手术治疗复杂型距舟关节骨折脱位的临床研究▲

阮国强 陈 劲 肖 刚 钟 华 梁 波 马肃霜 赵 宁

(广东省湛江中心人民医院骨三科，湛江市 524000)

·论 著·

手术治疗复杂型距舟关节骨折脱位的临床研究▲

阮国强 陈 劲 肖 刚 钟 华 梁 波 马肃霜 赵 宁

(广东省湛江中心人民医院骨三科，湛江市 524000)

目的 探讨复杂型距舟关节骨折脱位的临床治疗效果。方法 采用手术治疗 53例复杂型距舟关节骨折脱位患者，在连续硬膜外麻醉下，根据骨折脱位分型在C臂X线机引导下实施相应的内固定手术，在复位满意后，对合并软组织伤进行有效处理。做好术后抗感染、功能恢复训练等工作。术后随访3～6个月。结果 患者均手术成功，平均随访(4.1±0.5)个月，优19例(35.8%)，良28例(52.8%)，可4例(7.5%)，差2例(3.8%)，优良率为88.7%(47/53)。术后手术切口感染1例，治疗后治愈。结论 复杂型距舟关节骨折脱位通过积极有效的手术，进行解剖复位，可最大限度保证血运，促进关节功能恢复，临床效果显著。

距舟关节；骨折脱位；手术

距舟关节骨折脱位是临床骨科中相对少见的一种创伤，发生率仅仅是全身骨折的0.14%～0.8%[1]。该骨创伤因距骨解剖上有一定特殊性，以距骨供血较弱，骨折脱位后出现多种并发症而加重病情，增加治疗难度[2]。笔者治疗53例复杂型距舟关节骨折脱位患者，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2016年1月我院收治的53例复杂型距舟关节骨折脱位患者，均通过X线片、CT等检查确诊。其中男37例，女16例；年龄22～47岁，平均(35.2±2.6)岁；左侧14例，右侧39例；骨折原因包括交通事故、重物砸伤、高处坠落等；患者均为复杂性骨折脱位病例，依照骨折Hawkins进行分型[3]，Ⅰ型14例，Ⅱ型27例，Ⅲ型12例。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 患者均接受连续硬膜外麻醉，取平卧体位；在大腿根部扎气囊止血带，完成常规消毒和铺巾。对于Ⅰ型患者，通过C臂X线机视域定位下皮自距骨体往头侧置入1枚导针，在C臂X线机视域下确认位置满意后，沿着导针进行钻孔及攻丝，再旋进1枚长度适中的松质骨空心钉，妥善拧紧并固定于骨折端，钉尖不需要穿过距舟关节，但是钉子螺纹部位须穿过骨折线，进行适当加压。对于Ⅱ和Ⅲ型患者，于前外侧作一手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织，操作中尽量进行钝性分离，以免损伤血管、肌腱等组织，使跗骨窦距骨腹外侧充分暴露，先牵引最大限度使前足跖屈起，复位距骨的头和颈，再紧握足跟将踝关节适当外翻，再复位距下关节，撬拨距骨关节体使移位骨折及脱位准确复位，再交叉往距骨体置入2枚导针；在手术过程中，应用C臂X线机确认骨折复位满意和导针定位准确，再钻孔、攻丝，应用长度适中的空心松质骨拉力螺钉沿着导针妥善拧入，钉子螺纹部位须穿骨折线，进行适当加压后将导针予以拔除。Ⅲ型骨折往往因距骨血供受损，在骨折固定过程中应跨骨折线凿为梯形骨槽，并取自体髂骨块嵌入植骨。最后逐层缝合，妥善包扎，应用石膏进行外固定。

1.2.2 术后处理 术后应适当抬高患肢，应用抗生素连续静滴3 d，预防手术创口感染，7 d内进行脱水、止痛等治疗；术后第1天应指导患者进足趾活动；术后2周拆线，以后踝关节为中立位应用石膏固定8～12周，通过X线检查掌握骨折线模糊后石膏拆卸后不负重行走踝关节的功能锻炼，3个月之后可拄拐进行适当负重行走，进行X线复查骨折线全部消失，骨折全面愈合后才进行全面负重行走。

1.3 疗效判定 手术效果评价标准[4]：①优：X线检查显示正常，患肢不存在不适感，除了融合关节之外，关节活动面达到正常的90%以上，同时，关节融合者应为无痛稳定步态；②良：X线检查显示为轻度退行性变，在不平地面行走或激烈运动时会有轻微的不适感，关节活动度达到正常的50%到90%；③可：X线检查显示存在中度退行性变，在行走过程会感到较为明显的疼痛，关节活动度面为正常的25.0%以下；④差：X线检查能明显观察到退变，且经常感觉到疼痛不适，关节活动面未达到正常的25.0%。

2 结 果

53例患者均手术成功，手术切口都为Ⅰ期愈合。术后随访3～6个月，平均(4.1±0.5)个月，优19例(35.8%)，良28例(52.8%)，可4例(7.5%)，差2例(3.8%)，优良率为88.7%(47/53)。术后切口感染1例，及时有效治疗后治愈，未影响切口愈合。患者术后距舟关节功能基本恢复正常，感到满意。

3 讨 论

3.1 距舟关节骨折分型 距舟关节实际上属于微动关节，其周围包括跟骰、舟楔关节等组织，关节稳定性较好，受创伤的可能性较小，临床上相对少见。关节骨折脱位分型主要是根据损伤力学、骨折程度、韧带损伤以及移位、脱位等情况进行综合考量分型[5]。距舟骨和周边骨形成多关节，通常往跖侧脱位，且足弓全部受损，则会导致舟骨粉碎性骨折，同时周边其他关节也会受损。单一向外脱位的可能性较小，本研究中的病例有足部损伤时可见，因此依照脱位方向无法来分型。而基于骨损伤力学分析，直接或者间接创伤都有可能导致骨折，易导致相关关节损伤，据此进行骨折分型[6]。同时根据骨折脱位的实际情况分成两种：一是单一型，即骨折较小，骨折块 在2 cm以下；二是复杂型，即骨折较严重，骨折块在2 cm以上或为粉碎性状态，周边临近关节受到损伤[7]。本研究的53例患者均为复杂型。

3.2 手术操作要点 距舟关节骨折脱位是属于高能量型骨创伤，通常会导致关节骨周边的血管损伤，不利于距舟关节骨的血供，进而引起缺血性坏死，所以应尽快进行诊治、及时有效复位，以减少皮肤压迫坏死或血管损伤。临床上，手术时间增加往往会增加骨折复位的困难，且出现关节骨无菌性坏死的可能性会增加[8]。本研究中患者均在伤后6 h内开展手术治疗，及时恢复距舟关节骨的解剖形态，降低组织压力，在最短时间内消除血管痉挛和水肿，进而最大化保护距舟骨关节的血管和神经。按照骨折Hawkins分型确定手术方法，临床上对于I型患者一般是进行保守治疗，并给予非负重石膏外固定，在C臂X线机透视下应用松质骨拉力螺钉内固定。该型骨折脱位虽说骨折移位不太明显，关节骨的血供影响也较小，但保守治疗中易出现骨折错位等风险，可采用拉力螺钉内固定骨折端，并适当加压，以促进骨关节的愈合[9]。14例患者采取该手术方法治疗均距舟关节骨均愈合良好。而对于Ⅱ型而言，距舟骨关节的周边血管受损相对较重，局部血供受到较大影响，出现骨坏死的可能性较高，但实施手术复位及坚强内固定等治疗，绝大部分能良好愈合。对于Ⅲ型来说，由于血管受损严重，距舟关节骨体的一切血供受到损伤，出现骨头坏死的可能性很大。所以术中对踝前内侧行一切口进行复位内固定，并取用自体髂骨块植入，如此不但能避免切口加重血供损伤，同时可通过植骨增提高骨愈合效果。

3.3 脱位合并伤的处理方法 距舟关节骨折脱位往往还会合并一定的软组织损伤，由于后足跟部的软组织相对要弱，该类骨折脱位，特别是Ⅱ型和Ⅲ型早期易出现皮肤感染、坏死等严重并发症。临床研究表明，对于移位的距舟关节骨折必须进行解剖复位，所以要尽快进行积极有效的复位[10]。对于Ⅱ、Ⅲ型患者而言，急诊手术能有效避免距舟关节骨折脱位对踝部内侧皮肤的持续性压迫。本组患者均实施急诊手术，临床手术效果良好[11]。需要指出的是，临床手术中，操作要轻柔、细致，应妥善切开软组织，紧贴骨面进行钝性剥离，以免加重软组织的损伤，最大限度保留残存血供。在术中还应特别保护好内踝三角韧带和相关关节囊，以降低对内踝血运影响[12]。所以，对于骨折脱位进行有效的解剖复位及良好的内固定是预防创伤性关节炎的主要方法。此外，距舟关节骨的表面大多数是关节软骨面，血运相对缺乏，在术中取自体髂骨植骨可有效提升骨折愈合率。在术后应适当增加患肢不负重时间，可避免关节骨坏死。术后应避免进行早期的负重并要及时进行早期非负重功能锻炼，促进关节功能的恢复。本组患者随访3～6个月的临床优良率达到88.6%，手术效果良好，预后理想。

总之，对于距舟关节骨折脱位应尽快就诊，及时进行手术治疗，可取得较为理想的手术效果。

[1] 沈鸿飞,李俊华,汤样华.手术治疗Chopart关节骨折脱位53例[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(4):425-426.

[2] 夏洪刚,李 杰.距骨新鲜骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2013,21(2):154-158.

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[4] 曹 飞,王世海,王华民.陈旧性复杂踝关节骨折脱位的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2011,19(6):528.

[5] 杜晓健,曲家富,曹立海,等.新鲜闭合跗中关节骨折脱位的治疗[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(10):1178-1181.

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[7] 王会战.陈旧性复杂踝关节骨折脱位的手术治疗分析[J].当代医学,2013,19(26):76-77.

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[11]户小彬,王大卫,张津生.微创手术治疗跟骨骨折的研究进展[J].微创医学,2015,10(1):81-84.

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Surgical treatment of complex type of talonavicular joint fracture and dislocation

RUANGuoqiang,CHENJin,XIAOGang,ZHONGHua,LIANGBo,MASushuang,ZHAONing

(TheThirdDepartmentofOrthopaedics，theCentralPeople'sHospitalofZhanjiangCity,Zhanjiang524000,China)

Objective To explore the clinical effect of surgical treatment in complex fracture and dislocation of articulatio talonavicularis. Methods A total of 53 cases with fracture and dislocation of articulatio talonavicularis were treated with internal fixation surgery in the condition of continuous epidural anesthesia, under the guide of C-arm X-ray machine. After reduction, the damage of the soft tissue was treated accordingly, than after the operation, the intervention of anti infection and functional recovery training were given.The patients were followed up for 3 to 6 months. Results Operations were successfully performed in all 53 cases.The average follow-up time were (4.1±0.5) months, with excellent in 19 cases (35.8%), good in 28 cases (52.8%), comnon in 4 cases (7.5%), poor in 2 cases (3.9%), the rate of excellent and good was 88.6%(47/53). Postoperative incision infection occurred in 1 case, and healed after treatment. Conclusion Through the anatomical reduction of complex fracture and dislocation of articulatio talonavicularis, the joint can get good blood circulation, and promote the recovery of joint function. Its clinical effect is remarkable.

Articulatio talonavicularis; Fracture and dislocation; Surgery

广东省医学科研基金项目(编号：B2015069)；广东省湛江市财政资助项目(编号：2015A06011)

阮国强(1982～)，男，本科，主治医师，研究方向：创伤骨科，手足显微外科。

R 683.42

B

1673-6575(2016)04-0487-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.02

2016-04-11

2016-06-08)