卫勤综合一体化保障防治军事训练中劳力性热射病14例

2016-03-13钟兴国

武警医学 2016年1期

高　平，钟兴国，叶　文，王　伟

高平1，钟兴国1，叶文2，王伟2

劳力性热射病；卫勤综合一体化保障；军事训练

劳力性热射病(exertional heat stroke，EHS)是重症中暑中最严重的类型，患者由于暴露在高温、高湿及无风环境中重体力劳动或高强度运动时发病，多为平时健康的年轻人，高发人群为运动员或军事训练中的官兵，易并发多器官功能障碍综合征，如得不到及时有效的救治，病死率高达50%以上。笔者总结2012年至2014年我院救治的军事训练中出现的14例EHS患者，通过卫勤综合一体化保障治疗等措施，取得良好效果。

1　临床资料

1.1一般资料14例均为男性战士，年龄18-28岁，平均(22.4±3.2)岁，既往无心脏、肾脏等慢性疾病史，均为参加军事训练时或训练后发病，其中10例参加了全副武装越野长跑，4例参加长时间、高强度体能训练或考核，发病季节集中在5～9月份，雨后闷热天气多发。临床表现为头晕、头痛、高热、心动过速、意识障碍，其中伴有抽搐6例，休克5例，大小便失禁3例，1例因隐瞒感冒、低热病史参加训练后未重视，返回营区后出现意识障碍、高热、频繁抽搐、休克等表现。所有患者均符合EHS诊断标准[1]。

1.2方法

1.2.1训练前预防与宣教(1)所有参训及保障人员均进行了宣教及知识培训，熟悉了EHS的早期临床表现、预防方法甚至急救措施。(2)排查参训官兵的健康状况，对大病初愈、新入伍战士或肥胖、身体健康状况不佳的及时评估、进行热习服训练，甚至阻止参加训练考核；有1例战士参加训练前后隐瞒感冒、发热病史，导致EHS进展，出现了高热、惊厥、休克，甚至DIC、严重肝功能衰竭等脏器功能损害。(3)制定EHS预防及救治的详细预案，根据训练、考核的规模、强度配备相关基数的药品和器材，卫勤保障分队展开模拟演习，定人、定车、定位，研究应急、处置及后送方案。(4)医院ICU做好动员及物资、人员的准备，以应对大批病员的救治。

1.2.2现场急救与后送(1)卫勤保障分队8辆车辆携带50名保障人员，展开急诊特诊、门诊药房、重症监护及留观后送四顶帐篷，共设立20张床位，配备发电机、电扇等散热装置，救护车全程跟随训练巡逻保障；在训练中点及终点处设置两处保障救护所，对途中每一名官兵跟随评估。(2)训练中有多名战士出现中暑先兆或者轻症中暑患者，经口服人丹或十滴水等药物，补充凉开水、淡盐水，解开衣扣或卸除随身装备以加强散热等措施后好转。(3)有12例重症中暑患者早期表现为兴奋、狂躁，后出现高热、意识不清，现场立即转移到阴凉通风处，以凉水擦拭头部、腋下及腹股沟等处，迅速降温，以安定、丙泊酚等控制惊厥，迅速开放静脉通道，1例因严重休克给予现场行中心静脉置管，加强补液抗休克治疗；另有2例返回营区后出现EHS表现。(4)重症中暑患者经现场处置后立即后送，医护一对一随车保障，继续降温、抗惊厥、补液抗休克治疗，驻地医院开通绿色通道，后送患者直接进入医院ICU进一步抢救治疗。

1.2.3训练后超前干预与综合治疗所有后送患者直接入ICU后评估排查，重症患者除常规降温、补液处理外，均抢先给予中心静脉置管、镇静、镇痛、抗凝及预防脏器功能损害等超前干预综合治疗，阻断EHS进一步发展。

1.2.3.1迅速降温选取物理与药物、体内与体外相结合等综合降温方式，包括：(1)使用冰帽、冰毯、冰袋以及冰水或75%乙醇擦浴身体等物理降温，调节室内温度至20～24 ℃；(2)用4 ℃生理盐水胃管注入并反复冲洗，同时用冰盐水灌肠；(3)14例患者均持续使用镇静药物丙泊酚或力月西等控制惊厥，2例使用冬眠合剂药物控制体温；(4)控制输液温度，1例使用了连续性静-静脉血液滤过进行持续血滤，降低核心温度更加迅速确切。

1.2.3.2液体复苏14例入院后立即开放中心静脉，监测中心静脉压精确化指导补液。早期快速扩容，补充林格液，以1000～1500 ml/h的速度输注，使CVP上升至8 mmHg以上，后根据CVP及尿量调整补液速度。

1.2.3.3早期抗凝并改善微循环治疗(1)根据凝血指标结果，13例患者早期即使用低分子肝素钠或普通肝素钠抗凝，1次/12 h×7d；(2)输注低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉，每日补充新鲜冰冻血浆200～400 ml，人血白蛋白10～20 g；(3)适时使用山莨菪碱10～30 mg或酚妥拉明10～20 mg，复方丹参20～40 ml或前列地尔10 μg等改善微循环；(4)当血小板<50×109/L时，及时补充血小板。

1.2.3.4脏器功能保护(1)保护脑功能：入院后立即给予头部亚低温治疗，镇静镇痛控制热惊厥，甘露醇脱水以减轻脑水肿，并给予脑细胞活化剂或促醒剂，如胞二磷胆碱、醒脑静、纳洛酮等。(2)保护肾功能：充分扩容，提高平均动脉压大于65 mmHg，碱化尿液，呋塞米利尿等，13例经处理4～8 h后，尿量逐渐增多达0.5 ml/kg/h以上。1例因严重横纹肌溶解、急性肾功能损伤给予行连续性血液净化治疗，以纠正高分解代谢状态、清除肌红蛋白及中、大分子炎性反应介质[2]。(3)保护肺功能：有12例出现不同程度的呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，其中6例镇静后呼吸功能不稳定，超前给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，调控血pH值、氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)。(4)保护肝功能：8例患者进行了保肝药物治疗，1例出现肝衰竭行血浆置换替代治疗。(5)其他：使用乌司他丁10万～20万U×(7～14) d抗全身炎性反应；制酸护胃保护胃肠道功能，调控血糖于6～8 mmol/L之间，预防感染，免疫调理治疗，防止肾上腺皮质功能不全等。

1.3结果14例中有13例好转或痊愈出院，平均住院天数18 d，1例因出现急性肝功能衰竭、DIC、颅内感染行人工肝、血液净化、替代支持及手术清除感染灶等综合治疗，目前患者神志清楚，继续住院康复治疗。

2　讨　　论

卫勤综合一体化保障是近年来我部在遂行多样化任务及军事训练中采取的加强保障的具体措施，通过贯穿训练前、训练中和训练后三个阶段，对出现的各种疾病及意外情况进行多层次、全覆盖积极干预，以提高应急保障能力。部队在遂行任务和训练中，由于常常面对高温、高湿等恶劣环境，易于发生EHS，严重者可发生横纹肌溶解、急性肝肾功能衰竭、血管内皮损伤和弥漫性血管内凝血形成甚至多器官功能衰竭[1-3]。通过卫勤综合一体化保障，卫勤保障分队建立野战救护所提供全程保障，并与医院ICU无缝对接进行超前干预综合治疗，从多方位来预防并阻断EHS的病理生理进展，大大减少了高温高湿环境下部队EHS的发生，提高了其救治成功率，减少了并发症及后遗症。

郑静晨等[4]曾报道，采取一定的预防措施后，可以使高温下大运动量训练部队的中暑发病率明显降低至3.8%。我部在实施卫勤综合一体化保障中，训练前卫勤保障人员通过相关培训，参训部队进行EHS相关知识的宣传教育，尤其加强参训部队的热习服训练，使参训官兵逐渐适应高温、高湿环境，通过在生理耐受限度内逐渐加大训练强度，提高其生理功能达到高水平的热习服，并不断巩固防止脱习服[5-6]。另外，拟定遂行任务及训练的保障方案，准备充足的防暑用品、药品及物资，加强卫勤保障分队的演练，对EHS的高危人群，如近期有发热、腹泻、曾患过中暑及肥胖的新战士等，应根据其身体状况制定个体化的训练计划，同时加强医学监督，有效地减少了EHS的发生。

在训练中卫勤保障分队全程跟踪把关，对出现中暑症状的患者及时中断训练，送入野战救护所进行降温、补液治疗，第一时间开放静脉通道，必要时行深静脉置管；当患者体温>40 ℃或出现意识障碍，经初步降温、补液处理无明显好转时，应立即后送至医院ICU。后送时随行医护人员需携带相关药品、抢救器材和监护设备，继续补液、降温，如冰敷、皮肤擦浴并保持通风等；当患者呕吐、惊厥或窒息时，应立即处理，保持呼吸道通畅，必要时气管插管[7]。转运过程中为减少转运环节，直接与医院ICU无缝对接，通过与ICU医护人员详细交接患者病情、转运全过程中状况及治疗措施，确保患者在ICU能得到严密监测和高质量的后续治疗。

由于EHS较经典型HS更早出现急性肾衰竭、急性肝损害、DIC等多器官功能损伤，病情恶化快，病死率极高[8]。其治疗的关键是迅速降低核心温度、血液净化以及防治DIC[6]。我部ICU利用综合治疗措施进行超前干预，按照“九早一禁”的原则，即早降温、早扩容、早镇静、早气管插管、早血液净化、早纠正凝血功能紊乱、早肠内营养、早抗感染、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术[6]，积极阻断劳力性热射病的进程。通过运用亚低温治疗仪控制体温，早期镇静、抗惊厥以减少氧消耗及产热，适时行连续性血液净化治疗以降低核心温度，同时清除氧自由基、肌溶解及代谢废物，早期抗凝、改善微循环及积极的全身脏器功能的保护，可加用中药制剂如热毒宁清热解毒抗炎及调节免疫功能[9]。同时，加强对病情的监测与评估，如APACHE Ⅱ评分可以用于预测EHS患者的严重程度和预后[10]，13例患者均恢复良好，随访一年无任何后遗症；1例患者因训练前即存在感冒、发热，出现严重肝功能衰竭、DIC，给予血浆置换治疗达13次，并加强替代、血液净化等综合治疗，后继发颅内感染转上级医院手术治疗，目前神志清楚，继续康复训练。

综上所述，针对部队军事训练中出现的EHS的预防、救治，需要贯穿训练的始终，从多层次进行干预，卫勤综合一体化保障将训练前预防、训练中急救后送及训练后ICU的综合救治紧密联系，通过超前干预，有效减少了EHS的发生及并发症，为部队军事训练中EHS的防治提供了有益的探索。

[1]Adams T，Stacey E，Stacey S，etal. Exertional heat stroke[J].Br J Hosp Med(Lond)，2012,73(2):72-78.

[2]霍苗苗,余毅,王琰,等.持续肾脏替代治疗在热射病合并横纹肌溶解综合征中的应用[J].中国血液净化,2013,12(12): 676-679.

[3]潘志国,耿焱,张剑明,等.热刺激对体外培养的血管内皮细胞损伤及IL-6、TNF-α释放的影响[J].山东医药,2012,52(3):32-35.

[4]郑静晨,雷志勇,王发强,等.部队在高温大运动量训练条件下中暑的防治研究[J].武警医学院学报,2000,9(3):177-179.

[5]孙纲,高建军,隋欣,等.服役年限及适应性训练对高强度军事训练致横纹肌溶解症严重程度的影响[J].武警医学,2015,26(3):291-293.

[6]全军重症医学专业委员会.热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)[J].解放军医学杂志,2015,40(1):1-7.

[7]全军重症医学专业委员会. 热射病患者后送专家共识(草案) [J].解放军医学杂志,2015,40(1):8-9.

[8]Nichols A W. Heat-related illness in sports and exercise[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2014,7(4):355-365.

[9]吕苏,周荣斌.热毒宁注射液治疗重度中暑的临床观察[J].中国临床医生,2014,42(5):48-50.

[10]潘志国,耿焱,刘云松,等.APACHEⅡ评分对重症中暑患者预后判断的价值[J].山东医药,2012,52(9):64-65.

(2015-01-18收稿2015-09-11修回)