以消化道症状为首发表现的干燥综合征9例报道

方 皓，冯海然，姚大鹏，杨正德

1.解放军八十九医院消化科，山东潍坊263000；2.解放军71375医院

以消化道症状为首发表现的干燥综合征9例报道

方 皓1，冯海然2，姚大鹏1，杨正德1

1.解放军八十九医院消化科，山东潍坊263000；2.解放军71375医院

目的 探讨以消化道为首发表现的干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）患者的临床特点、误诊原因和防范措施。方法回顾性分析解放军八十九医院2014年1月－2015年10月收治的9例SS患者的临床资料。结果 本组患者病程2～13年，主要表现为胸骨后不适、吞咽哽咽感、上腹部饱胀、上腹疼痛、便秘；部分伴有口干、眼干、不规则龋齿、皮肤干燥、关节疼痛、腮腺肿大、肝功异常；早期均漏诊、误诊，对症治疗效果不佳，后经专科检查确诊为SS。结论 以消化道症状起病的SS极易误诊，仔细询问病史、系统全面的体格检查、综合分析病情、仔细鉴别诊断是减少误诊、漏诊的关键。

干燥综合征；消化道症状；误诊；漏诊

干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一种以唾液腺、泪腺等外分泌腺抑制为主的自身免疫性疾病，可伴有其他腺体及器官损害，临床表现各异，首发症状无固定特异形式，临床误诊率、漏诊率很高［1⁃3］。本研究通过分析2014年1月－2015年10月解放军八十九医院收治的长期误诊为食管炎、胃炎的SS患者9例，总结临床特点，探讨误诊原因，提出诊断及治疗方案，为临床工作提供借鉴经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月－2015年10月解放军八十九医院以咽部不适、吞咽哽咽感、上腹部疼痛饱胀等上消化道症状就诊，后经专科诊断为SS的患者9例，诊断标准符合2003年SS诊治指南［1］。

1.2 方法 回顾性分析9例SS患者的临床症状、实验室检查结果。

2 结果

2.1 临床资料 9例SS患者中原发性3例，继发性6例，男1例，女8例，年龄36～73岁，平均年龄（48.1±8.2）岁，病程2～13年，中位病程7.5年，确诊前均在县、地级人民医院多次就诊（4～21次，平均9.6次），9例SS患者行胃镜检查提示：轻度食管炎2例，慢性非萎缩性胃炎9例，5例行上消化道钡餐检查均提示胃窦炎，2例胃动力低。

2.2 临床症状与体征 胃肠道症状：胸骨后不适

7例，吞咽哽咽感4例，上腹部饱胀6例，上腹疼痛5例，便秘6例。胃肠道外症状：口干7例，眼干5例，不规则龋齿5例（其中2例呈猖獗齿），皮肤干燥7例，关节疼痛6例，腮腺肿大2例，肝功ALT升高2例。

2.3 实验室检查结果 血清ANA（＋）7例，抗SSA（＋）8例，抗SSB（＋）4例，眼科裂隙灯检查示巩膜散在溃疡4例，6例泪液分泌试验低（＋），7例唾液流率试验（＋），4例唇腺活检（＋）。

2.4 确诊 本组患者均已上消化道症状就诊，多次误诊为慢性胃炎、食管炎，对症治疗效果不佳，对其分别行血清ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、SCHIMER试验、唾液流率试验、唇腺活检等检查。9例患者分别存在垂涎活检、抗SSA、抗SSB阳性，结合其眼干、口干、SCHIMER试验、唾液流率试验等临床表现及实验室结果，符合SS的诊断标准［1］。9例患者均给予口服强的松治疗，其中2例联合硫唑嘌呤，临床症状均有明显改善。

3 讨论

SS是一种发病率仅次于类风湿性关节炎的第二大常见自身免疫性疾病。1988年Hadden首先报道本病，1933年瑞典眼科医师Henrik Sjogren对19例SS患者作了系统描述［4］。我国发病率为0.33%～0.77%，女性显著高于男性，近年有增多趋势［5⁃6］。我院近10年来共发现SS患者157例，均好转出院。目前SS发病机制不详，可能与遗传、病毒感染、性激素异常等因素引起的细胞免疫及体液免疫紊乱有关，可导致外分泌腺受累，主要侵犯唾液腺和泪腺，胃肠道黏膜腺体、肝脏、胰腺等均有不同程度损伤［7］。

其临床表现症状复杂、多变。口干、眼干、关节疼痛、低热、猖獗龋齿、腮腺肿大、白细胞降低等是其常见症状。其中口干、眼干、关节疼痛发生率最高，也是最常见的首发症状［8］。当病变累及到消化道时往往可引起唾液腺、食管－胃－肠道黏膜腺体萎缩，消化液分泌减少［9］，患者多以咽部不适、吞咽哽咽感、上腹部饱胀不适、便秘等消化道症状就诊，忽略了眼干、口干、关节疼痛等症状，从而易造成漏诊、误诊。

目前国内诊断SS采用的是2002年美国－欧洲分类诊断标准（American⁃European Consensus Criteria，AECC），其敏感性为88.3%～89.5%，特异性为95.2%～97.8%［10］。2012年美国风湿学会根据SS国际合作联盟的调查数据，以欧美国家的病例数据作为参考，修订了新的分类标准［11］，在我国尚未达成共识意见。其鉴别诊断仍需要与其他自身免疫性疾病或结缔组织病相鉴别，如系统性红斑狼疮（Systemiclupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（Rheumatoid ar⁃thritis，RA）等［14］。SS多见于中老年妇女，发热少见，无面部蝶形红斑，口咽干燥明显，肾脏损伤以肾小管酸中毒为主，常伴有抗SSA、抗SSB阳性，抗Sm、抗ds⁃DNA抗体阴性，关节症状一般较轻，罕见关节骨破坏、畸形。SLE多见于育龄期妇女，典型皮肤病变，主要损伤肾小球，抗Sm、抗ds⁃DNA抗体阳性；RA多表现为多关节腔炎症，以指间关节、腕关节损伤为主，X线呈“虫蚀样”改变，可伴有RF升高，抗SSA阳性，抗SSB阳性少见。

目前SS尚无根治方法，主要以治疗原发病、改善症状、控制和延缓因免疫紊乱引起的系统损伤为主。对原发病的治疗主要以激素及免疫抑制剂为主，激素治疗方案与其他结缔组织病相同［4，10⁃14］，常用剂量为强的松10～60 mg／d，若联合免疫抑制剂可参考系统性红斑狼疮的用药原则，常用的治疗方案有：甲氨蝶呤（7.5～15 mg／周）、羟基氯喹5～7 mg·kg－1·d－1、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，新药物包括来氟米特、沙利度胺。若合并有恶性淋巴瘤的患者应积极、及时地联合化疗。近年来研究［4，14］表明，针对人源化B细胞CD20、CD22的单克隆抗体对SS的治疗有显著作用，能改善眼干、口干症状，抑制B细胞活性，是具有一定前景的药物。此外干细胞移植、药物诱导免疫耐受等治疗方法仍在探索中。

该病的预后较好，伴有系统损伤的患者经治疗后症状均可缓解，但停药后易复发，需门诊长期随诊。本组研究的9例患者均以消化道症状就诊，多次胃镜、食管钡餐检查未发现器质性病变，长期按食管炎、胃炎、便秘等对症治疗效果不佳，经门诊仔细询问病史后才发现伴有眼干、口干、关节疼痛等症状，经专科会诊并行相关检查后才确诊为SS。其中7例给予激素治疗，2例联合免疫抑制剂治疗，其消化道症状均有显著改善。

对于以消化道症状就诊的SS患者，如何减少误诊率、漏诊率，我们有以下体会：（1）仔细询问病史，尤其是对于中老年女性，反复以消化道症状门诊就诊，且常规治疗效果不佳的患者，应注意其有无眼干、口干、关节疼痛等不适；（2）经系统全面的体格检查，此类患者往往伴有皮肤干燥，睑结膜、角膜充血，舌乳头萎缩，口腔黏膜干裂，溃疡形成，部分患者可见腮腺肿大，猖獗性龋齿则为本病的特征性改变；（3）异常的化验检查，对于出现肝功异常、肾功能不全、轻度贫血及白细胞计数下降的患者，应注意考虑SS的可能。

综上所述，对于反复以消化道症状就诊，常规治疗效果不佳的患者，尤其是女性患者，应考虑SS的可能，详细询问病史及系统全面的查体往往能发现该病的蛛丝马迹。

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（责任编辑：王豪勋）

Sjogren’s syndrome firstly manifested as digestive tract symptoms：9 cases report

FANG Hao1，FENG Hairan2，YAO Dapeng1，YANG Zhengde1
1.Department of Gastroenterology，89 Hospital of PLA，Weifang 263000；2.7135 Hospital of PLA，China

Objective To evaluate the clinical features，misdiagnosis and prevention measures of Siogren’s syndrome（SS）firstly manifested as digestive tract symptoms.Methods The clinical data of 9 SS patients from Jan.2014 to Oct.2015 in 89 Hospital of PLA were retrospectively analyzed.Results The course of 9 SS patients was 2～13 years.Chest pain，swallowing，choking sensation，abdominal fullness，upper abdominal pain，constipation were the main performance；Section to dry mouth，dry eyes，irregular dental caries，dry skin，joint pain，swelling of the parotid gland，abnormal liver function were the clinical manifestations；all 9 SS patients were misdiagnosed with poor symptomatic treatment，finally they were diagnosed as SS by specialist.Conclusion SS is easily misdiagnosed as gastrointestinal diseases.The key to reduce the misdiagnosis is careful medical history taking，completely physical examination，comprehensive analysis of the disease，and careful in differential diagnosis.

Sjogren’s syndrome；Gastrointestinal symptoms；Misdiagnosis；Missed diagnosis

R57

A

1006－5709（2016）12－1349－02

2016⁃02⁃21

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.007

方皓，医师，硕士研究生，E⁃mail：869599018＠qq.com通讯作者：杨正德，主任医师，E⁃mail：zhdeyang＠sina.com