桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床诊治

赵斌 王冬

桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床诊治

赵斌 王冬

目的 探讨桥本甲状腺炎（HT）合并甲状腺乳头状癌（PTC）的临床诊治特点。方法 回顾性分析60例HT合并PTC的临床资料。结果 甲状腺功能检查60例中48例甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高；B超检查60例均发现甲状腺存在实质性肿块，其中钙化灶25例，占41.67%，颈部肿大淋巴结15例（2例疑为癌转移）；5例行甲状腺细针穿刺（FNA），疑癌细胞4例，高度疑恶性者1例。术后随访6个月～10年，3例术后2～5年死于肺及骨转移，其余无复发及转移。结论 术前诊断HT合并PTC包括TgAb、TPOAg、B超检查及FNA。HT合并PTC手术治疗是最有效的方法，手术治疗效果好，预后好。

桥本甲状腺炎；甲状腺乳头状癌；手术治疗

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroditis，HT）为一种常见的甲状腺自身免疫性疾病。甲状腺乳头状癌（papillary throid cancer,PTC）是甲状腺癌中发生率最高的一种类型。近年来，HT和PTC的发病率呈上升趋势，HT合并PTC逐渐受到广泛关注[1]，二者的关系也成为研究的热点。现将本院2005年1月～2015年6月收治的60例HT合并PTC患者的临床资料进行分析，旨在探讨该类病例的临床诊治特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月～2015年6月本院收治并经病理确诊HT合并PTC60例，其中男1例，女59例；年龄19～70岁，平均44.5岁，≤45岁45例，＞45岁15例。

1.2 临床表现与检查 首诊颈前增粗或颈前肿物45例，颈前压迫感8例，声音嘶哑1例，无明显症状体检发现6例。辅助检查包括血常规、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（thyroglobulin,Tg）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化酶抗体（throid perroxidase antibody，TPOAb）等。特殊检查包括甲状腺彩超及CT等。

1.3 治疗方法 本组病例均行手术治疗，手术方式按分化型甲状腺癌手术原则，行一侧腺叶切除加峡部切除8例；行双侧甲状腺全切除30例；行中央区淋巴结清扫25例；行颈部淋巴结改良根治术2例。术后常规服用左甲状腺素行TSH抑制或替代治疗，每天50～100μg，术后根据甲状腺功能调整剂量。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 辅助检查 60例患者术前均行甲状腺功能检查，43例甲功正常，5例甲功升高，12例甲功减退。TgAb或TPOAb升高48例，血清Tg高于正常2例。60例患者均行颈部彩超检查，均发现甲状腺存在实质性肿块，其中发现钙化灶25例，占41.67%，发现颈部肿大淋巴结15例（2例疑为癌转移）。10例行颈部CT检查，均提示甲状腺内有不均匀边界不清的肿物，其中颈部淋巴结肿大4例。5例行细针穿刺提示疑癌细胞4例，高度疑恶性者

1例。

2.2 病理诊断 全部病例术中冰冻及术后石蜡切片证实为HT合并PTC，乳头状癌60例中滤泡亚型5例，弥漫硬化型2例，嗜酸细胞亚型1例。单侧病灶48例，双侧10例，峡部2例。单发病灶41例，多发病灶19例。肿瘤直径≤1cm35例，1cm～2cm18例，3cm～4cm5例，＞4cm2例。

2.3 淋巴结转移情况 25例患者行中央区淋巴结切除，9例发生转移，淋巴结转移率为36.0%。其中肿瘤直径≤1cm9例，中央区淋巴结转移3例，淋巴结转移率33.3%，肿瘤直径＞1cm16例，中央区淋巴结转移7例，淋巴结转移率43.8%，两者比例差异无统计学意义。2例行颈部淋巴结改良根治术，均发生淋巴结转移。

2.4 术后随访 所有病例随访6个月～10年，随访内容包括患者主诉、颈部查体、甲状腺功能检查、甲状腺B超。3例术后2～5年死于肺及骨转移，其余均无复发及转移发生。

3 讨论

3.1 HT合并PTC发病机制 HT为自身免疫性疾病，血中TgAb及TPOAb升高，PTC患者此两种抗体均可阳性，且PTC周围常有淋巴结浸润，有报道认为自身免疫反应可能会促进PTC发生和转移[2]。RET/PTC癌基因重排是PTC发生过程中特异性的标志物，有研究在HT患者中发现了RET/PTC癌基因表达，且与PTC有相似表现[3]。HT与PTC的发生密切相关，RET/PTC表达的检测有助于HT癌变的判断。

3.2 HT合并PTC的诊断 对于HT的确诊主要依据实验室检查和细针穿刺病理检查。由于HT为自身免疫性疾病，多数患者TgAb和TPOAb增高，尤其是TPOAb对HT的诊断有重要价值[2]。但HT合并PTC的诊断术前缺乏特异性指标，主要依靠术后病理确诊[4]。术前超声检查对本病的诊断有重要参考价值。本组病例中20例微小癌均为B超发现甲状腺内小结节予手术后病理诊断。对于HT患者超声检查表现为实性结节，边缘欠规则、无包膜、内部回声不均质或低回声、砂砾样钙化、颈部淋巴结肿大，要高度怀疑合并PTC。细针穿刺（FNA）细胞学检查是一种诊断PTC重要的方法，据报道其灵敏度和特异度较高[5]，尤其在超声引导下细针穿刺技术可进一步提高PTC诊断的准确性。本组病例仅5例行FNA，提示疑癌细胞4例，高度怀疑恶性者3例。但由于HT病变复杂，PTC病灶不明显，吸取的病灶较为局限或诊断图像不典型，诊断依据不充分时，有必要反复多次穿刺涂片；以免漏诊恶性肿瘤。

3.3 HT合并PTC的治疗 以前HT多为保守治疗，出现压迫症状者考虑手术切除。随着HT合并PTC的发病率增加，本研究认为HT不应成为手术禁忌，尤其对于HT合并甲状腺结节者应适当放宽手术指征。本研究判断HT患者是否需手术的指征有[6-9]：（1）甲状腺内出现单发结节，且迅速增大，伴有或不伴有压迫气管或食道症状。（2）B超或体检发现甲状腺伴有结节及钙化。（3）颈部淋巴结肿大并粘连。（4）喉返神经受累至声音嘶哑。（5）甲状腺素治疗过程中仍有对称性或不对称性甲状腺增大。上述60例HT合并PTC患者均遵循上述治疗原则。

HT合并PTC时手术切除范围和手术方法意见不统一[10]。本研究主张<1cm的肿瘤行患侧甲状腺次全切除术，>1cm的肿瘤行患侧甲状腺及峡部全切除术加对侧甲状腺次全切除术。本组25例行中央区淋巴结清扫，淋巴结转移率36.0%，随肿瘤直径增大，淋巴结转移率亦增加，但转移率与肿瘤大小无相关性。因此HT合并PTC的微小癌，也要注意颈部淋巴结的清扫，即使中央区淋巴结术前检查和术中探查无异常也要行治疗性或预防性中央区淋巴结清扫，以减少复发。

3.4 预后 所有病例术后随访6个月～10年，其中3例术后2～5年死于肺及骨转移，其他均无复发及转移现象。HT合并PTC较单纯性PTC预后好，局部复发率与颈部淋巴结转移率明显更低，生存率更高[10-11]。其原因可能与组织中淋巴细胞浸润以及淋巴细胞释放细胞因子抑制或减少癌细胞的转移有关[12]。

综上所述，HT合并PTC诊断的有效手段包括甲状腺相关抗体检查、B超、细针穿刺检查，手术治疗效果较好，手术原则可以参考PTC的治疗原则，手术预后好。

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Objective To investigate Hashimoto's thyroiditis (HT) with thyroid papillary carcinoma (PTC) in the clinical characteristics of diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 60 cases of HT with PTC were retrospectively analyzed. Results Thyroid function tests in 60 patients with 48 cases of thyroid globulin antibody (TgAb) or thyroid peroxidase antibody (TPOAb) were increased; 60 cases were found to have a substantial tumor, including 25 cases of calcifi cation, 15 cases of cervical lymph nodes enlarged (2 cases suspected of cancer metastasis); 5 cases of thyroid fi ne needle aspiration (FNA), 4 cases of suspected cancer, 1 cases of highly suspected malignant. Follow up 6 months to 10 years, 3 cases died of lung and bone metastasis in cases, and the rest had no recurrence and metastasis. Conclusion HT with PTC, TPOAg, TgAb, and FNA were important in the preoperative diagnosis of HT. Surgery for HT with PTC is the most effective method in treatment, the effect is good, and the prognosis is good.

Hashimoto thyroiditis; Thyroid papillary carcinoma; Operation treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.067

广东 516001 广东省惠州市中心人民医院外科 （赵斌） 广东省惠州市中心人民医院头颈口腔科 （王冬）