLC分析法相结合对同时口服75 g葡萄糖的研究对象进行耐量试验和糖化血红蛋白检测。在正常生理状态下，转运进入红细胞中的葡萄糖会与HbA的B链N末端缬氨酸残基缩合，起初形成一种不稳定的醛亚胺结构（Schiff碱），再经分子重排或者解离后以醛酮的结构形式（HbAlC）存在，而红细胞内部不存在分解醛酮结构的酶，该转化过程的单向的、慢速的并且相对连续的非酶促反应。因此红细胞中HbAlc的含量只跟红细胞的寿命周期和相对应时期的体内血糖平均浓度有关，而不随孕妇每天的运动量、摄入食物及葡萄糖波动等多方面因素的不同而发生变化，该HbAlc的的转化过程是过去8～12周的相对平均血糖浓度。处于妊娠期妇女的红细胞周转会相应加速，其寿命就会相对缩短，凋亡期相对提前，FPG减少，使葡萄糖转化的时间缩短，由此导致妊娠期HbAlc随生理变化呈下降趋势。该部分的研究结果显示，口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖及HbAlc筛查妊娠期糖尿病的受试者工作特征AUC分别为0.831、0.795和0.819，该统计结果表明只有口服葡萄糖耐量试验用于妊娠期糖尿病筛查，使其诊断和治疗的价值显著提搞，而单方面的HbAlc并没有明显的意义。

以上研究所得结论说明空腹血糖联合HbAlc对GDM展开筛查，其结果与口服葡萄糖耐量试验检测的筛查吻合度较高，可视为一种可行的妊娠期糖尿病筛查方案，可有效地改善患者的依从性和相对的减少部分非必须性的的口服葡萄糖耐量试验检测；但就目前研究水平和条件的限制，还不能说明口服葡萄糖耐量试验检测的诊断标准可以取代FPG联合HbAlc技术用于GDM的筛查工作。

3　甲状腺功能筛查

对2 899例妊娠期女性采用妊娠早期特异性甲状腺功能正异常参考范围进行TPOAb、Fr及TSH检测。据统计，在全部的筛查对象中，甲状腺功能异常者的患病率为10%，低T4血症患者的发病率为1%，甲状腺功能减退症患者的发病率为7.5%，甲状腺功能亢进症患者的发病率为2%，该结果说明高风险组甲状腺功能异常者的发病率显著高于非高风险组。本部分研究调查结果表明TPOAb（+）、亚临床甲减和低血症均可导致新生儿的智力和运动能力显著下降，为此TPOAb（+）、亚临床甲减和低血症均可以作为妊娠初期甲状腺功能异常的筛查指标。但就目前的研究尚未能明确说明妊娠期甲状腺功能异常的最适宜的初期筛查指标，根据医学界的指南推荐，目前诊断妊娠期甲状腺疾病的首选指标为TSH，同时TPOAb也可被考虑为其中一个检测指标。总之，对所有妊娠早期女性展开甲状腺功能异常的筛查工作是非常有必要的。

4　唐氏综合征筛查

妊娠早期的孕妇可自由血清学筛查、超声筛查胎儿颈部透明层厚度筛查、联合筛查及NIFTY检测筛查中的一种筛查方案进行检测。其中在血清学筛查中检测妊娠早期孕妇的相关血浆蛋白A+游离B—hCG的浓度；在联合筛查中主要检测NT+PAPP—A+游离13-hCG的浓度。所有的检测档案和就诊病例应该以个体为单位保存并留档一年。

5　结束语

统计以上四种筛查方案的检出率、阳性检测值、假阳性检测率及产前诊断接受度等各项指标并进行分析。结果发现NIFvrY检测的假阳性率跟其他三种相比显著降低，检测结果为阳性者进行产前诊断的接受度为百分之百，传统筛查方案的阳性预测值明显低于NIFTY筛查方案。而联合筛查方案和NT筛查方案检测的假阳性率均低于血清学筛查方案，检测结果为阳性者进行产前诊断的接受度较高。Gil等和Nicolaides等已应用NIFvrY在普通人群中探索将现有的传统DS筛查方法与NIFTY相结合进行筛查的新模式，并提出了关于DS方法与NIFTY联合筛查的诸多优势。由此可见，随着科学技术突飞猛进的发展，医疗设备的改善和医疗条件的优化，在未来几年DS方法与NIFTY联合的筛查方案将成为妊娠早期唐氏综合征筛查的主要手段。

［1］Bekkers RL，Massuger LF，Bulten J，et al.Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the preventionofcervical cancer［J］.Rev Med Virol，2004，14（02）：95-105.

［2］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer Statistics ［J］.CA Cancerr Clin，2011，61（02）：69-90.

［3］ 石一复.子宫颈疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2000.

［4］Shaat N，Groop L.Genetics of gestational diabetes mellitus ［J］.Curr Med Chem，2007，14（05）：569-571.

［5］ 徐国宾．糖尿病诊断标准的完善及糖化血红蛋白A1C检测的标准化［J］.临床检验杂志，2012，30（06）：401-405．

R711

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.07.035

2016-3-30

冯娅娟（1978-），女，汉族，甘肃张掖人，大学本科，主治医师，主要研究方向：妇产科常见病多发病的诊治，生殖内分泌、女性不孕不育、阴道镜诊断及宫颈病变的诊治。