膀胱癌根治术对患者性生活的影响▲

阮 巧 综述 俸小平 审校

(广西玉林市红十字会医院泌尿外科，玉林市 537000)

膀胱癌根治术对患者性生活的影响▲

阮 巧 综述 俸小平 审校

(广西玉林市红十字会医院泌尿外科，玉林市 537000)

膀胱癌根治术后性功能的恢复程度是困扰医患的一大难题。本文比较了各种膀胱癌切除、膀胱重建手术对患者的生活质量和性生活的影响，认为腹腔镜原位肠代膀胱术生存率高、新膀胱功能良好及生活质量高，遵循“性欲维护膀胱切除术”理念、术中精准操作、避免损伤血管神经，是防止术后性功能障碍的有效措施。

膀胱癌；性生活；原位肠代膀胱术；双输尿管腹壁造口术；腹腔镜

我国膀胱癌发病率为749/10万， 占中国恶性肿瘤发病构成的2.50%[1]。尽管膀胱全切肠代膀胱术可以使患者获得长期生存，但生理、心理、独立性、人际关系、环境影响、社会功能等生活质量评分不及健康人群的一半，术后性功能障碍的发生率达14.0%～84.0%[2，3]。患者生活质量差异巨大的原因，可能与观察对象、手术方法、术后生活指导等因素不同有关。本文就膀胱全切肠代膀胱术后患者及配偶性生活质量的研究现状综述如下。

1 手术方式

1.1 膀胱全切双输尿管腹壁造口术 膀胱全切双输尿管腹壁造口术中膀胱癌的常用术式，由于改变了正常的排尿方式，终生需携带集尿袋，导致患者生理、心理功能以及社会角色的改变，对患者的生活质量有一定影响。据国外的多中心循证资料表明，行膀胱全切双输尿管腹壁造口术后，有40%以上的患者失去性功能，其直接原因是膀胱全切腹壁造口及其配戴的集尿器[4]。薛胜等[5]对根治性膀胱全切加尿流改道术四组男性患者进行性功能评估，分 别 有 73.7%(14/19)、75.0%(12/16)、75.0%(9/12)和70.6%(12/1)的患者表示从来不能勃起，说明根治性膀胱全切加尿流改道术严重影响患者对性生活的兴趣，并且严重影响男性患者的勃起功能。采用膀胱癌患者生活质量表(FACT-BL)，对膀胱全切输尿管皮肤造口术32例和回肠膀胱造口术46例进行调查，发现尿流改道术患者，性欲、勃起、性交频率及性生活质量损害明显。 陈佳[6]采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(QOL-100)比较膀胱全切双输尿管腹壁造口术(19 例)、膀胱全切原位回肠代膀胱术(23例)的生活质量，发现膀胱全切双输尿管腹壁造口术患者的个体心理、个人与社会关系评分，显著低于原位回肠代膀胱术患者(P<0.05)，性生活评分膀胱全切双输尿管腹壁造口术为(5.80±1.42)分，明显低于原位回肠代膀胱术的(11.70±2.83)分(P<0.05)。由于膀胱全切双输尿管腹壁造口术后需终身携带集尿袋，患者有可能视自己为不同于正常人或毫无吸引力的残疾者，生活质量明显降低，这种手术已被膀胱全切原位肠代膀胱术所取代。

1.2 膀胱全切原位肠代膀胱术 膀胱全切原位肠代膀胱术(主要是回肠或乙状结肠代膀胱术)后，新膀胱具有低内压、高容量、原位排尿等优点，白天控尿率达到88.0%～95.0%，夜间控尿率达到66.0%～93.0%，已经成为治疗浸润性膀胱肿瘤及膀胱功能严重障碍等疾病的金标准[7]。潘铁军等[8]采用FACT-BL对回肠膀胱造口术73例、原位回肠新膀胱术57例进行调查，术后0.5～2年，身体状况、社会/家庭状况、精神状况的评分及总评分，原位回肠新膀胱术组均高于回肠膀胱造口术组 ，认为原位肠代膀胱术更容易恢复心理健康，有利于性功能的恢复。

1.2.1 开放式与腹腔镜手术的优缺点。肠代膀胱术有开放式与腹腔镜下进行两方式。吴岑等[9]比较了腹腔镜与开放手术行根治性全膀胱切原位回肠新膀胱术的疗效，发现两种术式患者在最大尿流率、新膀胱容积、充盈期膀胱压力、排尿时最大膀胱压、最大尿道压、残余尿量等尿流动力学指标及术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。尽管腹腔镜手术时间长、操作难度大，但术中出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短是其最大的优点。

1.2.2 腹腔镜进行原位肠代膀胱术 随着腔镜设备技术的提高、操作技术的熟练，用腹腔镜进行原位肠代膀胱术已成为主流[10]，其手术方法有腹腔镜下法与腔外两种。①腹腔外法：先在腹腔镜下清扫盆腔淋巴结、切除膀胱，然后在下腹壁作一个4～6 cm的小切口，取出乙状结肠或回肠在腹腔外重建新膀胱、吻合输尿管，最后在腹腔镜下行新膀胱尿道吻合。此法虽然在下腹壁多开了个小切口，但降低了手术操作难度，缩短了手术时间，减少腹腔内污染，减轻长时间气腹对机体内环境的影响。林天歆等[11]报告用腹腔镜下膀胱根治性切除原位回肠新膀胱术108例，手术切缘均为阴性，手术并发症发生率为18.5%。术后6个月日间尿控率90.7%，夜间尿控率82.6%，2年存活率83.3%，与既往68例开放手术组(88.0%)结果相似，认为腹腔外法膀胱切除原位回肠膀胱术，新膀胱功能良好，并发症低，存活率高。 刘皓等[12]用3D腹腔镜行全膀胱切除加原位回肠代膀胱术22例，术后6个月间控尿率85.7%、夜间控尿率57.1%，勃起功能恢复良好，国际勃起功能评分(international index of erectile function-5，IIEF-5)≥16分者占50.0%， 认为3D腹腔镜有良好的立体视野，能增加手术的精确性，防止术中损伤神经管，以利于早期控尿功能及性功能的恢复。②腹腔内法：全膀胱切除及尿流改道完全在腹腔镜下完成。刘舜等[13]完全在腹腔下行保留性神经和生殖道的全膀胱切除术，治疗浸润性高级别尿路上皮细胞癌2例、膀胱腺癌1例，患者年龄分别为37岁、38岁、45岁，术后尿控满意，术后2个月性功能完全恢复， IIEF-5评分为22、23、20分，均无肿瘤复发或转移。此法最大的优点在于手术切口小，术中出血少；腹腔镜的放大作用和气腹压力有助于精细分离并保护输精管、精囊和血管神经束，术中肠管暴露时间短，有利于术后肠道功能恢复。认为对于哪些渴望保留控尿、性功能和生育功能的年轻膀胱癌患者，腹腔下行腹腔下行保留性神经和生殖道的全膀胱切除术是安全有效的。

2 性欲维护膀胱切除术

尽管肠代膀胱术能在原位构建一个低压、适当容量、高顺应性、控尿理想、没有残余尿的储尿囊，能有效保护肾功能，避免电解质紊乱、体液酸碱失衡，但术后性功能的恢复程度曾经一度是困扰医患的一大难题[8]。正常的性功能与盆腔神经及血管的生理结构密切相关，受交感神经、副交感神经和体神经的协调活动所控制。全膀胱切除术可能造成盆腔血管神经的损伤而引起性功能障碍；手术损伤了盆腔血管，改变了正常的血流循环，会影响了性生活中盆腔充血及性快感的出现，降低病人对性生活的兴趣[14]。李虹等[15]对182例下尿路手术患者进行性生活调查，发现性生活次数由术前每月3.6次，术后降为1.7次；夜间或清晨阴茎勃起术前为61.0%，降至术后的29.1%；术后无性欲或性欲强度减弱者占41.2%。在术后无性生活的患者中，47.0%的患者承认手术史是他们结束性生活的原因。因此，Horenblas等[16]提出一项旨在保留男女性功能的“性欲维护膀胱切除术和改良性膀胱切除术”的方案，其目的是尽可能保护更多的组织，以保留患者的性功能。

2.1 男性膀胱癌 男性膀胱癌经典的根治切除术之切除范围包括膀胱、前列腺、精囊，且不保留血管神经束，容易导致患者术后勃起功能障碍，约60.0%的患者术后对性生活无兴趣[8]，很多患者对这种治疗方式产生恐惧或顾虑。因此有学者提出如果无明确的浸润证据，应适度保留前列腺外周部分、精囊、输精管、射精管等，以避免手术时损伤海绵体神经和盆丛血管神经束，以达到膀胱控尿及性功能恢复良好的目的[17]。

吕夷松等[18]用改良根治性全膀胱切除原位回肠新膀胱术治疗膀胱移行细胞癌19 例，保留精囊、输精管、双侧神经血管束及大部分前列腺包膜，平均随访39 个月均未发现肿瘤转移复发，白天控尿率100.0%，夜间尿失禁10.5%；19例患者均保留勃起及逆行射精功能，IIEF-5平均22分。认为只要病例选择得当，采用保留性功能的全膀胱切除原位回肠新膀胱术不仅达到肿瘤控制目的，而且保留了勃起和射精功能、控尿满意，可提高患者生活质量。Schoenberg等[19]报告保留性神经的膀胱根治切除术69例，在40～49岁的患者中，术后有勃起功能者占62.0%。林天歆等[11]报告在腹腔镜下膀胱根治性切除原位回肠新膀胱术， 26例行保留勃起神经患者中10例(38.5%)有性功能，认为在确保切净肿瘤的前提下，要尽可能保留勃起神经，以恢复患者的性功能，提高生活质量。

血管神经束从腹腔神经丛分出后沿前列腺两侧偏后方下行，汇合成支配精囊、前列腺、膀胱功能的神经纤维，再与血管伴行共同构成血管神经束，主要功能是控制阴茎勃起，同时也支配膀胱出口括约肌，在静息时保持尿道括约肌的一定张力，提高患者的尿控率[20]。 血管神经束是沿着前列腺的两侧分布，术中极容易损伤，在手术操作时要把握好两点：①在精囊三角处切开膀胱直肠筋膜后， 钝性分离至前列腺尖部， 辨认清楚海绵体神经血管束后向外侧推开；②膀胱切除要贴着膀胱壁进行，使用钛夹、无热量切割和钝性分离，分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂[21]。临床观察发现膀胱根治切除术后发生勃起功能障碍的原因主要是术中直接损伤血管神经束，因为勃起神经是沿着前列腺的两侧分布的，所以手术操作要掌握好解剖层次：①于精囊三角处切开膀胱直肠筋膜， 在该筋膜前钝性分离至前列腺尖部， 将海绵体神经血管束向外侧推开；② 由于勃起神必须尽量贴近膀胱切除，并且使用钛夹、无热量切割和钝性分离，分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂[13]。潘铁军[21]采用保留海绵体神经血管束的根治性膀胱切除术，13例患者术前性功能正常， 术后随访6～56个月，阴茎均可勃起性交； 11例术前性功能正常的对照组用传统的根治性膀胱切除术，仅2例(18.2%)阴茎勃起和性交。与传统方法相比， 这种手术方法并不增加手术难度。骆强翔等[22]报告术前阴茎勃起能进行性生活的63例膀胱癌患者，术后仅25例(39.7%)恢复勃起功能，其中保留双侧神经血管束的患者17例占65.4%，认为保留神经血管束的膀胱癌根治术能保留男性患者的勃起功能。Finley等[23]报告71例保留双侧血管神经束，25例保留单侧血管神经束，术后2年IIEF-5评分比较，差异无统计学意义(P<0.05)，认为保留一侧神经血管束足以使患者保留性功能，以减少癌细胞转移之担心。有学者担心保留血管神经束有可能导致肿瘤切除不彻底而局部复发，但目前没有足够的证据证实[24]。

2.2 女性膀胱癌 以往的女性膀胱根治术要切除子宫、卵巢及附件、部分阴道壁和尿道，由于性器官的缺失往往因此改变身体外观及心理形象，对性生活失去信心。卵巢切除引起雌激素分泌明显减少，导致阴道萎缩、粘液分泌减少，直接影响性生活。国外学者对行这种手术的110例女性患者进行随访，术后性欲下降发生率达63.0%[25]。Zipne等[26]报告术前性活跃的女性膀胱癌患者34例，行膀胱癌根治术后，性生活指数得分显著下降(P<0.05)，最常见的是：性欲下降(37.0%)、达不到性高潮(45.0%)、阴道润滑度下降(41.0%)、性交痛(22.0%)。因此其提出改良膀胱切除术的要点：①保留盆腔各神经分支；②保留阴道前壁，保证其有适当的长度，以维持阴道的分泌功能，保持阴道深度；③尽可能保留子宫，保持完整女人的“形象”，稳定骨盆内的 “高潮平台”。采用上述改良技术治疗的患者，术后6个月性功能指数总分为27.6分，与术前的29.8分比较无医源性下降(P>0.05)；而传统根治术的患者术后性功能指数总分明显下降，出现阴道干涩、性交疼痛，导致性生活终止。余闫宏等[27]对20 例女性膀胱肿瘤患者行全膀胱切除原位回肠新膀胱术，保留子宫、卵巢及附件，保留完整尿道、阴道及自主神经；腹膜外切除膀胱后，全层连续褥式缝合制作“W”回肠新膀胱；用直线切割吻合器恢复肠道连续性；用自制引导探子引导新膀胱与尿道吻合等。这些措施降低了手术难度， 在肿瘤根治的同时利于控尿恢复，减少并发症， 保留了性功能及生育能力。林天歆等[11]报告在腹腔外行膀胱根治性切除原位回肠膀胱术，12例女性患者中，4例年轻患者术前有活跃性行为，行保留卵巢、子宫手术，术后性功能满意。需要指出的是，女性盆腔血管神经束位于阴道侧壁，在分离、切除阴道前壁、膀胱、尿道组织过程中极容易受损伤，术中要注意保护，这对有性功能需求的女性患者来说是非常有益的。对于年龄偏大、无生育要求、无压力性失禁的女患者，可行经阴道联合腹腔镜下根治性女性全膀胱切除原位回肠新膀胱术，膀胱及子宫可轻松从阴道取出，在直视下进行切除和逢合，降低操作难度，缩短手术时间，且减少腹腔1个操作孔，更符合微创技术的发展趋势[28]。

3 术后干预

膀胱癌术后性功能的恢复，与病人术前的健康状况、年龄、性生活经验、配偶关系等因素有关，通过医护人员的治疗和干预，以及病人亲友、配偶的心理疏导等措施得以改善。

3.1 心理干预 膀胱癌根治者术后早期(3个月内)由于躯体、心理障碍，对于性交本身并不热衷，而更乐于接受亲吻、拥抱、抚摸等亲昵举动， 以获知自己是否仍然能被亲友、社会所接受和理解，女性患者尤为明显。随着病人生理及心理状况的适应及医护人员的正确指导， 再逐渐过渡到正常性生活[29]。薛彩丽[30]对膀胱肿瘤并行膀胱根治性切除术30例患者，采取综合的护理干预措施：①加强护患沟通，建立良好的护患关系；②向患者介绍膀胱癌的相关知识，耐心解释病情，取得患者在治疗和护理方面上的支持；③给予饮食方面的指导；④ 教育患者积极进行自我护理，做自己力所能及的事情；⑤建议参加患者抗癌协会，让生活质量高的患者介绍成功的经验，树立战胜疾病的信心。采用FACT-BL量表评价患者的生存质量，结果表明：身体形象和对未来期望方面术后6个月、12个月均较术后1个月、3个月有所提高(P<0.05)；性生活方面术后3个月、6个月、12个月均较术后1个月满意度有所提高(P<0.05)。说明心理干预能提高患者的生活质量、身体形象、对未来期望及性生活质量，但要坚持3个月以上，使患者建立良好的心理状态。调查发现患者的配偶如有性要求，则对患者术后性生活的恢复有重要作用[25]，因此做好其配偶的心理指导能起到事半功倍的效果。

3.2 康复治疗 不管是膀胱全切双输尿管腹壁造口术或是膀胱全切除原位肠代膀胱术，均可能造成盆腔血管神经损伤而引起性功能障碍。颜龙珍等[31]指导患者进行盆底肌锻炼：患者有意识地进行肛门收缩，吸气时持续收缩5 s，呼气时放松3 s，连续15次后，休息10 min，持续8周为1疗程。干预后患者盆底肌收缩时间显著延长，阴道内压力显著提高，每周性生活频率增多，性唤起时间缩短，性交疼痛评分显著降低，获得高潮时间显著加快，认为盆底肌功能锻炼能显著减少子宫切除术后患者性交不适，提高性生活质量。张敏等[32]对手术后35例患者，用盆底肌功能锻炼、电刺激治疗(法国生产的PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪)、生物反馈训练模块等干预，2个月为1疗程，性生活质量调查表(sexual life quality questionnaire，SLQQ)评分显著升高，性生活满意度由干预前的33.96%提升至66.04%，差异有统计学意义(P<0.01)，认为盆底肌康复治疗能够较好地提高产后女性性生活水平，促进身心健康。

4 展 望

近年来膀胱癌手术取得了长足的进步，原位肠代膀胱术取代了肠代膀胱造口术，成为治疗膀胱癌的金标准，大多数患者在腹腔镜下微创完成手术，新膀胱容量、尿动力指标及尿控力基本达到原膀胱的功能水平，但术后性功能恢复仍是困扰医患之间的一大难题。“性欲维护膀胱切除术和改良性膀胱切除术”的理念、机器人辅助技格、3D腹腔镜技术等是提高膀胱癌根治术后的发展方向。

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广西玉林市科学研究与技术开发计划项目(编号：玉科计字20147022)

阮巧(1973～)，女，本科，副主任护师，研究方向：泌尿外科临床护理。

R 737.14

A

1673-6575(2016)04-0554-05

10.11864/j.issn.1673.2016.04.24

2016-03-30

2016-05-29)