青壮年股骨颈骨折股骨近端空心钉锁定钢板固定效果评价

曾剑文,张华亮,谢建军,吴　渊



青壮年股骨颈骨折股骨近端空心钉锁定钢板固定效果评价

曾剑文,张华亮,谢建军,吴渊

目的评价青壮年股骨颈骨折股骨近端空心钉锁定钢板的固定效果。方法2010-02至2012-08采用股骨近端空心钉锁定钢板治疗青壮年股骨颈骨折32例，男20例，女12例。其中高处坠落伤12例，交通事故伤 20 例，左髋18例，右髋14 例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并发同侧股骨干骨折3 例。结果术后患者切口均一期愈合。全部32例均获随访，随访时间12～24个月，平均17.2个月。1 例于术后 6 个月复查见股骨头缺血性坏死关节面塌陷，行人工全髋关节置换术；其余患者均获骨性愈合，愈合时间 6～12个月，平均8.2个月，未出现内固定物松动、断裂、患肢短缩等并发症。Harris评分术后6个月为(90.26±5.38)分与术前(38.63±8.26)分比较差异有统计学意义(t=6.56，P=0.02)。结论股骨近端空心钉锁定钢板具有抗旋转力、抗剪切力、稳定性好、微创置入、骨质损失较少、股骨头血供破坏少、再血管化效果好等优势，在治疗青壮年股骨颈骨折方面具有一定的优势。

股骨近端空心钉锁定钢板；青壮年股骨颈骨折

青壮年股骨颈骨质坚固，往往较大暴力才能导致股骨颈骨折，骨折断端错位程度和股骨头局部血供受损较重，因而股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死率高是其特点[1]，2010-02至 2012 -08，我科采用股骨近端空心钉锁定钢板(厦门大博)青壮年股骨颈骨折32例，取得较好疗效。

1　对象与方法

1.1对象32例中，男20例，女12例；年龄17～44岁，平均31.5岁。其中高处坠落伤12例，交通事故伤20例，左髋18例，右髋14例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并发同侧股骨干骨折3例。

1.2方法入院后常规行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/8，牵引3～7 d，平均4.5 d，本组患者全部采用腰硬联合麻醉，手术在骨科手术牵引床上进行，行闭合复位法，取平卧位，去除骨牵引，健肢外展约45°，利于C形臂X线机的股骨颈骨折侧位透视，患肢先过度牵引、外旋、外展患肢，调整患肢牵引长度，缓慢内收、内旋15°后，C形臂X线机透视确定骨折解部复位或者功能复位，股骨颈内侧皮质得到阳性支撑后，固定牵引床维持股骨颈复位状态，取股骨近端外侧常规纵行切口，长7～10 cm ，依次皮下、髂胫束、股外侧肌至股骨近端，取一枚克氏针在股骨近端上侧缘打入至股骨颈上，作为股骨颈导针参照物，股骨颈正位C臂机透视见参照物导针位于股骨中下部，沿参照物导针钻入导针，透视确定导针位于股骨距内，沿导针套上股骨近端空心钉锁定钢板，分别钻入另 2枚导针，再次C形臂X线机正侧位透视导针位于股骨颈内后，用空心钻沿导针钻孔并拧入合适长度的锁定空心钉，最后固定股骨近端空心钉锁定钢板远端的锁钉螺钉，依次关闭切口。本例中手术时间70～120 min，切开皮肤到皮肤缝合完毕计算，平均约90 min。32例均获随访，随访时间12～24个月。

1.3术后处理术后常规使用抗生素4 d预防感染，术后 24 h 拔除引流管，穿防旋鞋避免患肢外旋。术后第2天行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后第4天开始患肢屈伸功能煅炼，康复科医生每天进行床旁指导。术后门诊随访采用HHS评分系统评估髋关节功能，3个月后拍片复查有连续骨痂穿过骨折线扶拐下地，6个月后拍片根据骨折愈合情况决定是否去拐，完全负重。

1.4统计学处理处理统计分析使用SPSS13.0统计软件包处理。计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

术中出血(110～260 ml) ，平均180 ml。术后患者切口均一期愈合，无下肢深静脉血栓形成及感染等并发症发生。X线片复查示，1例术后9个月出现股骨头缺血性坏死关节面塌陷伴骨折愈合不佳，常规行全髋关节置换术[2]；其余患者骨折均获骨性愈合，愈合时间6～12个月，未出现内固定物松动、断裂等并发症。Harris评分术后6个月为(90.26±5.38)分，优于术前(38.63±8.26)分，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　　论

3.1骨折特点青壮年股骨近端骨质坚硬，骨质佳，骨密度测定较高，大多需要强大的暴力才能造成股骨颈骨折。因此，高能量损伤是股骨颈骨折的特点，青壮年股骨颈骨折往往伴随着股骨头血运的破坏，软组织挫伤重，旋股前动脉损伤、髋关节囊内高压减少了股骨头的主要血供，圆韧带的血供不能满足股骨头对血运的需要，因而骨不连及股骨头坏死是青状年股骨颈坏死另一个重要的特点[3]。Lu等[4]认为，年轻人股骨颈骨不连的发生率为45%，股骨颈骨折后断端的移位、挫伤又加重了股骨颈残存的血供的减少，致使血管痉挛形成恶心循环。入院后持续骨牵引及解部复位可解除断端或囊内高压对残存血供的破坏，因此有学者提出对青状年股骨颈骨折急诊手术效果更佳，并取得共识，但也有学者对此有不同的看法， Butt[5]对52股骨颈骨折病人的研究认为，择期手术后股骨头坏死及骨不连等股骨颈骨折并发症发生率并没有改变。

3.2治疗策略有研究认为，影响股骨颈骨预后因素最重要是骨折的复位质量，骨折断端错位越严重，预后越差，一般认为旋转角度>20°，大部分股骨头将坏死，本组出现1例复位不良，发生了股骨颈骨折骨不连及股骨头缺血坏死。青壮年股骨颈骨折属高能量损伤，暴力大，损伤重，坚强内固定是影响股骨颈骨折预后的另一个重要因素[6]。空心螺钉加压内固定股骨颈骨折得到了大多数医师的认可[7]，其优点：抗旋转稳定性好、微创置入、骨质损失较少、股骨头血供破坏少、再血管化效果好；其缺点为：抗剪切力差，钉尾小易致股骨近端外侧皮质骨折或者没入其内，翻修率高，适用于PauwelsⅠ、Ⅱ型骨折。积水潭危杰[8]主张3枚螺钉取正三角方式打入股骨颈，他认为压力侧置入两枚螺钉比较稳定，倒三角后侧螺钉可能损伤后侧营养股骨头的动脉从而导致缺血坏死。但全美大部分医师认为：正三角形的排列方式应力集中，容易引起转子下骨折，正三角下方两枚螺钉在Ward三角，把持力不一定够，倒品字方式排列骨折端的滑动加压降低转子下骨折的发生率。对于这种三角的排列方式目前缺少循证医学的证据支持，还要作进一步的研究。大博公司开发的股骨近端空心钉锁定钢板吸收了传统三枚空心钉固定股骨颈骨折优点，其特点是钢板螺钉对股骨颈骨折断端、股骨外侧壁提供了坚强支持，提供了更好的抗旋转力，解决了单纯三枚空心钉对股外侧壁应力集中易沉入皮质下，造成骨折复位丢失及二次手术取钉难于找到空心钉困难，远端锁定钉将钢板贴附股骨上，使空心钉、钢板、股骨成为一个整体，符合生物力学性能，提高了内固定的牢固程度。股骨近端空心钉锁定钢板三孔的排列方式类似于倒三角，降低了转子下骨折的发生率。对于PauwelsⅢ型不稳定型股骨颈骨折，笔者选用抗剪切力较好的DHS，不适用于股骨近端空心钉锁定钢板。

3.3手术要点(1)术前CT检查并测量健侧股骨颈直径，对直径<27 mm 的股骨颈，因股骨近端空心钉锁定钢板3枚锁定螺钉间距，可能出现螺钉穿出骨皮质，或者无法植入 3 枚螺钉的情况，术中可将锁定钢板向股骨前方移位3 mm，以确保至少2枚锁定螺钉位于股骨颈内，远近端各1枚，本组2例股骨颈直径为 26 mm，术中无法植入3枚螺钉，仅植入2枚，其中1例在术后6个月发现骨不连并股骨头缺血性坏死。对直径>27 mm 时股骨颈，置入3枚空心锁定钉坚强内固定。(2)术中下方1枚螺钉要紧贴股骨距固定，使骨折剪切力转化为轴向压应力， 3枚螺钉通过近端锁定套筒置入，其螺纹要跨过骨折线，空心钉尖端距股骨头软骨面下10 mm，通过对骨折断端加压，达到稳定骨折的目的，又可避免穿出股骨头软骨面。

3.4治疗建议本组32例中，31例获得骨性愈合，仅1例股骨头缺血性坏死，说明股骨近端空心钉锁定钢板提供了青壮年股骨颈骨折坚强内固定，术后并发症少，术后随访没有发现患肢短缩，大部分患者肢体功能好，1例股骨头缺血性坏死后按常规给予全髋置换，所以股骨近端空心钉锁定钢板在治疗青壮年股骨颈骨折方面具有操作简便、创伤小、骨坏死率低等特点，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

[1]Berry D J, Harmsen W S, Cabanela M,etal.Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components[J]. J Bone Joint Surg Am. 2002,84(2):171-177.

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[5]Butt M F, Dhar S A, Gani N U,etal.Delayed fixation of displaced femoral neck fractures in younger adults[J]. Injury. 2008 ,39(2):238-243.

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[8]张辉，冯国英，王心宽.陶瓷-陶瓷全髋关节置换术的疗效及临床体会[J].中国医刊，2014，49(7)：73-74.

(2015-06-10收稿2015-09-13修回)

(责任编辑梁秋野)

Analysis of proximal femoral tube screw locking plate (PF) for treatment of femoral neck fractures in 32 young adults

ZENG Jianwen, ZHANG Hualiang, XIE Jianjun, and WU Yuan.

Department of Orthopedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of proximal femoral tube screw locking plate for treatment of femoral neck fracture in young adults. MethodsThirty-two femoral neck fracture patients were treated by using femoral tube screw locking plate from February 2010 to August 2012. There were 20 males and 12 females with an average age of 31.5 years (17-44 years). Fracture was caused by falling from height in 12 cases and by traffic accident in 20 cases. All cases were fresh fracture. According to Pauwels criterion for typing, 12 cases were classified as type Ⅰ,20 cases as type Ⅱ and concurrent ipsilateral femoral fracture (3 cases).ResultsThe patients were followed up for 12-24 months with an average of 17.2 months. One patients had avascular necrosis of femoral head and underwent artificial total hip replacement later. The remaining patients recovered smoothly in 6～12 months with an average of 8.2 months, did not develop looseness, breakage of internal fixation, and complications such as limb shortening, According to Harris criterion for hip joint function,the result was (90.26±5.38) points at 6 months postoperatively, compared with preoperative (38.63±8.26), the difference was statistically significant (t=6.56,P=6.56) ConclusionProximal femoral tube screw locking plate has a rotating force, shear force resistance, good stability, minimally invasive placement, less bone loss, less blood supply damage of femoral head, an good revascularization effect; there fore, it has a certain advantage in the treatment of femoral neck fracture in young adults.

proximal femoral tube screw locking plate; femoral neck fracture in young adults

曾剑文,本科学历,主任医师。

330030南昌，武警江西总队医院骨科

R683.4