TBL教学法在实习生心血管系统临床思维建立中的作用

钱永军，邓 蓓，刘雪梅

（1.四川大学华西临床医学院/华西医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院期刊社，四川 成都 610041）

TBL教学法在实习生心血管系统临床思维建立中的作用

钱永军1，邓 蓓1，刘雪梅2*

（1.四川大学华西临床医学院/华西医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院期刊社，四川 成都 610041）

实习是医学教育的重要环节，是将医学生培养成为临床医生的关键阶段。临床思维是一位合格的医生所应具备的基本素质。心血管系统临床思维的建立影响到学生多个科室的实习效果，但因心血管系统疾病的特殊性、教育课时相对较少等影响到学生临床思维的建立，甚至影响到医学生整个临床实习。TBL在医学教育中是相对新兴的教学模式，以组为单位的教学模式是医学教育的重要尝试。故本文就医学生心血管系统临床思维建立的现状及困境、TBL教学法在实习生心血管系统临床思维建立过程中的作用及意义进行探讨，以期改善医学生心血管系统临床思维建立的现状，培养优秀医学生。

临床教学；临床思维；心血管系统；实习生；TBL教学法

基于团队的教学模式（Team Based Learning，TBL）是由美国教育学家Larry Michaelsen在2002年提出的一种有助于培养学习者团队协作精神，强调以实践性为特点的新型教学模式[1]。该教学模式是学生以知识为出发点，以设定好的问题为导向，组间讨论为学习方式，重点在于通过讨论获取知识，解决实际问题[2]。TBL在医学教育中仍是相对新兴的教学模式，四川大学华西临床医学院是全国较早开展TBL教学的院校，在心血管系统整合课程应用较多且收到了较好的实习效果。

临床思维是医生通过对疾病现象进行调查研究获取相应的信息，应用科学合乎逻辑的思辨方法和程序进行临床推理，运用已知的科学知识与原理，建立诊断假设并进行鉴别诊断，做出临床诊疗决策的思维过程。实习是医学教育的重要环节，而临床思维的建立是重中之重。心血管系统临床工作涉及许多相关学科知识，心血管系统临床思维的建立影响到多个科室的实习效果，因此心血管系统临床思维的建立尤为重要。心血管系统疾病的特殊性、心血管系统教育课时相对较少等因素影响医学生临床思维的建立，最终影响临床教学质量。故本文就医学生心血管系统临床思维建立的现状及困境、TBL教学法在实习生心血管系统临床思维建立过程中的作用及意义进行探讨，以期改善医学生心血管系统临床思维建立现状，培养优秀医学生。

1 实习生心血管系统临床思维建立的现状及困境

医学生临床实习是学生刚接触临床的学习过程，对临床充满积极性、陌生性、好奇性和畏惧性，此外心血管系统疾病所具有的特殊性使医学生心血管系统临床思维的建立面临困难。

1.1 心血管系统实习的积极性

医学生在开始实习时具有很强的积极性，经过漫长的基础课程学习后，终于有机会接触临床，离心中的医学梦越来越近，这时学生的积极性较强，能够坚持早到晚归，能够积极参与临床教学，甚至主动要求加班，参与临床工作，临床思维逐渐开始建立，但随着时间的推移，心血管系统实习的积极性逐渐下降，临床思维建立的积极性也随之降低，临床思维建立面临困难。

1.2 心血管系统实习的陌生性

心血管系统内容较多，但理论课教学课时相对较少，主要讲授常见病及多发病，并有较多内容需要学生自学，增强了学生实习的陌生性。心血管系统临床工作中还需要使用较多的医疗器械，特别是手术过程中涉及的仪器，如除颤仪、体外循环机等，这些仪器只有在特定临床工作环境中使用，上述这些情况均增强了学生心血管系统实习的陌生性。

1.3 心血管系统实习的好奇性

心血管系统临床工作中经常会遇到特殊病例，这些病例在医学生以前基础知识的学习中很难遇到，相比枯燥的理论教学，这些临床病例是新颖且有趣的材料，学生对这些病例充满好奇，但对医学生医患交流方面的培训较少，医学生初生牛犊不怕虎的精神再加上当前的医患关系，给医疗工作埋下了隐患，一旦发生医患纠纷，将打击学生心血管系统实习的好奇性，影响医学生临床思维的建立。

1.4 心血管系统实习的畏惧性

心血管系统病情变化较快，如主动脉夹层动脉瘤患者可瞬间发生死亡，心脏刀刺伤患者伤口大量涌血易致死亡，心律失常患者心脏易骤停等，这些瞬间变化的病情，特别是随着学生在临床实习时间延长，学生见到死亡病例逐渐增加。随着心血管系统学习的深入及临床教师要求提高，学生逐渐出现畏惧心理，而对心血管系统专业越来越畏惧，从而影响学生临床思维的建立。

2 TBL教学法在心血管系统临床思维建立过程中的作用

结合当前实习生心血管系统临床思维建立的现状和困境，采用TBL教学法帮助实习生建立临床思维，其建立过程尤为重要。临床思维的建立是将分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维方法相结合，最终形成符合实际的科学判断思维方式的过程。而心血管系统临床思维的建立是将疾病的一般规律运用到判定心血管系统患病个体的逻辑思维过程。

2.1 TBL教学法在实习生心血管系统临床诊断思维建立过程中的作用

正确的临床诊断是提供医疗服务的前提。然而，在急诊入院患者中，诊断错误的比例却高达5%～14%，而心血管系统急诊患者是整个急诊患者的重要部分[3]。临床诊断思维是医生根据患者的具体情况，结合自己的临床经验和当前最佳证据，同时考虑患者及其家属的价值观，将患者资料进行全方面分析、评价、整理及总结，对患者存在的健康问题提出的一种符合临床思维逻辑的判断。采用TBL教学法帮助学生建立临床诊断思维的关键环节是临床实践，帮助学生从病史采集思维开始，逐渐到体格检查思维、实验室和其他辅助检查选择思维，最终完成完整的临床诊断思维的建立。

在TBL上课前，教师应该认真研究教材和教学大纲，编写TBL教学实施方案。TBL教学中的病史采集应该在信任的基础上、在愉快的氛围中进行，分清主次轻重，针对不同的心血管疾病采用不同的问诊方式，如急性冠脉综合征采用逐步升级的方式，以实习小组为教学组，教师讲解完普遍问题后，带领学生看心电图，之后进行发散思维训练式问诊；体格检查思维集中体现在查什么、怎么查及为什么查，突出表现在使用正确的体检方法完成体格检查；而实验室和其他辅助检查选择思维即遵循先简后繁、先无创后有创原则选择检查方式及手段。

采用TBL教学法培养学生临床诊断思维应充分应用辩证思维和逻辑推理思维[4]。辩证思维包括一般症状与特殊症状、典型症状与非典型症状、全身症状与局部症状，如发热与感染性心内膜炎现象与本质的关系，心绞痛与肺栓塞常见病和罕见病的关系，心血管外肿瘤与心脏占位原发病和继发病的关系等。TBL教学法对辩证思维的训练优势明显，小组讨论使性格外向的学生带动性格内向的学生积极发言，使辩证思维迅速建立，而心血管系统的逻辑推理在辩证同时也逐渐建立。

心血管系统疾病的特点决定其临床思维特征与其他临床专科不同，除具有个体性、动态性等一般临床思维基本特征外，还具有心血管系统特有的临床诊断策略。例如有些心血管系统疾病严重威胁患者生命，如恶性心律失常、急性心梗等，因此在遇到此类疾病时一定要高度关注，以防漏诊；对长期患心脏疾病导致抑郁的患者要多关注，以便及时发现自杀倾向。以团队为教学单位的TBL教学法能够更好地利用心血管系统疾病的特点，对实习生临床诊断思维的建立发挥积极的推动作用。

2.2 TBL教学法在实习生心血管系统临床治疗思维建立过程中的作用

心血管系统临床治疗是为了解除患者的心血管系统病痛而实施的医疗行为，常包括3个层次。第一个层次为治疗方案的提出阶段。在该层次，通过TBL团队讨论的方式提出疾病的治疗方案，如心衰治疗、药物治疗、外科手术治疗及器械治疗等所有可能的治疗方案。第二个层次为不适合方案的排除阶段。TBL团队讨论能够综合每位组员的意见，能够从患者的安全性、有效性、依从性，甚至从患者的期待及价值取向等多方面考虑，选择患者治疗方案。例如学生根据心衰患者依从性差、拒绝服药的特点排除药物治疗方案。第三个层次是最佳治疗方案确定阶段，即在众多方案中选择最适合患者的治疗方案。TBL教学法有利于实习生完成临床治疗思维的建立。

心血管系统疾病患者病情重、病情变化快、预后不确定性大和花费较多等，在目前疾病精细化治疗的新形势下，以疾病为中心的专科特色治疗思维的建立尤为重要。TBL教学模式既关注疾病本身也关注患者，有利于学生该临床治疗思维的建立，可让医学生从简单临床思维培训开始，消除学生的陌生感及畏惧感后，逐步建立以患者为中心的“生物-心理-社会”心血管系统高级治疗思维。

3 TBL教学法对实习生心血管系统临床思维建立的意义

临床思维能力是一位合格的医生所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。在临床实践中，只有建立临床思维，才能有效地为患者服务。TBL教学法可显著提高实习生心血管系统临床思维能力水平，对实习生心血管系统临床思维的建立产生积极的促进作用。TBL教学法可使临床思维建立简单化[5]。

综上所述，实习生心血管系统临床思维的建立是目前医学生教育的关键，是医学生医学职业生涯开始的信心和基石。了解实习生心血管系统临床思维建立现状，充分发挥TBL教学法在实习生心血管系统临床思维建立过程中的作用，能改善医学生心血管系统临床思维建立现状，培养优秀医学生。

[1]Larry K，Michaelsen，Arletta Bauman Knight L，et al.Team-Based Learning：A transformative use of small groups[M].London：Praeger Publishers，2002.

[2]于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011（5）：100-102.

[3]G Neale，M Woloshynowych，C Vincent，et al.Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice[J].Journal of the Royal Society of Medicine，2001，94（7）：322-330.

[4]Good V S，Saldana M，Gilder R，et al.Large-scale deployment of the Global Trigger Tool across a large hospital system：refinements for the characterisation of adverse events to support patient safety learning opportunities[J].Qual Saf Health Care，2011（20）：25-30.

[5]Wilson R M，Harrison B T，Gibberd R W，et al.An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study[J]. Medical Journal of Australia，1999，170（9）：411-415.

（*通讯作者：刘雪梅）

G424.1

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1671-1246（2016）24-0071-02

国家“十二五”科技支撑课题资助（2011BAI11B20）；高等学校博士学科点专项科研基金资助课题（20120181120041）；中华医学会2014年度厄尔·巴肯奖学金项目资助（ZH20140630）；四川大学华西临床医学院2016年教学改革研究与实践项目（201658）