天津市名老中医金梦贤治疗胸痹经验

朱　婷



天津市名老中医金梦贤治疗胸痹经验

朱婷

天津市和平区中医医院内科(天津 300050)

摘要：目的总结金梦贤老中医治疗胸痹的学术观点和临床经验。方法分别从病因病机、辨证治疗和用药特点、经典案例方面论述金老治疗胸痹的学术观点和临床经验。结果本病的发病多由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以生脉散、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤三个方剂为基础，同时并用，在辨证论治的基础上随证化裁，取得了良好的疗效。结论金老治疗胸痹的经验临床上行之有效，深得患者信任和好评，值得推广。

关键词：胸痹；中医药治疗；治疗经验；金梦贤

金梦贤(1921-1998)，主任医师，天津市著名老中医，从医50余载，博采众家之长，擅长治疗内、外、妇、儿和各科杂症，具有独特的见解及丰富的临床经验。在治疗胸痹方面，金老本着冠心病本虚标实之证，惯以生脉散、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤三个方剂为基础，同时并用，在辨证论治的基础上随证化裁。现就金梦贤老师临床治疗胸痹经验汇总如下。

1　病因病机

冠心病[1]属中医学胸痹、真心痛等范畴。本病由于成因不同，多责于痰饮、瘀血、寒积、气滞及心之气血阴阳亏虚。如《灵枢·厥病》[2]中指出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。”不仅说明了它的主要症状，同时还指出了这种疾病的愈后。《灵枢·厥病》中还指出：“厥心痛，腹胀胸满胃心痛也。”“厥心痛、痛如针椎刺其心，心痛甚者脾心痛也”“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息肝心痛也”“厥心痛，卧若徙居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也”，它不仅仅叙述了各种不同类型的症状，同时还指出了与其他脏腑的关系。《素问·举痛论》中指出：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，气血不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通故猝然而痛”，还指出“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。” 张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气》中说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者以其阴弦故也。”还指出：“胸痹之痛，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”等为后世治疗提供了治法和方药。

金老认为，本病的发病原因，也不外乎《黄帝内经》所说的“千般灾难，不越三条即内因、外因、不内外因”。内因为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的过度。外因为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气所扰，不内外因是平素饮食不节，高粱厚味，或由于剧烈运动，劳逸失调等种种因素致使脏腑的生理功能发生了亢进或低下(阴虚、阳虚或阴阳两虚或阴虚阳亢或阳虚阴盛)造成气滞血瘀、寒热凝聚、痰浊弊阻，使血行不畅阻遏胸阳，气机不通脉络涩滞，从而影响心脏本身的正常生理功能而发生了病理变化。正如《素问》所述：“痹痛或不痛或不仁或热或燥或湿何故也？”歧伯对曰：“疼者寒气多也，有寒故疼也。风寒湿三气杂至合而成痹也……以忧感此者，为脉痹，脉痹不已复感于邪内舍于心……”又说：“淫气忧思痹聚在心……”以上三因之间都是相互影响的，但也是要通过内因起决定性作用。冠心病的发病过程，心为本病之根，肝肾为该病之本，痰浊瘀血气滞是本病之标，七情六淫是属病之诱因[3]。血脉与胸阳因受七情所伤和六淫侵袭或经久膏粱厚味，饮食无度损伤脾胃，不能运化水谷精微，致使痰浊气滞血瘀的阻碍而痹闭不通[4]，“不通则痛”导致本病的发生。

2　辨证治疗和用药特点

金老认为，本病的发病原因，也不外乎《黄帝内经》所说的“千般灾难，不越三条即内因、外因、不内外因”。除此三因之外，而脏腑之间的不协调也能引起冠状动脉发生病变，至于哪个脏影响较大，金老认为冠心病的病机除心脏本身外，而肝脏占主导地位。

金老根据中医理论特点和多年的临床实践，认为以脏腑和病因病机相结合的办法进行分型，将胸痹分为四型：即阴虚阳亢气滞血瘀型(肾阴虚肝阳亢)、痰湿闭阻气滞血瘀型(脾阳虚为主)、阴阳两虚气滞血瘀型(心肾阴阳两虚)和阳虚气滞血瘀型(心阳虚为主脾阳虚为次)。

金老在临床上擅用活血化瘀中药缓解心绞痛，也确实收到了较好的疗效，并且金老在使用活血化瘀药物之时，加用理气、益气之品，并且攻补兼施，但应当结合辨证确定补阴还是补阳，补血还是补气，还是阴阳俱补。金老在辨证论治的原则上随证化裁，因冠心病为本虚标实之证，在临床上一般情况下，绝大部分是以生脉散、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤三个方剂为基础，同时并用，遇到个别情况适当的加减。看起来是方法简单，用药呆板，但用起来还觉得得心应手，疗效尚属满意。根据金老生前的手稿和对学生的录音采访，据不完全统计，1974—1975年，有30多名患者都是经医院确诊的，经过服用中药取得了显著的疗效。

3　验案举隅

3.1病例1张某，女，50岁。1975年10月23日初诊。主因心前区剧烈疼痛半年，加重2日。患者近半年发作4～5次心前区疼痛，伴自汗，呼吸困难，自行含服硝酸甘油能缓解，近日加班，工作压力大，突发心前区疼痛，含服硝酸甘油后能缓解。查体：右脉结代，左脉时隐时现。心电图示ST-T改变。西医诊断：冠心病，心绞痛。中医诊断：胸痹，证属肝旺心虚，气滞血瘀。治以活血化瘀、镇肝清热，方以生脉散、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤加减，重加平肝镇痉之药。处方：党参12 g,麦冬10 g,五味子10 g,当归12 g,生地黄12 g,桃仁10 g,红花10 g,枳壳6 g,赤芍6 g,柴胡6 g,甘草3 g,桂枝10 g,牛膝6 g,川芎10 g,钩藤30 g,羚羊角0.6 g,全蝎3 g,瓜蒌10 g,薤白6 g。

当晚心绞痛突然发作，未用硝酸甘油即服中药汤剂，疼痛逐渐缓解，一夜睡眠良好。次日就诊嘱其继服前药，连诊三次方剂化裁不大。服药6剂即将钩藤、羚羊角、全蝎去掉、加砂仁、远志[5]之品，在此基础上治疗月余，心电图恢复正常。为巩固疗效，拟方配丸药经常服之，随访1年未发。丸药剂型：白人参,麦冬,五味子,瓜蒌,薤白,当归,川芎,白芍,延胡索,生地黄,柴胡,桔梗,红花,桃仁,牛膝,甘草,地龙,全蝎,羚羊角,为末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。

按： 此患者发病比较单纯，患者平时性情急躁，易动肝气一触即发，故采用在3个方剂的基础上加羚羊、钩藤和全蝎之类，镇肝清热，防止肝风内扰，并抑制其血管痉挛。

3.2病例2寇某，男，48岁，1974年7月16日初诊。主因头晕、憋气近3个月。患者近3个月频发动怒生气后出现头晕、憋气、胸痛、心悸，伴四肢无力、腰腿酸软，平素食欲不佳，失眠多梦。查体：脉沉细无力，舌苔薄白，舌质淡。心电图示ST-T改变，西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属肝气郁滞、心肾不交，瘀血阻滞。治以疏肝解郁、活血化瘀，方以生脉散、血府逐瘀汤、当归四逆汤、瓜蒌薤白汤加减：处方：白人参10 g,麦冬10 g,五味子10 g,当归10 g,杭芍10 g,桂枝10 g,细辛10 g,红花10 g,桃仁10 g,桔梗10 g,柴胡6 g,牛膝6 g,瓜蒌10 g,薤白10 g。

服用3剂药后，即觉精神好转，饮食增加，胸痛减轻，睡眠好转。连续门诊方剂出入不大。有时随证或加减药物，但未离此基础。治疗2月余，症状消失，体质恢复正常。后经医院检查心电图无异常变化。随访1年未发。

按： 此患者病情较为复杂，是属肝气郁结疏泄之功减弱，不能辅助肾阳共同鼓动心阳之活动能力，在三方的基础上加用当归四逆以补血回阳。尤其以细辛与桂枝同用，借辛散之功，以兴奋肾阳，起到温经止痛的作用，虽辛散之功较强而有五味子、当归、白芍相互佐使，有散有收，不致发生不良作用。

3.3病例3李某，男，54岁，1974年4月13日初诊。主因胸闷憋气、心前区疼痛放射到左臂和背部2月余。患者近2月无诱因出现胸闷憋气、心前区疼痛放射到左臂和后背，伴头晕耳鸣，食后欲呕，喜安静恶嘈杂，下肢无力，行路如踩棉花。查体：精神抑郁，语言不敢扬声，行动恐有不支之感。血压180/110mmHg，脉弦滑有力，舌质淡而肥胖，舌苔白腻。心电图示心肌缺血。西医诊断：冠心病、高血压，中医诊断：胸痹，证属心虚肝旺，痰浊蒙蔽清阳。治以镇肝养心、化痰逐瘀。处方：白人参10 g,麦冬10 g,红花10 g,桃仁10 g,羚羊角0.6 g,钩藤15 g,桔梗10 g,瓜蒌10 g,薤白10 g,清半夏10 g,延胡索10 g,云茯苓10 g,黄芩10 g,菊花12 g,旋覆花12 g,赭石12 g,五味子10 g。

连服3剂血压渐趋平稳，为170/105mmHg，胸闷憋气较前明显缓解，二诊在原方的基础上加石决明、石菖蒲、郁金之品，服后更觉头目清爽精神愉快，连续治疗8次，历经2月后即继续来门诊，间隔服药逐渐体质完全恢复，心电图反映正常，要求处方配制丸药巩固疗效。丸药剂型：旋覆花,赭石,黄芩,钩藤,菊花,石决明,五味子,羚羊角,全蝎,白参,麦冬,桃仁,红花,桔梗,瓜蒌,薤白,云茯苓,清半夏,石菖蒲,郁金,生地黄等，为末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。随访1年未发。

按: 此患者从体质肥胖和一系列的症状反映了湿痰作怪，以镇肝化痰为主使眩晕消失，血压下降，从而患者心情舒畅而心脏之患就会随之而减，故用代赭旋覆二陈之类以镇肝降逆化痰，但也不忽视生脉和逐瘀之法，使互相配合起到疾病全歼的作用。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：139-141.

[2]蔡建伟.《黄帝内经》论瘀血揽要[J].中医研究，2003，16(1)：2-4.

[3]史宇广，单书健.冠心病专辑—当代名医临证精华[M].北京：中医古籍出版社，1988：207.

[4]陈可冀，李连达，翁维良.血瘀证与活血化瘀研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(1)：1-2.

[5]国家中医药管理局. 中华本草[M].上海:上海科学技术出版社，1999：161.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.015

文章编号：1003-8914(2016)-05-0639-03

收稿日期：(本文校对：曹云2015-04-16)