经皮内镜下胃空肠造瘘术的并发症分析

叶晓芬，谭　涛，任　萌，张永琴，邓淑敏



经皮内镜下胃空肠造瘘术的并发症分析

叶晓芬，谭涛，任萌，张永琴，邓淑敏

胃镜检查；经皮内镜下胃造瘘术；并发症

自Gauderer和Ponsky介绍了经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)[1]以来，此项技术已经成为不能经口进食患者的重要肠内营养支持途径。尽管PEG和PEJ术是一项微创技术，操作简单、安全、并发症少，但须接受此类手术的患者大多为高龄或基础疾病危重，认识与其相关的并发症仍然具有重要意义。笔者回顾性分析了近5年来113例行PEG或PEJ术后并发症的发生情况。

1　临床资料

1.1一般资料选自2010-05至2015-08我院康复中心、ICU、脑外科、肿瘤科行PEG或PEJ的患者，共113例，其中PEJ 18例，男77例，女36例；年龄21～84岁，平均(54.7±15.0)岁；原发疾病：重度颅脑损伤72例，脑卒中27例，心跳骤停后植物状态5例，溺水后植物状态2例，运动神经元疾病2例，老年痴呆2例，鼻咽癌放疗后2例，食管癌纵膈漏1例。

1.2器械奥林帕斯公司的GIF-XQ260电子胃镜、鼠齿钳；费森尤斯卡比公司的福瑞可经皮内镜下胃造口装置(CH15)，小肠喂养管(CH9)；纽迪希亚公司的复尔凯经皮内镜下胃造口管包(CH18)。

1.3PEG/PEJ方法所有患者均在心电、血氧饱和度监测下静脉缓慢推注丙泊酚(或加用芬太尼)镇静后进行操作。参照Gauderer等[1]介绍的经腹壁导管拉出法完成PEG手术。如行PEJ术，则经PEG管送入配套的空肠营养管，在胃镜引导下，将空肠管逐渐送入十二指肠降段以下，退出胃镜，连接PEJ相应部件并固定于腹壁。

1.4术后处理常规使用抗生素3 d，PEG术后当天禁食，次日起少量开始喂养，PEJ术后当天开始滴注生理盐水，无不良反应则次日开始喂营养液。术后每天创面碘伏换药。

1.5手术结果1例因麻醉后血压、心率明显受抑制，用药后回升不理想放弃手术；2例腹壁透光点不明显放弃手术。其余110例均手术成功，手术成功率97.35%。

1.6并发症

1.6.1术中几乎所有患者麻醉后均出现一过性血压、心率、氧饱和度下降，大多数通过抬高下颚、按摩下颌关节、加大氧流量等处理后恢复；32例明显异常者(平均动脉压<55 mmHg或心率<50次/min或SO2<80%)给予麻黄素、阿托品或面罩给氧、皮囊辅助呼吸后缓解，其中4例胃镜进入后SO2直线下降，立即拔出胃镜，经过皮囊辅助呼吸后SO2恢复到90%以上再次手术成功。2例胃动力不足的患者因麻醉过浅，胃镜进入时刺激会厌引起胃液胆汁反流误吸导致大量胆汁从口鼻腔内喷出，后经过及时吸痰及术后加强抗感染等处理后未出现严重的吸入性肺炎。无严重操作相关的并发症发生。

1.6.2术后局部切口感染共21例(包括造瘘口周围皮肤发红、渗液18例，局部皮肤发紫1例，造瘘口周围脓肿2例)；造瘘管滑出4例；包埋综合征3例；造瘘口漏2例；造瘘管堵塞2例，造瘘口出血1例。

2　讨　　论

文献[2,3]报道，PEG的并发症主要包括吸入性肺炎、切口感染、穿孔和导管移位。少见的并发症包括纵膈气肿、胃横结肠瘘等[4]，另有报道1%～2%的患者死亡与并发症有关[5]，因此如何预防和处理术中术后的并发症成为临床不可忽视的问题。

本组术中最主要的不良反应是麻醉药物对心肺功能的抑制，其中28.32%的患者需要药物干预，其次是呛咳后出现呕吐物反流误吸。未发生手术相关的严重并发症。但术后并发症发生率较高，达30%，不容忽视，以造瘘口周围炎最多见。因此如何预防和处理术中术后的并发症成为临床不可忽视的问题。主要的原因及对策：

2.1局部造瘘口周围感染本组发生率较高，达19.09%，主要与以下因素有关：(1)患者术前未予预防性使用抗生素；(2)本组患者大多气管切开，术后吸痰、拍背等诱发咳嗽，导致创口愈合受到影响；(3)术前营养状况不佳；(4)胃动力不足，胃液潴留过多；(5)造瘘口固定夹过松或过紧；(6)造瘘口局部换药不及时或不规范。文献[6]报道还与高龄有关。因此，建议拟行PEG或PEJ的患者，应注意以下几点：(1)术前应控制好肺部感染，避免术后剧烈咳嗽影响创口愈合；(2)术前应纠正低蛋白血症、严重贫血等营养不良的状况；(3)术前半小时常规使用兼顾革兰阳性菌的抗生素，直至术后3 d；(4)术后每天创口碘伏换药，如有局部皮肤红肿渗液，可加用磺胺吡啶银外搽，如有脓肿形成，则要及时切开排脓，加强抗感染、营养支持治疗；(5)腹壁固定垫片松紧度要适宜，过紧易导致局部缺血缺氧，过松则易导致局部渗液，以不松动且刚好能转动为佳；(6)存在胃动力不足的患者，适合行PEJ术，或同时进行胃肠减压。

2.2造瘘管滑出大多为后期并发症，主要由于后期造瘘管固定过紧，窦道过大引起，对昏迷或老年痴呆患者应适当约束上肢，以免拔出造瘘管，一旦滑出，可以尝试原位送入，无法原位送入者则需要换管。如早期发生造瘘管滑出，则会导致严重的腹腔感染。

2.3造瘘管漏由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，也可漏入腹腔内，前者可予禁食、抑酸、创口换药或更换大号造瘘管处理，后者为一种严重的并发症，应手术处理。本组发生2例，均因为肺炎剧烈咳嗽引起造瘘管移位外漏，经过上述处理后痊愈。

2.4造瘘管堵塞主要与两次喂养之间或给药前后未冲洗有关，PEG管较短，发生堵塞的概率较低，PEJ管子较长，喂养不当容易发生堵塞，文献[7]报道发生率达12.5%。文献[8]报道，PEJ导管堵塞可以通过灌注蛋白水解酶得到再通，本组PEJ患者因为置管时间不长，喂养前后均冲洗，未发生堵塞。另外，由于小肠喂养管较细，建议PEJ患者采用营养输液泵喂养，并间断用生理盐水冲洗。

2.5包埋综合征是指过度牵拉PEG导管，导致胃黏膜坏死，内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内，内镜下无法找到内垫片，是一种PEG特有的严重并发症，其发生率为1.5%～1.9%[1]。本组发生率较高，达2.73%，可能与术后对家属的宣教不够有关。预防的关键是PEG术后窦道形成后，每天创口换药时均需要将外垫片松开，转动导管1周，并将导管小心推进1～2 cm再拉紧重新固定。

另外，文献[2,3]报道吸入性肺炎是最常见的并发症之一，但本组术后未发现与PEG明确相关的吸入性肺炎。对于PEG的患者，建议坐位或半卧位喂养直至餐后半小时，控制每次喂养量不超过250 ml，避免喂食后拍背吸痰，对存在胃动力不足的患者建议暂行PEJ或同时进行胃肠减压，这些是预防反流误吸的关键。

[1]Gauderer M W, Ponsky J L，Izant R J. Gastrostomy without Laparotomy: a percutaneous endoscopic technique [J]. Pediatr Surg, 1981, 15(6): 872-875.

[2]Vanis N, Saray A, Gornjakovic S,etal. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): retrospective analysis of a 7-year clinical experience [J]. Acta Inform Med, 2012, 20: 235-237.

[3]Blomberg J, Lagergren J, Martin L,etal. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study [J]. Scand Gastroenterol, 2012, 47(7): 737-742.

[4]Triantafyllou K, Papanikolaou I S, Stasinos I,etal. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube replacement unexpected serious events [J]. Nutr Clini Pract, 2014, 29(1): 142-145.

[5]Johnston S D, Tham T C, Mason M. Death after PEG: results of the national confidential enquiry into patient outcome and death [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(2): 223-227.

[6]周俊，黄业斌，王德贤. 老年与非老年经皮内镜下胃造瘘术的临床特征 [J]. 中国医药导报，2014, 11(20): 59-62.

[7]王丽青，廖达林，张志坚. 经皮内镜下空肠造口术护理体会[J]. 实用临床医药杂志，2014, 18(4)：15-17.

[8]The Joanna Briggs Institute. 成人经皮内镜下胃造瘘管并发症的预防及处理[J]. 中华护理杂志，2013, 48(10)：959-960.

(2015-12-20收稿2016-04-15修回)

(责任编辑武建虎)

叶晓芬，硕士，副主任医师。

310051，武警杭州医院消化内科

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