李庆海教授治疗冠脉支架术后再狭窄的临证经验

郭小乐　谢秋利　宋亚茹　焦丽华　李庆海



李庆海教授治疗冠脉支架术后再狭窄的临证经验

郭小乐1谢秋利1宋亚茹1焦丽华1李庆海2△

1.河南中医学院(郑州 450000)；2.河南中医学院第三附属医院(郑州 450008)

摘要：目前PCI已成为治疗冠心病尤其是急性心肌梗死的主要有效手段，但是术后的高再狭窄率严重制约了其发展，且一旦发生，后果严重。因此，如何防治冠心病支架术后再狭窄，已成为医学界重要的研究课题。近年来，中医药在防治支架术后再狭窄方面取得了可喜的成就，显示出了良好的优势，现通过总结导师李庆海教授多年的临床经验，以期在此方面作出一份贡献，造福患者。

关键词：李庆海；冠脉支架术后；再狭窄；临证经验

经皮冠状动脉内介入治疗术(PCI)是目前常用的治疗冠脉狭窄的方法，相关研究显示，介入治疗后1年内，特别是术后6个月内再狭窄(RS)率高达30%～50%，即使应用药物涂层支架及新型抗凝药物以及药物洗脱支架(DES)其发生率仍高达5%～10%[1～2]。

1　病因病机

1.1西医发病因素及机理目前常规认为PCI术后再狭窄主要有三大相关因素: ①患者自身因素。与并发糖尿病、高血压、吸烟、依从性、体质、遗传等相关。②病变冠脉因素。与病变冠脉长度、部位、狭窄程度等因素直接相关。③手术因素。介入技术的高低、操作医师的职业技能、支架的类型与质量直接关系到手术的成功与否及预后情况。除此之外，斑块的性质、心绞痛、分叉病变、高凝状态、高龄、支架断裂等也被认为是支架术后再狭窄的危险因素。

1.2中医病因病机近年来，中医药在治疗冠脉狭窄方面疗效满意，但辨证方面并未形成完整的体系。一般认为，本虚标实是其基本病机。本病患者多为中老年人，《黄帝内经》云:“年四十而阴气自半也”，中老年人肾气渐衰，肾为五脏之根，肾气衰则五脏皆衰，气衰则运化无力，阳衰则阴寒凝结，成有形实邪，正所谓“阳化气，阴成形”。现代诸多医家根据自身临床体会，总结出相应病机。郭维琴教授[3]认为虚、瘀、热、毒是其病机关键，气虚血瘀、热毒内结是基本病机。认为冠心病患者年老多虚，久病多虚、多瘀。心阳虚衰，鼓动无力，致血行不畅，瘀血内生，津液代谢失调，输布失司，聚津成痰，导致痰浊内生；手术过程中机械性扩展血管，伤及络脉，引起损伤血管局部热毒内结，导致瘀血内阻，血脉不通[4]。梁超教授总结出[5]阳气虚是血栓形成的重要原因，认为支架植入术虽然已把重度狭窄的血脉疏通,但是无形的痰饮、有形的轻度狭窄依然存在,且术后患者体质等因素并未发生明显改变,加之手术过程使得阳气更加虚弱,致使产生狭窄的病因仍然存在。术后再狭窄的发病病机仍以“阳微阴弦”为基础,其稳定期则以“阳虚阴存”为病理平衡状态。该病病位在血脉,以上焦阳气虚为根本。

2　治疗现状

2.1西医治疗现状目前西医预防治疗冠脉支架术后再狭窄的方法主要是药物治疗和再次支架，临床应用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板，配合他汀类药物可在预防再狭窄方面起到一定的作用，但就目前临床治疗现状来看，无论是安全性，疗效的满意性，还是提高病人的生活质量方面，西方医学的治疗方法是不尽如人意的。

2.2中医治疗现状近年来中医药在治疗冠脉狭窄方面因其安全性高，可显著改善临床症状、患者的生存质量而逐渐受到患者的接受和信赖。目前多数医家认为本病病机为本虚标实，治疗以扶正祛邪为主，扶正主补心阳、心血之虚，通调心脉；祛邪主祛除痰饮、血瘀、寒凝等致病因素，但从中医证候方面对再狭窄的研究还没有形成完整的体系，还需进一步努力。

3　导师临床辨证思想及用药经验

3.1辨证思路导师根据多年临床经验认为冠脉狭窄以本虚标实为主，临床辨证以痰瘀互结型为多见，且多兼有气虚、血瘀、郁热。导师认为，随着社会的发展，生活方式的改变，嗜食肥甘厚味，烟酒无度，久坐少动等，尤其中老年人体质虚弱，脾肾不足，加之饮食失节，致痰浊内生，痰浊困脾，脾气亏虚，则气血生化乏源，气血不足，运行迟缓而致痰瘀；气血相依，瘀血不去，则新血不生，气亦难复，可致气虚，气虚无以运化，进而痰瘀复生；痰瘀滞留体内，气机遏滞，则胶着更盛，久留不去。形成“脏腑气机失调，痰瘀内生，进一步阻滞气机，痰瘀胶结，凝而不去”的恶性循环，痰瘀互结，久而不去，伏于体内，沉积血脉，滞塞脉络，是冠脉狭窄发展的重要因素。

3.2方药应用经验依据辨证思想，导师临床处方多以瓜蒌薤白半夏汤为基础，辨证施治，随证加减，气虚者加黄芪、党参以扶正祛邪，助阳化气;瘀血症状明显者加入当归、红花、丹参、郁金、三七粉、水蛭粉等以祛瘀生新，郁热甚者加入牡丹皮、琥珀粉、黄连、夏枯草等清热安神定悸，临床疗效满意。

方中瓜蒌为君药，涤痰散结，利气开郁，能洗涤胸膈中垢腻郁热。现代研究表明，瓜蒌具有扩张血管，降血脂作用，抗血小板聚集作用[6]。血管平滑肌细胞(SMC)的增殖是动脉粥样硬化形成和经皮冠状动脉腔内成形术后再狭窄发生的关键因素。李自成等采用液闪法研究表明瓜蒌皮注射液能抑制SMC的增殖[7]。薤白辛开温通，具开胸壁、导痰壅，散结满，止疼痛之功效而为臣药。现代研究显示，薤白具有抑制血小板聚集，扩张兔主动脉条，降低血脂、抗动脉粥样硬化[8]的作用。

半夏燥湿化痰散结；丹参、红花、郁金行气化瘀活血；夏枯草消痰散结；黄芪补气行血导滞，又能益气健脾化湿，共为佐药，现代药理研究表明，半夏可阻止或延缓食饵性高脂血症的形成，具有降脂作用[9]。丹参注射液有舒张冠脉,降低冠脉阻力,增加冠脉血流量的作用[10]。红花黄色素具有抑制血管平滑肌细胞增殖和扩张病理状态下的血管平滑肌的作用[11]。郁金具有预防动脉粥样硬化作用[12]。夏枯草具有降低血压,还可以降低脉压,长期应用可能有改善动脉弹性的作用，同时可改善患者的内皮功能,延缓动脉粥样硬化的发展[13]。黄芪具有扩张血管，降低区域血管阻力的作用，亦是保护血管内皮细胞的重要机制，同时具有较好促进血管生成的作用[14，15]。

4　验案举隅

4.1案一王某某，男，58岁，于2011年6月7日初诊。主诉：体检发现冠状动脉狭窄一年余。患者于2009年体检时发现冠状动脉前降支近段中重度狭窄，并给予PCI，置入支架一枚，于2011年3月27日复查心脏64排CT示：支架内管腔通畅，支架近段前降支官腔不规则增厚，相应管腔狭窄约75%，自述乏力，余无明显不适，纳眠可，二便调。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦细。患有高血压病10余年，Ⅱ型糖尿病4年，血糖控制欠佳。中药处方：瓜蒌20 g，薤白(酒泡)30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，郁金10 g，丹参30 g，夏枯草30 g，葛根30 g，红花10 g，绞股蓝20 g，黄连10 g，苍术20 g，黄芪50 g，三七粉(冲)3 g，水蛭粉(冲)3 g，龙骨、牡牡(先煎)各30 g。7剂，日1剂，水煎分3次服

二诊：患者病情平稳，无明显不适，纳眠可，二便调。舌质暗，苔白，脉弦细。中药处方守2011年6月7日方加苍术30 g，绞股蓝30 g，桑寄生30 g，10剂，日1剂，水煎分3次服。

此后病人多次来诊，坚持服药治疗，中药守前主方不变，根据病情，随症加减。

2012年4月18日来诊：患者病情稳定，无不适，复查256排CT示：支架近段前降支狭窄，由前75%减少至20%～30%，狭窄明显好转，舌质淡红，苔白，脉细，中药处方守前方加桑寄生30 g，麸炒白术15 g，川厚朴10 g，14剂，继服。

患者继续坚持治疗，病情稳定，2013年4月6日复查心脏64排示：冠心病，前降支近段支架置入术后，支架形态良好，支架内管腔通畅，前降支中远段管壁规则，管腔通畅，中间支管壁规则，管腔通畅。

4.2案二陈某某，男，65岁，于2012年5月4日初诊。主诉：阵发性胸闷、胸痛10年。患者于2000年开始出现发作性心前区疼痛不适，多为活动后发作，持续时间约10分钟，停止活动后可以自行缓解，后于当地医院行冠脉检查示冠心病，对角支植入支架一枚，术后患者胸痛未再发作，坚持服用阿司匹林，消心痛，得高宁，卡托普利等药物治疗，无心悸气促，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿。于2009年在当地医院复查冠脉CT示右冠斑块并狭窄，行冠脉造影示右冠狭窄85%,前降支狭窄明显，当时未行介入治疗。现症：胸闷胸痛，活动后加剧，心悸气促，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔白厚，脉弦。患有高血压8年，高脂血症5年，糖尿病1年。血压：120/70mmhg，心率：64次/分，律齐。辅助检查：冠脉造影：①D近70%狭窄，远端85%狭窄。②D1原支架90%狭窄，D3开口80%狭窄。③RCX示远中弥漫50%狭窄伴钙化。④D1原支架植入Partner支架一枚2.5mm×21mm，前降支远端植入Partner支架一枚2.5mm×36mm，近端植入Partner支架一枚3.5mm×21mm。中药处方：瓜蒌20 g，薤白(酒泡)30 g，法半夏20 g，黄芪60 g，陈皮15 g，苍术30 g，虎杖15 g，绞股蓝30 g，地龙20 g，丹参30 g，红花15 g，枳实10 g，竹茹20 g，葛根30 g，黄连10 g，山楂30 g，土鳖虫20 g，水蛭粉(冲服)3 g，琥珀粉(冲服)6 g。7剂，日1剂，水煎分3次服

二诊：患者诉服药后症状好转，胸闷胸痛等症状较前减轻，时有心慌气短，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔白略厚腻，脉弦。血压：120/70mmhg心率：65次/分，律齐，中药守2012年5月4日方加土鳖虫30 g，地龙30 g，10剂，日1剂，水煎分3次服。

患者坚持服药，以后又多次就诊，症状明显减轻，精神好转，处方以上主方为主，随症加减变化，病情基本稳定。近日来诊，复查心脏256CT(2014年5月5日)结果显示:①前降支、回旋支支架术后。②左主干、前降支、回旋支、右冠、第二钝缘支多发非钙化斑块及混合斑块并管腔轻度狭窄。③对角支中段轻度狭窄。嘱患者继续服药治疗。

参考文献

[1]安洪泽,何小明,张景岳,等.冠脉支架术后血管再狭窄的中医药研究进展[J].世界中西医结合杂志,2010,50(4):366-367.

[2]Dehmer GJ,Smith KJ. Drug eluting coronary artery stents[J]. AmFam Physician，2009，80(11): 1245-1251.

[3]孟伟,李本志,王希法,等.郭维琴辨治冠状动脉内支架植入术后再狭窄经验[J].中医杂志,2013,54(11):912-914.

[4]郭维琴.中医药防治PTCA后RS的研究[J].中医药学刊,2005,23(9):1549-1550.

[5]陆进辉,孙繁雨,梁超,等.梁超教授温通法治疗冠脉支架术后再狭窄经验浅析[J].国医论坛,2013,28(1):13-14.

[6]沈爱宗,刘圣，张明生.瓜蒌研究进展[J].中医药信息杂志,1997(6)：14-16.

[7]张弢,沈文芳,朱俊.瓜蒌对心血管系统的药理作用及临床应用[J].中国乡村医药杂志,2007,14(11):52.

[8]张卿,高尔.薤白的研究进展[J].中国中药杂志,2003,28(2):106.

[9]李斌,程秀民,周永妍,等.半夏的研究进展[J].中国民族民间医药杂志,2010,1(2):48.

[10]徐勇,王戍.丹参对心血管系统的作用及其临床应用[J].天津中医学院学报,1988,17(3):31.

[11]秦晓娟,魏宗德.红花黄色素对心血管保护作用的研究进展[J].临床荟萃杂志,2009,24(3):264.

[12]兰凤英.郁金的药理作用及临床应用[J].长春中医药大学学报,2009,25(1):27.

[13]刘真,于慧卿,魏运湘.夏枯草汤治疗高血压病及对血管内皮功能的影响[J].陕西中医杂志,2006,27(2):163.

[14]陈耀光,张秀霞,汤国成.益气活血汤治疗缺血性心脏38例[J].新中医,2002,34(2):54.

[15]王滨,周苏宁.中医药保护血管内皮细胞功能研究进展[J].现代中西医结合杂志,2005,14(21):2896-2898.

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.016

文章编号：1003-8914(2016)-04-0489-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-01-19)