反复发作化脓性胆管炎合并肝内胆管细胞癌核磁共振表现分析

任玉清



反复发作化脓性胆管炎
合并肝内胆管细胞癌核磁共振表现分析

任玉清①钟祥市人民医院放射影像科 湖北 钟祥 431900

[摘要]目的：探讨反复发作化脓性胆管炎合并肝内胆管细胞癌患者的核磁共振成像(MRI)表现。方法：选取64例反复发作化脓性胆管炎、经病理和MRI证实为合并肝内胆管细胞癌的患者，回顾性分析其病例资料，探讨其MRI表现。结果：萎缩肝叶与非萎缩肝叶比较，其胆管细胞癌的发病率较高(x2=30.637，P＜0.001)；门静脉阻塞或狭窄与非门静脉阻塞或狭窄的肝叶比较，肝叶胆管细胞癌在门静脉阻塞或狭窄的发病率较高(x2=30.637，P＜0.001)；有肝内胆管结石的与无肝内胆管结石肝叶比较，有肝内胆管结石的肝叶胆管细胞癌的发病率较高(x2＝10.165，P＜0.001)。结论：反复发作化脓性胆管炎并肝内胆管细胞癌主要发生在萎缩肝叶、门静脉阻塞或狭窄的肝叶以及有肝内胆管结石的肝叶。肝内胆管癌的MRI主要表现为血供少，但有极少部分肿瘤表现为血供多。

[关键词]肝肿瘤；胆管炎；胆管细胞癌；磁共振成像

[First-author’s address] Zhongxiang People's Hospital Video Department, Zhong Xiang 431900, China.

反复发作化脓性胆管炎患者易发生胆管癌[1]。有报道胆管癌在化脓性胆管炎患者中的发病率为1.5%～11%，但其发病机制目前尚未清楚，猜测可能是胆管在受到机械性刺激后，如胆管结石、胆汁淤积或慢性细菌感染等，胆管的黏膜上皮腺体增生，随后胆管黏膜非典型上皮细胞增生，从而导致胆管上皮细胞癌的发生[2-3]。反复发作化脓性胆管炎合并肝内胆管细胞癌，常伴有很多并发症，如胆管结石、肝脓肿、肝叶萎缩、胆管狭窄、胆管囊状扩张以及胆汁淤积等，这些都会掩盖患者潜在的胆管癌病灶，使患者的病情诊断以及治疗发生延误，最终降低了患者的治愈率，并严重影响其预后情况[4]。本研究通过回顾性分析64例反复发作化脓性胆管炎合并肝内胆管细胞癌患者的病例资料，探讨其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现，找出其特点，从而提供对患者术前进行MRI检查的影像资料，以进一步提高其早期诊断与鉴别水平。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2015年3月在钟祥市人民医院就诊的反复发作化脓性胆管炎230例中经病理和MRI证实的64例合并有肝内胆管细胞癌患者资料，其中男性37例，女性27例；年龄35～83岁，平均年龄(58.42±7.48)岁。患者入院时均有发热、腹痛和黄疸等表现，胆管炎反复发作，症状出现5～26年，平均(9.75±4.37)年。其中51例患者白细胞增多，61例患者具有高胆红素血症，32例患者有胆囊结石史和胆囊切除术史，2例患者有肝血吸虫感染病史。所有患者均经病理诊断，外科切除术证实43例，经皮肝穿刺证实21例。糖类抗原(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)等肿瘤标记物应用于所有患者，其中CA19-9的正常值为0～37 U/ml，CEA的正常值为0～5 μg/L，经检测有40例患者CA19-9升高，范围在43～3 500 U/ml，平均(656.47±104.73) U/ml；16例患者CEA升高为6.73～82.31 μg/L，平均(43.96±10.27) μg/L。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者反复化脓性胆管炎5年以上；②经病理确诊有肝内胆管细胞癌；③能配合进行MRI检查的患者。

(2)排除标准：①本次入院第一次诊断为化脓性胆管炎或该病史阐述不清；②病理检查尚不能确诊有肝内胆管细胞癌或确诊后已行手术或化疗等治疗；③不能配合或存在MRI检查禁忌的患者。

1.3 检查方法

1.3.1 MRI检查

52例患者行平扫以及增强MRI检查，其余12例患者仅行MRI平扫检查。采用美国GE Signal 1.5T Excite全身MRI扫描机，体部相控阵线圈。患者检查前需禁食＞4 h，再进行MR常规扫描，扫描序列包括平扫采用冠状位T2WI、MRCP和正反相位序列以及横断面DWI、T1WI、T2WI扫描。MRCP采用SSFSE序列，扫描参数为：①重复时间(TE)为1305.9 ms，回波时间(TR) 为4 000.0 ms，层间距为0.5 mm，层厚为60 mm，矩阵384×192；②弥散加权成像(DWI)其TE为53.8 ms，TR为3175.0 ms，弥散因子b值为500 s/mm2，层间距3.0 mm，层厚为5 mm，矩阵128×128；③横断面T1WI 其TE为1.5 ms，TR为195.0 ms；横断面T2WI其TE为94.4 ms，TR为12 000.0 ms，层间距为0.5 mm，层厚为5 mm，矩阵256×192。以钆双胺注射液(欧尔影，0.5 mmol/ml，20 ml)为增强扫描造影剂，其注射速率为3.0 ml/s，通过Lava三维序列，对患者进行冠状位以及三期横断位扫描，设置其TE为1.8 ms，TR为3.8 ms，层厚为4.0 mm。

1.3.2 图像分析

对MRI扫描结果进行图像分析。通过影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)，由2名专业的放射学者对各患者的MRI表现进行单独分析，再达成一致。分析内容包括：肝内胆管癌的位置、边界和大小，肿瘤外围胆管是否有扩张，平扫T1WI信号和T2WI信号，肿瘤增强方式，肝叶是否萎缩，门静脉阻塞与狭窄状况，肝内胆管结石情况，以及脓肿、胆脂瘤等。每例患者均按肝左叶和肝右叶分别分析，64例患者共统计128肝叶。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件处理所得数据，利用x2检验分别对肝内胆管细胞癌在萎缩肝叶和非萎缩肝叶、门静脉阻塞或狭窄肝叶和非门静脉阻塞或狭窄肝叶、有和无胆管结石肝叶中的发病率进行比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

MRI检查发现，患者肝内胆管细胞癌的直径为24～92 mm，平均直径为(57.43±9.65)mm，肿瘤无假包膜，边界不清。其T1WI呈现稍低信号，而T2WI则呈稍高信号。64例合并有肝内胆管细胞癌患者中，有58例患者肿瘤边缘在增强动脉期呈分叶状强化，且在延迟期可见强化；有46例患者肿瘤外围发现有胆管扩张；有6例患者肿瘤动脉期呈明显不均匀强化，且延迟期强化程度降低。55例患者肝叶有萎缩，其中肝左叶萎缩37例，肝右叶萎缩18例，其肝内胆管细胞癌发病率明显高于非萎缩肝叶，差异具有统计学意义(x2=30.637，P＜0.001)。55例患者肝叶有发生门静脉阻塞或狭窄，肝内胆管细胞癌在这些肝叶的发病率明显高于非门静脉阻塞或狭窄的肝叶，差异具有统计学意义(x2=30.637，P＜0.001)；51例患者发生肝内胆管结石，其中肝左叶有35例，肝右叶有7例，左右肝叶均有9例，统计共60叶肝叶，其肝内胆管细胞癌发病率明显高于无肝内胆管结石患者，其中7例患者肝内胆管癌合并有肝脓肿，差异具有统计学意义(x2=10.165，P＜0.001)，见表1。

3　讨论

反复发作化脓性胆管炎是威胁人类健康的疾病之一，常常使门静脉和胆管壁发生纤维化，及胆汁淤积、胆管黏膜上皮细胞增生以及肝实质萎缩等情况[5]。本研究结果发现，肝叶中，肝萎缩和肝内胆管结石多见于右叶后端以及左叶外侧段，推测可能与胆管的走向有关，胆管结石患者胆汁排泄不畅。反复发作化脓性胆管炎常常伴有许多并发症，如胆管细胞癌、炎性假瘤以及肝脓肿等，其中胆管癌是其后期并发症之一[6]。有文献报道过两者的相关性，但其发病机制尚未清楚，推测可能因胆管结石使慢性增生性胆管炎发展为非典型上皮细胞增生，从而导致胆管细胞癌的发生[7]。

表1　患者肝叶发生肝内胆管细胞癌情况(例)

胆管细胞癌可以根据其肿瘤形状分为3种，即管壁浸润性、管内结节型以及肿块型，其中肿块型最为常见。观察其MRI平扫情况可以发现，相对于肝实质，肿块的T1WI呈现低或等信号，T2WI则呈现稍高信号，至于黏液成分以及坏死区域，则呈现明显高信号，患者还伴随着其他MRI表现，如肝叶节段性萎缩、肝包膜收缩、有卫星结节、肿瘤周围有胆管扩张、血管被包围却未形成肉眼可见癌栓以及肝内有胆管结石等[8-9]。通过进一步观察其MRI增强扫描可以发现，典型肿块的血供较少，其延迟期可见强化以及有对比剂进行性向心性填充等表现。浸润型以及管内型胆管癌的MRI扫描结果具有多样性，其MRI表现包括有管内新生物及其胆管不规则狭窄以及胆管壁发生局部增厚或者弥漫性增厚，并伴有明显强化等[10]。本研究中，有90.63%(58/64)的病例肿块在增强动脉期呈现边缘强化并延迟强化，仅有9.37%(6/64)患者肿瘤有多血供，其强化方式类似于肝细胞肝癌，即肿瘤在动脉增强期呈现不均匀强化，而在延迟期强化程度则有所降低。国外有研究[11]发现，肿瘤的强化方式与肿瘤的恶性程度和特征密切相关。血供少的肿瘤，其坏死以及低分化的纤维成分较多，延迟强化往往与肿瘤周边新生血管和肿瘤内较短显微组织的生成有密切的关系；而血供多的肿瘤，其间质纤维组织往往较少，并且具有大量肿瘤细胞，早期明显强化，往往预示着患者肿瘤存在低度潜在恶性，其幸存率往往较高。

本研究结果表明，在反复发作的化脓性胆管炎患者中，其肝内胆管细胞癌主要发生在实质性萎缩的肝叶以及有门静脉阻塞或狭窄的肝叶，肝脏的节段性萎缩以及肝内胆管结石均主要发生在肝右叶的后段以及肝左叶的外侧段。在所有萎缩肝叶中，同时也伴随着门静脉阻塞或者狭窄的发生，猜测可能由于门静脉周围间隙发生了炎性改变，而这些炎性改变可以使门静脉内膜发生纤维化，致使门静脉发生闭塞或者分支减少[12]。肝内胆管细胞癌在实质性萎缩以及门静脉阻塞或狭窄的肝叶的发病率比较大，因此，对患者进行诊断时，应观察患者的肿瘤是否存在于萎缩的肝叶和发生门静脉阻塞或者狭窄的肝叶中[13]。

反复发作的化脓性胆管炎往往有胆汁瘤、肝内胆管癌、肝脓肿以及炎性假瘤等并发症，从而增加了胆管细胞癌影像诊断及其鉴别诊断的困难，并且CEA和CA19-9等肿瘤标记物对于胆管细胞癌的诊断并无特异性[14]。因此，明确胆管细胞癌的MRI表现，可极大改善患者早期诊断的准确率。胆汁瘤可能是与胆管相通的，肝脓肿常常呈现多发以及多分隔，并呈环形强化。炎性假瘤是由组织细胞、浆细胞和淋巴细胞以及纤维细胞和成纤维细胞混合而成的，其影像学表现较为多样，无特异性，可自行消退[15-17]。当怀疑患者肝内的肿块是胆管细胞癌还是胃肠道转移性肿瘤时，可对患者的胃肠道肿瘤进行筛查，从而排除胃肠道转移性肿瘤的可能。可通过组织学方法，即利用细胞角蛋白7和20免疫染色法，对转移性倡导肿瘤与肝内胆管细胞癌进行鉴别[18]。

本研究发现，反复发作的化脓性胆管炎患者中，其肝内胆管细胞癌主要发作部位为萎缩肝叶、门静脉阻塞或狭窄的肝叶以及有肝内胆管结石的肝叶，且肝内胆管细胞癌往往血供较少，极少部分血供较多。因此，在临床中，应对这3个因素和胆管细胞癌的关系引起足够的重视，才有可能改善其早期诊断与治疗。同时，本研究仍存在着局限性：①本研究选取的样本数量较少，且缺乏对照组，对反复发作的化脓性胆管炎合并胆管细胞癌MRI诊断的评价缺乏特异性与敏感性；②本研究中并非所有患者均采取了手术切除的方式，有部分患者仅做了穿刺活检，并且有12例患者未做MRI增强扫描，这些原因都可能会对评价造成影响。

综上所述，对于反复发作的化脓性胆管炎患者，应重视萎缩肝叶、门静脉阻塞或狭窄的肝叶及有肝内胆管结石的肝叶，以便对肝内胆管细胞癌及早诊治。

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Analysis on MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma/REN Yu-qing// China Medical Equipment,2016,13(1):90-93.

[Abstract]Objective: To investigate the MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma. Methods: A total of 230 patients with recurrent pyogenic cholangitis were selected from our hospital. 64 patients were made a diagnosis with intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and MRI and were brought into our research. Their clinical data was analyzed to investigate their MRI manifestation.

Results: Compared with non-atrophy liver lobes, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in atrophy liver lobes (78.18%vs.28.77%, P<0.001).Compared with liver lobes without hepatic portal vein blocking, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatic portal vein blocking (78.18%vs.28.77%, P<0.001). Compared with liver lobes without hepatolith, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatolith (65.00%vs.36.76%, P=0.001). Conclusion: Recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma mainly occurs in atrophy liver lobes, liver lobes with hepatic portal vein blocking and liver lobes with hepatolith. The main MRI manifestation of cholangiocarcinoma is less blood supply, but few neoplasms have much blood supply.

[Key words]Liver neoplasms; Cholangitis; Cholangiocellular carcinoma; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2015-10-12

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.028

[文章编号]1672-8270(2016)01-0090-04

[中图分类号]R445.2

[文献标识码]A

作者简介
任玉清,男,(1973- ),本科学历，副主任医师。钟祥市人民医院放射影像科，研究方向：MRI诊断。