经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁85例

李　方，陈　侃，刘　进，徐友明



经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁85例

李方，陈侃，刘进，徐友明

经闭孔无张力尿道中段悬吊术；女性压力性尿失禁；并发症

目前，经阴道无张力尿道中段吊带术(tension-freevaginal tape，TVT)是治疗压力性尿失禁最常采用的方式，具有创伤小，效果确切等优点。但是，传统的耻骨后TVT易发生膀胱穿孔、尿道损伤，耻骨后血肿形成等手术并发症[1,2]。经闭孔无张力尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape obturator, TVT-0)是在TVT手术基础上改进的一种手术方式[3]，由于术中没有经过耻骨后路径，所以大大降低了盆腔脏器损伤和大血管损伤的危险。我科2008-01-01至2013-12-31采用该术式治疗压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)85例，效果满意。

1　临床资料

1.1一般资料85例中，年龄38～76岁，平均(58.1±8.5)岁，均为经产妇，无剖宫产史。所有患者术前均完成膀胱镜检查、尿流动力学检查及妇科常规检查，根据腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure, ALPP)测定进行SUI分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型60例，Ⅲ型10例。按照SUI症状严重性进行临床分度:轻度25例，中度55例，重度5例。均无严重盆腔器官脱垂以及膀胱颈梗阻，膀胱顺应性以及感觉未见异常。

1.2手术方法采用强生公司TVT-0装置。连续硬膜外麻醉或腰麻后，采用过度悬吊位。置入F18气囊尿管。平阴蒂水平与两侧大腿内侧皱褶交汇点外侧2 cm处做标记，此为吊带向外穿出位点。纵行切开尿道口下方1 cm处的阴道前壁，长1.0～1.5 cm，分离至尿道周围可触及尿管以及耻骨下支，用剪刀贴近耻骨下支适当分离，呈45°置入引导器到达闭孔膜(可不穿过闭孔膜)，螺旋穿刺针紧贴耻骨下枝沿引导槽前行穿过闭孔膜后旋转手柄，使穿刺针从选定的标记点穿出，对侧同样操作后收紧双侧吊带，用组织钳对折钳夹部分吊带，牵拉吊带两端，收紧吊带后再松开组织钳，缝合阴道前壁切口后结束手术。阴道内放置活力碘纱条24 h后取出，术后留置导尿管5 d。

1.3术后随访术后4周所有患者来院复诊，检查伤口愈合情况，有无吊带外露，行尿流率测定，如果Qmax与术前比较有显著下降，则需要行残余尿测定。其后每3个月进行复查，6个月后采用电话随访，持续2年。

1.4结果85例均顺利完成手术，手术时间15～30 min，术中出血量10～50 ml，术后留置导尿管5 d后拔除，有2例(2.35%)不能自行排尿，给予留置导尿管3 d后拔除，仍有1例不能排尿，再次给予留置导尿2周后拔除，恢复自行排尿。手术成功83例(97.5%)。1例(1.18%)出现排尿不畅，尿线变细，无明显残余尿，出院后给予定期尿道扩张后好转。2例(2.35%)术后出现大腿内侧胀痛，活动后加重，其中1例1个月后恢复正常；1例症状明显，表现为活动后一侧大腿内侧胀痛，行盆腔CT及腰椎MRI检查未发现异常，给予维生素B12肌内注射及局部理疗，3个月后症状消失。1例发生严重的急迫性尿失禁，口服坦索罗辛及托特罗定治疗，随访3～6个月后恢复。随访2年未见复发。

2　讨　　论

尿失禁是女性常见病，患病率可达50%，其中大多为SUI。目前认为，此病是由于各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短，增高的腹压仅传递到膀胱而较少传递到尿道从而引起尿失禁，还与尿道黏膜的封闭功能减退以及尿道固有括约肌功能下降相关[1]。有专家设计了经耻骨后间隙的TVT术式，手术效果令人满意。但是，传统的耻骨后TVT手术容易引起并发症[2]，主要包括膀胱穿孔、尿道损伤，耻骨后血肿形成少见的肠道损伤、主要血管及神经损伤。TVT-0是在TVT手术基础上改进的一种手术方式[3]，此术式采用经闭孔穿刺方式，由内向外穿刺路径比较稳定，不经耻骨后间隙，大大降低了经耻骨后无张力阴道吊带术的术中损伤膀肤、尿道、血管等风险，同时也有较好的疗效。本组83例取得成功，成功率达97.5%；手术时间15～30 min，术中出血量10～50 ml，创伤较小。该术式也会出现术后尿道梗阻、大腿内侧疼痛不适等不良反应。

术后尿道梗阻主要表现为尿潴留或者排尿不畅，分析其原因为吊带压迫所致，术中吊带松紧度的调节至关重要[4]，本组研究发现，根据术前尿道力学检查ALPP的结果确定调节张力，术中采用组织钳将吊带中部对折钳夹，对准尿道中段，将吊带收紧去除保护外套后，送开组织钳使吊带贴于组织表面。如果ALPP>60对折约1 cm，若ALPP<60则对折0.7～0.5 cm，这样既能保证手术效果，又能有效避免术后尿道梗阻。本组采用此种方法之前发生尿潴留2例，均成功治疗。笔者认为，延长术后留置尿管时间可以有效的控制局部水肿，减少早期活动导致的吊带位移。本组所有患者均留置尿管5 d， 仅2例不能自行排尿，经治疗明显改善。笔者认为，术后尿潴留、排尿不畅或者残余尿增加，首先需要再次留置导尿，充分排空膀胱，使膀胱括约肌松弛，保护膀胱功能，通常1～2周可以恢复，根据排尿情况以及残余尿量，决定是否行尿道扩张。如果留置导尿管两周后仍不能排尿，则需要考虑切断吊带，根据术后2年的随访访，未再复发。 本组2例发生术后大腿内侧疼痛，分析原因为闭孔神经或分支在穿刺过程中损伤或者局部水肿压迫、或者吊带的局部反应所致[5]。笔者认为，术中应采用过度悬吊的截石位，增加闭孔与水平的夹角，穿刺针需要紧贴近耻骨下支进入后穿过闭孔膜，使吊带远离闭孔神经，尽量减少对神经的刺激和损伤。

总之， TVT-O是目前治疗女性SUI的安全有效的手术方式，效果满意，创伤小，通过改进术中操作细节以及术后对症治疗可避免和减少术后并发症的发生。

[1]Abouassaly R,Steinberg J R,Lemieux M，etal. Complications of tension-free vaginal tape surgery:a multi-institutional review [J].BJU Int, 2004，94(1):110-113.

[2]Porena M，Costantini E，Frea B，etal. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary inconti- nence:results of a multicentre randomised trial[J].Eur Urol，2007，52(5):1481-1490.

[3]de Leval J,Waltregny D.New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results[J].Surg Technol Int,2005，14:212-221.

[4]Tommaselli G A , Formisano C，Di Carlo C，etal. Effects of a modified technique for TVT-0 positioning on postoperative pain:single-blind randomized study.[J].Int Urogynecol J,2012，23 (9):1293-1299.

[5]王文艳，朱兰，郎景和，等.TVT与TVT-0手术治疗压力性尿失禁的前瞻性随机对照研究[J].中华医学杂志， 2011，51(13):898-901.

(2015-08-11收稿2015-11-06修回)

(责任编辑郭青)

李方，博士，副主任医师。

430060武汉，武警湖北总队医院泌尿外科

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