每搏量变异度指导肝移植手术液体治疗诊断阈值的探讨

董　兰，安丽娜，刘多辉，李占军，蔡俊刚，谭殿学，陈晓阳，韩曙君



每搏量变异度指导肝移植手术液体治疗诊断阈值的探讨

董兰，安丽娜，刘多辉，李占军，蔡俊刚，谭殿学，陈晓阳，韩曙君

100039北京，武警总医院麻醉科

【摘要】目的分析每搏量变异度(SVV) 监测肝移植手术患者血容量变化的准确性，探讨其指导液体治疗的诊断阈值。方法随机选择肝移植手术患者88例，根据终末期肝病模型(MELD) 评分，将患者分为A、B和C组，MELD 分值<15分为A组，15～24分为B组，≥25分为C组，所有患者均采用Flotrac /Vigileo系统监测心指数(CI)和每搏量变异度(SVV) 等指标。所有患者均于麻醉后手术开始前以0.4 ml/(kg·min)的速率静脉输注6% 羟乙基淀粉8 ml/kg，于液体治疗即刻和液体治疗后3 min，记录中心静脉压(CVP)、CI和SVV 等血流动力学参数，计算CVP、SVV 和CI 的变化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。并以ΔCI≥15% 为扩容有效标准，各组分别绘制CVP 和SVV 监测血容量变化的受试者工作特性曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC) 和诊断阈值。结果ROC曲线提示，3组患者SVV 监测血容量变化的AUC 为0.855，0.857和0.867，诊断准确性较好，而CVP 的诊断性不高；MELD低于15分，SVV 指导液体治疗的诊断阈值为11.5%，MELD高于15分时，其诊断阈值为10.5%。结论SVV 监测肝移植手术患者血容量变化的准确度较好，但应该根据MELD 评分选择不同的诊断阈值，以指导液体治疗。

【关键词】每搏量变异度；肝移植手术；FloTrac /Vigileo监测系统；液体治疗；MELD 评分；诊断阈值

容量管理是肝移植手术麻醉管理的重要组成部分，合适的容量负荷不仅是维持血流动力学稳定、保证组织灌注的前提，也是避免肺水肿，减少术后并发症的主要因素。每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)可以反映机械通气患者的容量变化，指导临床液体治疗。肝移植手术中应用SVV指导液体治疗的准确性及诊断阈值尚不明确[1，2]，本研究通过绘制SVV监测容量变化的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析其指导液体治疗的准确性及诊断阈值，为临床正确评价SVV 在肝移植手术中指导液体治疗的意义提供参考。

1对象与方法

1.1对象随机选择2013-02至2015-05我院行原位肝移植术的肝病患者88例，男75例，女13 例，年龄18～67岁，体重40～81 kg，ASA Ⅱ～Ⅳ级。其中，乙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化18例，慢性重症肝炎22例，肝硬化伴肝癌19例，胆汁淤积性肝硬化4例。排除标准：合并中重度以上瓣膜疾病、严重心律失常、胸腔积液或大量腹水的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，入选患者均签订知情同意书。手术方式均为经典非转流式原位肝移植术，供肝来源为脑死亡患者捐献。

1.2分组根据终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD) 评分，将患者分为A、B 和C组，MELD 分值<15分为A 组，15～24分为B组，≥25分为C组。MELD 评分公式：9.6×l n(血清肌酐mg/dl)+3.8×l n(血清总胆红素mg/dl)+1.12×(凝血酶原时间国际标准化比值,INR)+6.4×病因(酒精性及胆汁淤积性为0，其余为1)，取近似整数。

1.3麻醉方法所有患者均采用静吸复合全麻，麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.10～0.12 mg/kg和舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg；气管插管后选择容量控制模式机械通气，潮气量(VT)8 ml/kg，通气频率10～14 次/min，吸氧浓度50～80 %，吸呼比1∶2，呼吸末正压(PEEP) <10 cmH2O[3，4]。调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。麻醉维持：静脉持续输注异丙酚2～4 mg/(kg·h)、顺式阿曲库铵1～2 μg/(kg·min)，间断推注舒芬太尼，吸入1%～3%七氟醚(MAC 0.5～0.8)，新鲜气体流量2 L/min。

1.4观察指标术中连续监测心电图(ECG)、PETCO2、脉搏氧饱和度(SpO2)、鼻咽温、血温等常规监测。桡动脉穿刺置管监测动脉压(BP)，连接Flotrac/Vigileo 监测系统，监测心排量(APCO)、心指数(cardiac index,CI)及SVV 等指标。麻醉后手术开始前以0.4 ml/(kg·h) 的速率[5]静脉输注8 ml/kg 6% 羟乙基淀粉130/0.4，于液体治疗即刻、液体治疗后3 min，记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、CI 和SVV 等血流动力学参数，计算CVP、SVV 和CI 的变化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。ΔCVP、ΔSVV 或ΔCI =(液体治疗后监测值-液体治疗前监测值)/液体治疗前监测值×100%。

2结果

2.1一般情况3组患者年龄、体重和体表面积组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1　3组肝移植手术患者基本情况比较　±s)

注：终末期肝病模型评分<15分为A组，15～24分为B组，≥25分为C组

2.2液体治疗前后血流动力学变化情况与液体治疗前比较，液体治疗后3 min 时，MAP、CVP和CI升高，SVV降低，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3ROC曲线分析3组患者CVP监测血容量变化的AUC分别为0.425、0.274和0.374，其诊断性能较低；3组患者SVV 监测血容量变化的AUC 分别为0.855、0.857和0.868，诊断性能均较好，95%CI为0.714～0.996、0.729～0.985和0.735～1.000，敏感度为0.684、0.556和0.647，敏感度中等；A组SVV 监测液体治疗的诊断阈值为11.5%，B和C组的诊断阈值均为10.5%。3组患者SVV的ROC曲线见图1。

表2　3组肝移植患者液体治疗前后血流动力学变化情况　±s)

注：终末期肝病模型评分<15分为A组，15～24分为B组，≥25分为C组；与治疗前相比，①P<0.05，②P<0.01

图1　3组肝移植患者SVV 的ROC曲线终末期肝病模型评分<15分为A组，15～24分为B组，≥25分为C组

3讨论

FloTrac/Vigileo系统可以应用于肝移植手术中进行血流动力学监测，其准确性较好，且创伤小、并发症少[7-9]。SVV是FloTrac/Vigileo系统血流动力学监测的一个重要指标，根据Frank-Starling原理，当血容量不足时，机械通气引起的每搏量变化会比较明显，SVV较大，反之，SVV则较小，因此，SVV的大小可以作为判断患者容量状态，预测心血管系统对液体负荷反应的依据[1,2]，指导临床液体治疗。一般情况下，临床推荐SVV指导液体治疗的诊断阈值为13%，SVV 超过13% 提示容量不足[10]，而以高排低阻为其血流动力学特点的患者，如感染性休克，其液体治疗的诊断阈值为9.8%[1]，但肝移植手术中应用SVV指导液体治疗的诊断阈值尚无相关资料。

ROC曲线分析是国际公认的比较、评价两种或两种以上诊断方法效能差异性的客观指标，曲线下面积(AUC)的大小可从量上表明诊断实验的准确度。一般认为，AUC为0.5～0.7时诊断价值较低，为0.7～0.9时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高。本研究以ΔCI≥15% 为扩容有效标准，3组分别绘制SVV 监测容量变化的ROC曲线，计算AUC，探讨SVV对肝移植患者进行容量评估时的准确性。结果提示，3组患者SVV 监测容量变化的ROC曲线下面积分别为0.855、0.857及0.868，均为0.7～0.9，说明其诊断价值较好，其敏感度分别为68.4%、55.6%和64.7%，灵敏度中等；而CVP监测容量变化的ROC曲线下面积均低于0.5，其容量评估的准确性较差，并不能及时反应容量的变化。

MELD评分是国内外广泛认可的肝功能贮备评估系统，其特点是变量指标均为实验室数据，分值客观而且连续，受评估者主观因素的影响小，可以用于判断患者病情、预测预后[11]。文献[12]显示，MELD评分与晚期肝病患者的血流动力学特征——高动力循环(HDC)之间存在着一定的关系，MELD分值高于15分时，其HDC的特征较为明显。考虑到血流动力学特点为高排低阻的感染性休克患者，SVV评估容量的诊断阈值与一般情况下的推荐阈值有所不同，因此，本研究根据MELD 评分分组，分别对SVV 监测容量变化进行ROC 分析，分别计算SVV 指导液体治疗的诊断阈值。结果显示，MELD 分值低于15时，患者心指数在正常范围内(CI为3.2 L/min·m2)，其高动力循环状态不明显；MELD分值高于15的两组患者心指数均较正常值高(CI分别为5.3和5.7 L/min·m2)，其高动力循环状态比较明显；MELD 分值低于15时，SVV 监测液体治疗的诊断阈值为11.5%，MELD分值高于15，诊断阈值为9.5%。因此，肝移植手术中监测SVV 指导液体治疗时，应根据患者MELD 的分值选择不同的诊断阈值。另外，值得注意的是，SVV的诊断阈值可能受到以下因素的影响，如机械通气模式，机械通气潮气量，呼吸末正压等，临床根据SVV 指导容量管理时，需根据具体情况选择合适的阈值[3，4]。

综上所述，SVV监测肝移植手术患者血容量变化的准确度较好，在指导容量管理时，应根据患者的MELD 评分选择不同的诊断阈值。

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(2015-12-20收稿2016-04-11修回)

(责任编辑郭青)

作者简介：董兰，博士，副主任医师。 通讯作者：韩曙君，E-mail:dlchina2000@126.com

【中国图书分类号】R614.2

Diagnostic kit of stroke volume variation in the assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation

DONG Lan, AN Lina, LIU Duohui, LI Zhanjun, CAI Jungang, TAN Dianxue, CHEN Xiaoyang, and HAN Shujun.

Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo approach the effectiveness and diagnostic kit of stroke volume variation(SVV) in assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation(LV).Methods88 patients undergoing LV were selected randomly, and divided into three groups according to model for end-stage liver disease (MELD). Continuous monitoring for cardiac output was performed by arterial pressure waveform cardiac output (APCO) and mechanical ventilation (VT 8 ml/kg, respiratory rate 10-14 bpm, PEEP<10 cmH2O) was selected after intubation. Fluid therapy of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 8 ml/kg was infused at a rate of 0.4 ml/(kg·min). Following data, including central venous pressure (CVP), cardiac index(CI), SVV and other hemodynamic parameters, were recorded before and after fluid therapy. ΔCI 15% was taken as the criterion of volume expansion. The changing rate of CVP(ΔCVP), SVV(ΔSVV) or CI( ΔCI) was calculated. Statistical analysis of the related parameters was performed.ResultsReceiver operating characteristic curve (ROC) results showed that the areas under the ROC curve(AUC) for SVV were between 0.8 and 0.9 in the three groups, which were 0.855, 0.857 and 0.867, indicating that the discriminative power of SVV was credible. Moreover, the diagnostic kit was 11.5% when MELD was lower than 15, and 10.5% when it was higher than 15.ConclusionsSVV is effective and helpful in assessment of volume expansion response, and it is diagnostic kit is 11.5% or 10.5% according to MELD.

【Key words】stroke volume variation; liver transplantation; FloTrac/Vigileo; fluid therapy; model for end-stage liver disease; diagnostic kit