糖尿病合并肺部真菌感染抗真菌药治疗1例

2016-03-13孙昌友张瑞琴

武警医学 2016年5期

苏　畅，柳　青，李　清，孙昌友，张瑞琴

糖尿病合并肺部真菌感染抗真菌药治疗1例

苏畅1，柳青1，李清1，孙昌友1，张瑞琴2

糖尿病；肺部感染；药物选择

近年来，深部真菌感染的发生率呈持续上升趋势，肺真菌病是最常见的深部真菌病[1]。由于目前缺乏特异的早期诊断方法，因此该病的病死率很高。糖尿病为临床常见疾病，其体内代谢的紊乱和体质的消耗使免疫功能减退，容易合并各种感染[2]，其中并发肺部感染的发生率较高[3]，也是造成糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病患者合并肺部感染后，其血糖可能因应激而出现较大的波动，血糖的升高会进一步加重肺炎的病情，形成恶性循环，故早期诊断、早期治疗至关重要，抗生素选择应及时、足量、足疗程[4]。笔者记录1例血糖控制不佳的2型糖尿病合并真菌感染引起的肺炎患者抗感染过程，旨在为从事临床药学工作的临床药师提供一定帮助。

1　病例报告

患者，女，68岁，因“受凉后发热伴寒战3 d”于2014年4月28日入院。患者2014年4月26日受凉后发热，T 39.2 ℃，伴寒战、大汗，出汗后体温不能降至正常，不伴咳嗽、咳痰、喘息。自服“阿司匹林泡腾片”，退热效果差。4月28日，上述症状加重，体温达39.4 ℃，伴恶心、呕吐，就诊于我院急诊。肌注复方氨林巴比妥1次，症状缓解不明显，为求进一步诊治入住呼吸科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，无大便，小便少，体重较前略有下降。否认“结核”等传染病病史，无烟酒嗜好，有青霉素过敏史和过敏性紫癜病史。查体：体温38.5 ℃，呼吸24次/min，心率90次/min，血压135/85 mmHg。急性病容，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；胸部X线片示：双肺纹理增重，右肺门旁可见一类圆形团块影，边界欠清。血常规示：白细胞8.13×109/L，中性79%；即刻血糖13.5 mmol/L。初步诊断为右肺肺炎、2型糖尿病、颈椎病。

先给予左氧氟沙星(0.4 g/d，静脉注射)联合头孢呋辛(1.5 g，2次/d，静脉滴注)抗感染治疗，2 d后，血常规示：中性81.01%，降钙素原9.68 mg/L，C反应蛋白74.7 mg/L，血沉53 mm/h，上述指标均增高，夜间再次出现发热伴寒战，体温39.1 ℃，患者病情未得到有效控制，甚至有加重迹象。5月1日起停用左氧氟沙星和头孢呋辛，改用莫西沙星和依替米星，用法用量分别为0.4 g/d和200 mg/d。5月4日，体温39.3 ℃，将莫西沙星改为替考拉宁(0.4 g/12 h)。5月6日，血培养阴性，患者体温38.7 ℃，C反应蛋白259 mg/L，咳嗽、咳黄白色黏痰，痰中带少量血丝。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。5月8日，血常规：白细胞11.3×109/L，中性89.70%；降钙素原9.78 mg/L；血沉114.00 mm/h；C-反应蛋白121 mg/L, G试验115 pg/ml；痰培养加药敏：白色念珠菌(++)，肺组织病理回报：右肺上叶肺组织灶状肺泡间隔增宽，可见纤维素性渗出坏死，结合胸部CT等综合考虑继发真菌感染可能性大，给予经验性抗真菌治疗。停用替考拉宁和依替米星，加用伏立康唑(400 mg/12 h，静脉注射，此后200 mg/12 h，静脉注射)抗真菌治疗，5月10日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前减轻，继续伏立康唑(200 mg/12 h，静脉注射)抗真菌治疗。5月12日，患者双上肢、胸腹部、臀部、双侧大腿散在红色皮疹，痰培养加药敏结果仍为：白色念珠菌(++)，改用作用机制不同的米卡芬净(静脉注射50 mg/d)继续抗真菌治疗，并给予复方甘草酸苷和葡萄糖酸钙缓解患者的迟发过敏反应。5月18日复查肺部CT，病灶较前明显吸收。患者于5月19日出院后继续口服氟康唑片(50 mg/d)抗真菌治疗，出院两周后复查胸部CT较前明显好转。

2　讨　　论

2.1细菌性肺炎和真菌性肺炎的鉴别诊断肺炎是由各类病原体引起的最常见的感染性疾病之一。在感染性肺炎中，细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右[1]，细菌性肺炎常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛[5]。但近20年来，深部真菌感染的发生率呈持续上升趋势[1]。肺真菌病是最常见的深部真菌病，X线影像表现无特征性。诊断肺念珠菌病，要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母菌假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种。另外，血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性。由于肺真菌病临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准[5]。

2.2抗感染药物选择及应用该患者为老年女性患者，血糖控制不佳，受凉后持续高热，入院后经验性给予抗生素治疗10 d，未能有效控制病情，甚至有加重迹象，各项炎性反应指标均较入院时有所增高。参考美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分标准对患者进行真菌感染的评估：(1)使用广谱抗生素超过4 d；(2)抗生素治疗3 d后体温仍大于38 ℃；(3)血白细胞升高，G试验115 pg/ml，有深部真菌感染高危因素，给予经验性抗真菌治疗。氟康唑是治疗白色念珠菌感染的首选药物，伏立康唑可作为备选药物[6]。由于医院抗菌药物品种限制，选用伏立康唑。

长期高血糖会引起肾功能改变，伏立康唑的赋形剂β环糊精经肾脏清除，可在肾功能不全患者体内蓄积。该患者初入院时，β2微球蛋白为2.99 mg/L，高于正常值，提示可能有肾脏损害。但患者血肌酐为53.7 μmol/L，肌酐清除率为104.9 ml/min，药师综合考虑认为选用伏立康唑合理。使用伏立康唑4 d后，出现皮疹，由于有青霉素过敏史和过敏性紫癜病史，临床药师查阅有文献报道，皮疹是导致伏立康唑中止治疗的主要不良反应之一[7]，致敏的药物可能为伏立康唑，改用作用机制不同的棘白霉素类药物米卡芬净(患者院外自行购买)继续抗真菌治疗，患者未再发生过敏反应。

念珠菌肺炎的抗真菌治疗可参照念珠菌血症，伏立康唑推荐剂量：首日400 mg，2次/d, 继以每日200 mg，2次/d[8]，医师给该患者的伏立康唑剂量合理。米卡芬净日推荐剂量为100 mg[8]，但换用米卡芬净时，患者体温正常4 d，病情已经平稳，临床药师认为用量合理。感染症状、体征消失后应继续治疗14 d[8]，米卡芬净无口服制剂，为避免再次发生过敏反应，出院后选择氟康唑片口服序贯治疗，效果显著。

2.3糖尿病合并感染的预防对策[4]研究表明，高血糖是诱发感染的危险因素，增加住院天数会增加并发感染的危险性，年龄越大, 感染危险性越大,尤以≥60 岁者为甚。因此, 对于老年糖尿病患者,其空腹血糖值高者、住院时间相对长者, 须高度警惕, 防止各种类型的感染[9]。

糖尿病并发肺部感染治疗的首要措施是降低血糖，以清除细菌培养基，恢复细胞的吞噬功能；合理的使用抗菌药物是降低糖尿病合并肺部感染的关键，因此，使用抗菌药物前应尽早做病原菌培养及药敏试验，合理选择敏感抗菌药物，不宜预防性用药或长期用药，并慎用糖皮质激素，避免发生正常菌群失调；加强糖尿病教育，使患者了解相关知识，改变不良的生活习惯，加强体育锻炼，增强机体抵抗力。同时，加强患者的呼吸道、皮肤、口腔护理，减少侵入性操作，缩短住院天数，可有效地减少感染的发生。

纵观本病例整个治疗过程，早期及时的抗真菌治疗是及时有效的，抗菌药物的选药和用法用量合理，指南推荐对于念珠菌感染首选氟康唑和棘白菌素类药物，但临床实际还要考虑药物的可获得性和患者经济情况、对抗真菌药物的不良反应耐受情况。降糖药物的不断调整贯穿整个治疗过程，血糖得到有效控制。抗感染和降糖治疗有效地扭转肺部感染病情。作为临床药师，通过参与临床药物治疗，给予患者个体化用药建议的同时给予药学监护，保障药物治疗有效的同时，尽可能减少不良反应的发生。

[1]梁标，吴斌，何建猷.临床呼吸病学[M]．北京：军事医学科学出版社，2009：30.

[2]毛建川，刘跃建.侵袭性肺部真菌感染的早期诊断[J]．实用医院临床杂志,2012,9(1):136-138．

[3]姚君厘,傅华,杨永年,等.糖尿病并发感染临床类型及其危险因素分析[J].中国慢性病预防与控制,1999,7(4):147-149.

[4]鲍哲,陈春青,柯赛赛,等．糖尿病合并肺部感染危险因素分析及预防[J].中华医院感染学杂志,2013,23(6):1295-1297.

[5]葛均波，徐永健，梅长林，等.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：54.

[6]桑福德.热病—桑福德抗微生物治疗指南[M].43版.北京：中国医药科技出版社:2013：113.

[7]国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：中国医药科技出版社:2010：812.

[8]中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论坛”专家组.念珠菌病诊断与治疗:专家共识.中国感染与化疗杂志[J],2011,11(2):81-94.

[9]徐慧敏,刘玉茹.老年糖尿病合并肺炎的诊治体会[J].当代医学,2013,19(33):55.

(2016-01-04收稿2016-03-01修回)

(责任编辑张楠)

苏畅，硕士，主管药师。