张靖敏教授治疗肝郁脾虚型经间期出血经验举隅

张爽 张靖敏 张萌 张应虎

【摘要】介绍张靖敏教授以补中益气完带汤加减治疗肝郁脾虚型经间期出血临证经验。经间期出血多见于育龄期妇女，张靖敏教授根据此阶段女性的特点辨证论治，主张从肝脾论治兼以扶正，取得满意疗效。

【关键词】经间期出血；肝郁脾虚型；临证经验

【中图分类号】R27111+5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）18-0043-02

经间期出血为妇科常见病，多发病，其育龄期妇女在当下竞争激烈的环境中尤为显著。经间期出血是指以氤氲期（即排卵期）周期性出现子宫少量出血为主要表现的疾病。中医认为月经过后血海空虚，冲任阴精不足，随着月经周期演变，阴血渐增，精血充足，阴长至重，而后精化为气，阴转为阳，即氤氲之时。现代医学认为排卵期，伴有少量的白带，月经周期的第10～15天出现不规律性的少量阴道出血，出血持续数日，可伴有腰酸，少腹两侧或一侧胀痛、乳胀，白带增多，质地透明如蛋清样，或赤白带下[1]。该病多见于20～40岁育龄期女性。虽然症状不甚严重，但患者备受反常现象煎熬，影响生活质量。张靖敏教授认为现代女性，生活压力较大，负面情绪不能自制，闷闷不乐纠结于心则肝郁，生冷酸辣不知所忌则脾胃湿热，故多为实证。张靖敏教授认为应先从肝脾论治兼以扶正，采用补中益气完带汤加减治疗，取得了满意的疗效。

1病机

经间期出血的病因在临床上虽可见肾阴虚、湿热、血瘀、肝郁等不同证型，但是在临证中发现，经间期出血多见于育龄期妇女。张靖敏教授认为此阶段女性在生活和工作中担任的角色较复杂，加上部分女性有流产史、要处理同事、家庭内部人员纷繁的人际关系，往往易出现情绪不稳，肝气郁结于心，不得疏泄，而导致冲任不固，经血下而无时。饮食不规律无所禁忌，故伤脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾气虚弱，中气不足，统摄无权，冲任亏虚热不固，故出现阴道下血。应扶正祛邪、健脾摄血、升清降浊，止血止带。《灵枢·五音五味》中曾提到“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，强调妇人以血为本兼以疏肝。宜用补中益气完带汤加减为主，分为虚实并结合月经规律进行分期论治。

2分期论治，辨证精准

21经前期（黄体期）此时大多为实证，应补虚泻实。治以疏肝解郁，升清降浊，补气养阴。药用黄芪、炒白术、炒白芍、乌贼骨、升麻、白茯苓、白豆蔻、青皮、五倍子、地榆炭、柴胡、太子参、薏苡仁、荷叶、炙甘草及大枣。

22 经后期（卵泡期）此时月经过后气血大虚，以补为主。治以健脾渗湿，调和阴阳，补气养血。药用白术、潞党参、炙黄芪、柴胡、升麻、薏苡仁、炒山药、白茯苓、生白芍、山茱萸、地榆炭、炙甘草及大枣。

23加减若下血量多可加阿胶鸡子黄汤，滋阴补血止血；血虚可选加熟地、枸杞子等；怔仲、失眠、心悸者可酌加酸枣仁、麦冬、首乌藤；咽喉肿痛者加玄参、生地凉血清热；湿盛加薏苡仁、苍术；腰酸腿软者加巴戟天、桑寄生等。

2典型病例

患者张某，女，24岁，2014年3月12日初诊，于例假干净后8～10d左右，阴道见有少量血性分泌物，时而可见黏条状上布满血丝、有时又可见褐色分泌物，持续2～3d或更久，但不超过5d，已持续近两年。曾有流产史。月经周期为时30d，时有不准，伴有小腹隐痛绵绵不休，腰酸困痛不适，乳房胀痛难忍不舒，纳食尚可，眠安，二便调。素日情绪易怒，活动时易出现血水相混分泌物，水多于血。平素易感乏力，头晕不知人，查舌质褐红、舌体胖边有齿痕，苔薄白布满舌，苔中根部厚腻，黄白相间，肝胆区布有褐色黄豆样大小瘀斑，舌尖部苔薄白。右脉沉实有力，左脉稍弱。中医诊断为月经不调性经间期出血。治则扶正祛邪，升清降浊。治法：疏肝解郁，健脾渗湿，补气养阴止血。药用补中益气完带汤加减：黄芪10g，炒白术20g，炒白芍20g，乌贼骨15g，升麻8g，白茯苓12g，白豆蔻10g，青皮15g，五倍子5g，地榆炭12g，柴胡6g，太子参30g，薏苡仁30g，荷叶10g，炙甘草8g，大枣10g。水煎服，日一剂，分早晚两次温服。服用1个疗程7d。4月1日二诊，服药后2日来例假。自诉腰酸胀感消失，痛经，胸胀控制。经量颜色可。舌象舌苔白中根部细腻、稍厚，舌边有齿痕，舌质红较鲜亮，舌尖尤甚。脉象右关沉实有力，左脉稍芤。治以健脾祛湿，调和阴阳。药用炒白术20g，潞党参50g，炙黄芪30g，柴胡8g，升麻8g，薏苡仁20g，炒山药20g，白茯苓10g，生白芍30g，山茱萸15g，地榆炭10g，炙甘草8g，合欢皮15g，夜交藤15g，大枣15g，玄参10g。水煎服，日一剂，分早晚两次温服。服用1个疗程7d情绪好转，纳眠可，腰酸膝软症状消失，阴道非时下血止。半年后随访经间期再复发，各种伴随症状消失。嘱其注意调节情绪、饮食健康规律。

3小结

近年来的研究表明，引起本病的主要原因以肾阴虚居多。张芸等[2]用二至地黄汤治疗本病取得了较为满意的效果，亦有从血瘀、湿热郁结证治疗取得较好的效果。因经间期出血的病理特点是气阴两虚、湿困脾胃、肝郁气滞，阴虚阳无所依，阴阳转化不利，经血错行。历代医家对此病较少单列，大部分与月经不调相论述，如《备急千金要方》言：“亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚败，血亦错行，所谓阳虚者阴必走是耳。”补中益气完带汤加减治疗经间期出血。药用太子参气阴两补，补而不燥而邪去正安。气能摄血，黄芪、柴胡、升麻为补中益气汤的精髓，升清降浊，通因通用，则无头晕、乏力之虞。脾胃为后天之本气血生化之源，脾能统血，脾运得健，能统摄有力，另诸药皆需脾健才能发挥更好的疗效，故用炒白术、青皮二药健脾除湿、消积化滞。《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满皆属于脾”，湿邪极易困阻脾阳，湿为有形实邪，聚于中下焦日久则为赤白分泌物，薏苡仁可健脾渗湿化浊。《妇人秘传》中言“七情过极，肝气横逆，木强土弱，脾失健运，因而带下绵绵，色黄或赤。”肝郁脾虚带脉失固而出现白色分泌物的化，日久则化而为赤，方中白芍、柴胡、白术疏肝解郁，健脾化湿；地榆炭凉血止血；五倍子、乌贼骨收涩止血，共奏补虚，健脾渗湿化浊，止带止血之功。临床上多从肾虚、血瘀、湿热方面治疗亦取得很好疗效，但对于育龄期女性应注意其带下情况，如本文病例所述，在大多经间期出血其实是血水相混或质稀或黏稠（以后者多见），血与带下相混而为出血。治不离湿，涩利有时。补中益气汤升清气以养气血，降浊气血带自止，而完带汤自是止带之良方。

总之，张靖敏教授在多年的临证中，以补中益气完带汤加减治疗肝郁脾困型经间期出血疗效确切，特别是针对育龄期妇女，因生活工作压力较大，情志不舒，饮食不注意所致的经间期出血。

参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：96-100.

[2]张芸，巫可珍，韩玉清，等.清热滋阴益肾法治疗排卵期出血临床研究[J].山东中医杂志，2006，25（12）：813-814.

（编辑：陶希睿）