联合手术治疗合并白内障的糖尿病视网膜病变21例

宋殊琪，姚　毅，陈素芬



联合手术治疗合并白内障的糖尿病视网膜病变21例

宋殊琪1，姚毅2，陈素芬1

1.100037，武警北京总队第二医院眼科；2.100039北京，解放军总医院眼科

【关键词】糖尿病视网膜病变；玻璃体切除术；超声乳化白内障吸除术；人工晶状体

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病眼病最严重的并发症， 且合并白内障者占白内障患者总数的60%以上。糖尿病合并白内障比普通年龄相关性白内障发生早，进展、成熟快[1]。传统的处理方法是分期进行，即先行玻璃体切除术，待眼底病变稳定之后择期再行白内障超声乳化吸除、人工晶体置入术。随着白内障超声乳化吸除术和玻璃体切除手术的发展与成熟，联合手术已成为DR合并白内障患者最重要的治疗方法。我院2011-05至2013-05，与解放军总医院对诊断为DR合并白内障的21例患者(25只眼)联合手术,取得较好效果。

1临床资料

1.1一般资料合并白内障的DR患者21例(25只眼)，男6例(7只眼)，女15例(18眼)；年龄46～82岁，平均62.1岁；糖尿病病史2～34年。根据糖尿病视网膜病变分期：其中Ⅳ期5眼； Ⅴ期11眼；Ⅳ期9眼。其中，4眼术前曾行视网膜氪激光光凝治疗。

1.2方法常规术前准备，手术均在球后麻醉下进行，常规消毒铺无菌巾，开睑器开睑，建立23G玻璃体切除三通道，灌注口位于颞下，15度穿刺刀做2点位透明角膜辅助穿刺口，注入黏弹剂，做10点位透明角膜切口，环形撕囊，BSS水分离及水分层，见晶体核，超声乳化晶体核，注吸残余皮质，后囊膜完整，再次注入黏弹剂，置入德国进口人工晶体(ASP)入囊袋内。前房正常深，注吸清除前房黏弹剂，10/0线缝合角巩膜切口1针。行玻璃体手术，术中见：玻璃体腔内积血，切除混浊残留玻璃体，吸除视网膜面积血，剥除视网膜前膜，对视网膜散在点状出血，做眼内电凝，行视网膜广泛光凝，对有局限视网膜脱离者，重水压使视网膜复位后作光凝，本组中有3眼内注入曲安奈德1 mg+消毒空气填充，2眼行玻璃体切除+视网膜前膜剥除，2眼行玻璃体切除+消毒空气填充，4眼行视网膜前膜剥除+C3F8长效气体填充，4眼行视网膜前膜剥除+消毒空气填充，7眼行单纯玻璃体切除，3眼行硅油填充。

1.3结果

1.3.1术后视力分别在术后7 d，1、3、6、12个月复诊。25只眼术后21眼视力提高(其中4眼术前曾行视网膜激光光凝治疗)，2眼视力不提高，2眼视力下降。根据糖尿病视网膜病变分期：糖尿病视网膜病变Ⅳ期5眼，术后视力均提高；糖尿病视网膜病变Ⅴ期11眼，8眼术后视力提高，2眼视力不提高，1眼视力下降；糖尿病视网膜病变Ⅵ期9眼，8眼术后视力提高，1眼术后视力下降。硅油填充患者随访期为1～24个月，硅油取出后最终2眼视力提高，1眼视力下降。

1.3.2并发症25只眼术中未发现严重的并发症。切除大范围视网膜增殖条索时出现医源性视网膜裂孔，及时给予光凝。后囊膜混浊7眼(28%)，行YAG激光切开术后视力改善。4眼术后眼压升高(16%)，其中硅油填充2眼，C3F8填充2眼，经抗炎和降压药物治疗，眼压得以控制。

2讨论

由于长期高血糖或患者年龄因素影响，DR往往合并不同程度的白内障。糖尿病性白内障包括真性糖尿病性白内障和糖尿病的老年性白内障。青少年糖尿病患者并发的白内障叫做真性糖尿病性白内障，这种病症在临床上并不多见。其发病的临床表现通常是患眼双眼发病，而且病情发展迅速。这类患者的白内障可能在数日、甚至在48 h之内完全成熟。老年人患糖尿病后，会加重和加速其晶状体混浊的程度和速度，从而发生糖尿病的老年性白内障。其次玻璃体切除治疗DR手术较复杂，术后白内障是常见的并发症[2]。文献[3]报道， 79%的患者在玻璃体切术后2年内会出现白内障。导致白内障的因素很多，如术中机械损伤、术中灌注液，玻璃体腔注入气体或硅油[4]。周林等[5]认为，即使晶状体混浊并不严重也应行联合手术，原因是DR患者玻璃体切除术后必然会加速晶体的浑浊，而且由于是水眼，2期行白内障超声乳化时前房不稳，后囊易破裂。去除晶状体后，提高眼后段手术的清晰度，为彻底切除病变组织、术后眼底检查及充分视网膜光凝创造有利条件[6]。近年来随着白内障超声乳化、人工晶体置入术联合玻璃体切除技术的迅速发展，联合手术已成为合并白内障的DR患者的首选[7]。

本组3只眼Ⅵ期DR患者行硅油填充，医用硅油为聚二甲基硅氧烷，化学性能稳定，无毒，对人体无害，但注入玻璃体腔内会产生一些并发症，如加重晶体的混浊，但对于Ⅵ期DR患者有其优点，这主要是因为硅油可以长时间顶压视网膜，体位要求不如气体严格，止血的效果比气体要好，即使形成后发障，待患者眼底病情稳定，行YAG激光后囊切开术，同样可以避免二次手术的痛苦。本组3例糖尿病史均在15年以上老年体弱患者不能采用俯卧位。术后2眼视力提高，1眼视力下降，视力下降的原因主要与视网膜广泛增殖牵拉，局部视网膜脱离有关。本组4眼(2眼Ⅵ期，2眼Ⅴ期)行C3F8长效气体填充，糖尿病患者因其眼血循环差，吸收慢，故在气体吸收过程中，体位要求严格，一般均采用俯卧位，否则容易造成气性白内障。多为一过性白内障，严格保持俯卧位，气性白内障可在短时间内消失，即使形成不可逆白内障，待患者眼底病变稳定，行YAG激光后囊切开术，同样可以使患者得到良好的视力。本组4眼，其中3眼术后视力提高，1眼术后视力下降的原因主要与视网膜广泛缺血有关。

DR起病比较隐蔽，缓慢发展，控制不及时会进行性加重。早期患者眼底仅有少量微血管瘤和出血点，对患者视力影响不明显，可合理用药，严格控制血糖，定期随访，暂不需要激光治疗。随着病情进一步发展，患者眼底视网膜出现硬性及软性渗出或出血斑，此时，合理及时的氪激光治疗可以一方面直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管；另一方面破坏部分代谢旺盛的视网膜光感受器，使视网膜变薄，降低视网膜的耗氧量，改善视网膜内层的缺氧状态，抑制新生血管的形成。笔者认为，一旦DR发展到晚期，有增殖性条索形成后，激光治疗仍可使部分视网膜血管被凝固，剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应，阻断了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止视网膜病变的发展。

正确掌握激光治疗的时机很重要。DR激光治疗的最好时机是在眼底病变分期为Ⅲ期，这时屈光间质透明，视网膜对激光光斑的反应清晰可靠。治疗效果好。本组Ⅲ期4眼，术前2眼行视网膜激光光凝治疗2次，2眼行视网膜激光光凝治疗3次，术后视力均提高。此外术前行视网膜激光光凝治疗，避免术中光凝过多，而加重术后炎性反应与虹膜粘连。本研究结果发现，25眼手术后21眼视力有不同程度的提高，有效率达84%，使大多数DR合并白内障患者的视功能得到改善。本组中有2眼视力较前无改善，2眼视力下降的原因主要与视网膜广泛增殖牵拉，局部视网膜脱离及视网膜广泛缺血有关。

综上所述，白内障超声乳化人工晶体置入术治疗合并白内障的糖尿病视网膜病变效果显著，可免除患者多次手术痛苦，对保护患者的视功能具有积极作用。早期、及时而有效的视网膜激光光凝治疗可降低视力损伤或玻璃体积血而行玻璃体切除术的发生率，手术患者术前行激光治疗，可以缩短手术时间，降低手术难度，减少术后炎性反应，提高和稳定DR患者的视力，改善糖尿病患者的生活质量。

【参考文献】

[1]Cheung N, Mitchell P, Wong T Y，etal. Diabetic retinopathy[J]. Lancet,2010,376:124-36.

[2]王雨晴，宋晏平，张招德，等.玻璃体切除术后并发症临床分析[J] .2014,14(1):112-115.

[3]聂鑫, 杨新怀, 覃旭方, 等. 白内障超声乳化联合玻璃体切割术相关因素分析[J].广东医学,2011,32(10):1308-1309.

[4]王敏. 不同填充物在糖尿病视网膜病变玻璃体手术中的对比研 究[J]. 当代医学,2013,19(30):59-61.

[5]周林，邹玉平, 黄素英, 等. 白内障超声乳化吸除联合玻璃体切除治疗增殖性糖尿病视网膜病变的临床研究[J]. 临床眼科杂志，2011,19(5):414-417.

[6]Goldman D A，Trattler W B. Cataract surgery and diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology, 2010,117:850-851.

[7]张坚寅，方肖云，孙朝晖，等.联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的临床观察[J] .中国眼耳鼻喉科杂志，2011,11(3):156-158.

(2016-01-06收稿2016-02-20修回)

(责任编辑郭青)

作者简介：宋殊琪，硕士研究生，医师。 通讯作者：姚毅，E-mail: yaoyi301@sina.cn

【中国图书分类号】R774.1