肾性甲状旁腺功能亢进的治疗进展

朱珠，陶庆松，嵇振岭

(1.东南大学 医学院，江苏 南京　210009； 2.东南大学附属中大医院 普通外科，江苏 南京　210009)



肾性甲状旁腺功能亢进的治疗进展

朱珠1，陶庆松2，嵇振岭2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京210009； 2.东南大学附属中大医院 普通外科，江苏 南京210009)

[摘要]继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾功能衰竭患者最常见的并发症之一，即肾性甲状旁腺功能亢进。对于轻症、新发的SHPT 可选择内科药物治疗，但对于内科治疗无效的顽固性SHPT患者，外科手术治疗效果明显。作者就目前CKD所致SHPT常用的非手术及手术治疗方式作一综述。

[关键词]肾性甲状旁腺功能亢进； 非手术治疗； 手术治疗； 文献综述

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)可增加慢性肾功能衰竭(CKD)患者的死亡率，严重降低CKD患者的生存质量。NKF- K/DOQI指南明确指出，CKD合并SHPT的患者应控制血甲状旁腺激素(PTH)在150～300 pg·ml-1，血钙在8.4～9.5 mg·dl-1，血磷在3.5～5.5 mg·dl-1，钙磷乘积<55 mg2·dl-2[1]。由于活性维生素D、磷结合剂、钙受体激动剂的广泛使用，目前大多数SHPT患者经内科药物治疗效果明显。但是随着透析事业的发展、患者寿命的延长，经内科治疗无效的顽固性SHPT患者越来越多[2]。最新研究显示，手术治疗可以明显改善此类患者的临床症状和死亡风险，是安全、可行、有效的方法之一[3]。作者就目前CKD所致SHPT常用的非手术及手术治疗方式作一综述。

1非手术治疗SHPT

1.1纠正高磷血症

通常情况下，高磷血症多在肾小球滤过率(GFR)<20 ml·( min·1.73 m2)-1时发生。实验证明，高磷是影响PTH释放的独立因素。纠正高磷血症后可通过降低成纤维生长因子23(FGF23)的水平，大大地减少左心室肥厚的发生[4]，从而降低心血管事件的发生率。KDIGO指南[5]建议积极使用磷结合剂来降低血磷水平。目前相对理想的磷结合剂是含钙磷结合剂，可以直接有效地降低血磷，抑制PTH的合成和分泌。但长期使用含钙磷结合剂可导致高钙血症、低动力性骨病、血管钙化等，尤其是与维生素D合用时风险更大。KDIGO指南[5]指出，对于高钙血症持续存在的患者应减少或停用维生素D3类似物和含钙药物。

1.2补充钙剂和活性维生素D3

补充钙剂可明显地升高血钙，降低血磷水平，减少因钙磷失衡而导致的PTH 合成增加。而活性维生素D3不仅可以通过协同肠道吸收钙和促进骨中钙动员来增加血钙水平，同时可以通过提高甲状旁腺细胞对钙的敏感性[6]来有效地抑制甲状旁腺的增生、减少PTH 的合成及释放，因此，在SHPT治疗中活性维生素D3是一线用药[7]。活性维生素D的长期使用可导致高钙血症，从而产生异位组织钙化或脂代谢异常等副作用。而维生素D的衍生物，如帕里骨化醇可以在控制SHPT的同时不影响血钙、磷的水平[8]。

1.3钙受体激动剂

钙受体激动剂是甲状旁腺细胞钙受体(CaR)的变构刺激剂，可提高甲状旁腺对外周Ca2+的敏感性，从而抑制PTH 分泌，降低血钙水平。西那卡塞(cinacalcet)是第一个被批准用于治疗SHPT的钙受体激动剂，它可以有效地降低血PTH、血钙的水平[9]。但是，EVOLVE研究[10]显示，西那卡塞并不降低心血管事件的发生率和CKD患者的死亡率。近年来，人们发现西那卡塞在降低FGF23水平方面有一定的作用[11]，而FGF23水平与CKD患者死亡率及左心室肥厚发生率有关[3]。近期一种新型的钙离子受体激动剂(AMG 416)已被研发，作为钙离子受体(CaSR)的直接激动剂，它可以长效地降低PTH水平，将成为治疗SHPT的新型手段。

2手术治疗SHPT

流行病学研究[2]显示，透析时间超过10年的患者需要手术治疗的几率是透析时间少于5年患者的10倍。德国一项研究[12]表明，有32%的SHPT患者在药物治疗几年甚至几个月后就需要接受手术治疗。

2.1手术适应证

(1) 持续性高PTH(NKF- K/DOQI指南为iPTH>800 pg·ml-1);(2) 确定有甲状旁腺肿大(推荐体积>500 mm3，直径>1 cm);(3) 内科治疗无效；(4) 临床症状严重，包括骨痛、骨畸形、骨外组织钙化、皮肤瘙痒等。

2.2手术方式选择

手术治疗SHPT的方式有：甲状旁腺次全切除术(SPTX)、甲状旁腺全切+自体移植术(TPTX+AT)、甲状旁腺全切术(TPTX)。肾脏疾病预后质量倡议推荐TPTX+AT为标准术式。SPTX为切除3.5个 腺体，但很难确定个体残余腺体的合适性，往往在残余腺体中发现功能亢进的腺体，故术后复发率高；而TPTX术后常常存在严重的甲状旁腺功能减退，故通常不予采用这两种术式。但近期的一篇Meta分析提示SPTX和TPTX+AT相比，在降低PTH水平和远期复发率方面无明显差异[13]。

2.3术前准备

患者手术治疗之前应行颈部B超、99mTc- MIBI甲状旁腺显像、颈部MRI其中一种检查，以明确增生甲状旁腺的位置。其中99mTc- MIBI显像与CT结合(SPECT/CT)可以显示出更加清晰的图像；SPECT/CT是单个甲状旁腺疾病手术前定位最好的方法，其敏感性和特异性均比单纯的SPECT和CT高[14]。高龄、长期透析、原发病为糖尿病的透析患者多伴有心血管系统并发症，术前要进行超声心动图、缺血性心肌疾病等检查。为防止术中、术后出血，术前应停用抗凝及抗血小板药物。在手术前1 d行无肝素透析以降低血钾水平。

2.4术中寻找甲状旁腺

无论何种术式，均难以通过形态学区别甲状旁腺组织与正常组织。有研究[15]表明，术中难以找到甲状旁腺的主要原因是甲状旁腺不在常规位置及异位甲状旁腺，如未降腺体、位于颈动脉鞘内腺体、甲状腺内腺体、胸腺内腺体以及纵隔内腺体。该研究特别指出，对于这类患者，术中检测PTH显得尤为重要，由于PTH半衰期短(3～5 min)，切除甲状旁腺10 min 后，如果PTH值降低≥50%，则表明达到治愈水平，成功率达95%以上。而对于位于高位颈部未降腺体，手术无法探查，则需要在术后进行放射治疗[16]。

2.5甲状旁腺自体移植

Onta等[17]研究发现，为减少术后复发，可选择增殖活性较低的弥漫型增生或者结节型增生的中心部位作为移植组织。取甲状旁腺100～200 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm大小的碎粒或者1 mm×1 mm×3mm大小的薄片共30个，种植在患者前臂肌肉层，局部用不可吸收线缝合，为以后再切除作标记，此为Wells法。而Tisell等[18]1987年报道将可见移植部位改在腹部皮下脂肪组织。目前改进的Tisell法是在左侧肋弓下作一长约4～5 cm的水平切口，将移植片切成1 mm×1 mm×2mm大小，共30个，埋入皮下脂肪组织中，无需缝合皮下组织。Tisell法的主要优点在于，如果术后出现移植腺体增生肿大，切除时无需牺牲其他组织；但其缺点也比较明显，首先，脂肪组织的血供低于肌肉组织，故移植腺体的存活率低于Wells法，其次是无法对移植腺体的功能进行评估。所以，目前主要使用的是Wells法。

2.6术后移植物功能的测定

Tominaga等[19]研究结果显示，手术2～3周后即可检测到甲状旁腺的功能，而1年后，PTH水平<3 pg·ml-1者不足3%。文章指出，可在移植侧和非移植侧手臂分别测定PTH水平，若两者的比值大于1.5， 则说明移植腺体有功能。但是，PTH的水平可受血清钙水平的影响。

3展望

近年来，SHPT的治疗取得了极大进展，但仍然无法完全、持续地纠正矿物质- 骨代谢紊乱，至少有一半SHPT患者的病情没有得到合适的控制，SHPT的治疗并未达到理想目标，还需要不断地深入探究。

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doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.02.036

[中图分类号]R653

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)02- 0278- 03

[通信作者]陶庆松E- mail:tqs@seu.seu.cn

[作者简介]朱珠(1991-)，女，江苏苏州人，在读硕士研究生。E- mail：tyxhzhuzhu@163.com

[收稿日期]2015- 08- 10[修回日期] 2015- 11- 26

[引文格式] 朱珠,陶庆松,嵇振岭.肾性甲状旁腺功能亢进的治疗进展[J].东南大学学报:医学版，2016,35(2)：278- 280.

·综述·