宫外孕的早期诊断及保守治疗的疗效分析

黄飞燕

宫外孕的早期诊断及保守治疗的疗效分析

黄飞燕

目的 评价宫外孕的早期诊断效用、保守治疗疗效与安全性，总结诊治经验。方法 选取孕囊破裂前宫外孕57例，入院时立即进行体征、彩色多普勒超声、血清β-HCG检查，首选阴道超声47例；早期诊断者，均符合药物保守治疗适应证，无禁忌证，给予米非司酮片＋甲氨蝶呤（MTX）＋宫外孕Ⅱ号（11例）早治疗，对症治疗失血过多，1 W后，复查B超声与血β-HCG水平，持续2～3个疗程。结果 β-HCG检验均为阳性，血清β-HCG（1025±304）U/L；包块长径0.8～4.7 cm、（2.5±0.6）cm；胚囊型59.65%、实质包块35.09%、不均质包块5.26%；诊断符合率9.65%，误诊为早期先兆流产、卵巢囊肿蒂扭转各1例；保守成功率98.25%，治疗周期1～3个，其中1个周期有效构成比为24.56%、3个周期有效1例；治疗后血β-HCG低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗期间，61.40%患者出现血β-HCG一过性升高，33.33%患者出现阵发性腹痛；包块消失时间（17.2±8.1）天；输卵管通畅90.56%（48/53），45例患者获得排出的胚囊，见胎绒毛等组织；月经恢复正常时间24～50 d、平均（33±7）d；随访3个月～7个月，未见复发例；不良反应发生率17.54%。结论 宫外孕的早期诊断并不困难，超声、HCG联合诊断可满足需要，但需以先兆流产等疾病相鉴别；对于符合保守治疗指征者，采用药物保守治疗疗效较好，少部分可能在治疗期间出现孕囊破裂导致治疗失败。

宫外孕；B超声；保守治疗；临床疗效

宫外孕即异位妊娠，是指受精卵着床于子宫体腔外的一种病理性妊娠，约构成比为妊娠总数的1%，近年来发病率呈上升趋势，可能与生育转念改变、早期诊断率上升有关[1]。宫外孕危害较大，是妇产科常见急腹症，若诊治不及时，可能子宫破裂大出血，宫外孕已成为育龄女性孕早期死亡的最常见原因，宫外孕致死例约构成比为孕产妇死亡总数的10%～20%，仅次于产后出血、妊高症[2]。近年来，各地区卫生机构对宫外孕的重视程度明显上升，宫外孕早期确诊率已可达50%以上，多数患者尚有保守治疗机会，但并非所有的患者采用保守治疗均可获益，部分患者在治疗期间发生孕囊破裂，极少部分不得不采用子宫切除术以挽救生命，丧失生育能力，生命质量严重受损。既往2010年1月～2014年12月，医院共收治孕囊破裂前宫外孕57例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取57例孕囊破裂前宫外孕患者，本组患者年龄22～41岁,平均（26.5±3.1）岁，患者均以停经、阴道不规则出血为主要症状表现，以腹痛入院20例。停经时间35～84 d,平均（50±16）d。诊断为输卵管异位妊娠53例、宫角妊娠3例、瘢痕妊娠1例。已婚56例，有生育史32例，有不良孕产史11例，孕次0～4次,平均（2.2±1.2）次。有宫外孕史7例。

1.2 方法

1.2.1 诊断 入院时立即进行体征、彩色多普勒超声、血清β-HCG检查，其中首选阴道超声47例，所有患者均以阴道超声联合腹部超声。最终依据治疗后排除胎绒毛病理检查确诊。

1.2.2 治疗 采用药物治疗，给予米非司酮片＋甲氨蝶呤（MTX）治疗。禁食2 h，口服米非司酮，200 mg/次，每天1次，连用3天，第3天联合MTX（50 mg/m2，单次双臀深部肌肉注射）。11例患者还口服宫外孕Ⅱ号。若血清血红蛋白水平＜90%，选择对症治疗，4例输注红细胞悬液，其余服用铁剂。1周后，复查B超声与血β-HCG水平，评价临床疗效，可进行第2～3个疗程。医院保守治疗指征：（1）无活动性腹腔内出血征象，B超声未见盆腔积液，孕囊未破裂，患者生命体征平稳；（2）hCG绝对适应＜2 000 IU/ L、相对禁忌4 000～6 000 IU/L；（3）孕囊包块直径＜4 cm，非绝对适应证；（4）无药物禁忌证；（5）知情同意。

1.3 疗效评价标准 （1）成功：腹痛、阴道流血等症状体征消失，孕囊包块消失，血β-HCG 转阴；（2）失败：阴道流血增多，血β-HCG上升，或孕囊增大、血流仍较丰富，或转其他方法治疗。

2 结果

2.1 诊断结果 β-HCG检验均为阳性，血清β-HCG（1 025±304）U/L，值域289～3 874 U/L。既往宫外孕史12例。包块长径0.8～4.7 cm、（2.5±0.6）cm。B超声诊断为胚囊型34例、实质包块20例、不均质包块3例。诊断符合55例，误诊2例，1例误诊为早期先兆流产、1例误诊卵巢囊肿蒂扭转。无采用诊断性刮宫、宫腔镜诊断者。

2.2 治疗结果 成功56例、失败1例。失败者，次日腹痛加剧，阴道出血增多，B超声检查见盆腔积液，诊断为孕囊破裂，转腹腔镜手术探查治疗。成功者治疗周期1～3个，其中1个周期有效14例、2个周期有效41例、3个周有效1例。治疗后血β-HCG（209±74）U/L低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗期间，35例出现血β-HCG一过性升高，均出现在第1个周期。治疗期间，19例出现阵发性腹痛，加强监护后，若见异常，生命体征平稳，复查B超声，包块缩小，未见孕囊破裂声像表现。包块消失时间10～30 d、平均（17.2±8.1）d。53例输卵管妊娠，治疗后进行碘造影输卵管通液实验，多数通畅度较好，4例出现不同程度输卵管堵塞，1例输卵管畸形。45例患者获得排出的胚囊，进行病理检查，见胎绒毛等组织。月经恢复正常时间24～50 d、平均（33±7）d。随访3～7个月，未见复发例。治疗期间，出现10例不良反应，8例恶心与呕吐、2例腹泻。

3 讨论

宫外孕早期诊断并不困难，患者多以停经、不规则阴道流血、腹痛入院，开展B超声检查可迅速定位包块位置，心血管搏动、胚芽反射、“双环征”等典型声像有助于明确诊断，同时联合血清HCG检查，明确诊断率在95%以上，对于非停经入院、孕周极短宫外晕胚囊，声像不明显、血清HCG可能也较低，易误漏诊，可联合诊断性刮宫，但存在一定的应用风险，本组均为停经、腹痛入院者。阴道超声联合腹部超声、多次扫查有助于提高诊断准确率。医师重视程度、操作技术水平也影响诊断效用。

宫外孕早期多可采用保守治疗，对于符合绝对适应证患者，保守治疗成功率在99%以上，且风险较小，对于相对禁忌证患者，如HCG 4 000～6 000 IU/L、包块直径＞4 cm、瘢痕妊娠者，采用药物治疗可能存在破裂、大出血风险，相关对比研究表明，药物保守治疗也多可起到显著效果，本组治疗有效率达到98.25%。西医保守治疗宫外孕疗效好，适用于无明显下腹痛、阴道出血、孕囊破裂，以及生命体征平稳、无大量宫腔出血者患者，甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮是最常用的治疗方案，杀胚药物可经全身用药、局部用药、口服用药。近年来，中西医结合治疗逐渐受到患者欢迎。临床还常用丹参、红花、赤芍等活血化瘀，党参、黄芪等补气血虚，全蝎、蜈蚣杀胚，不同时期采用不同的处方以获得不同疗效。一项Meta分析研究显示，中西医结合治疗异位妊娠总有效率、血β-HCG降至正常水平所需时间、盆腔包块消退时间较西药组有比较优势[3]。有条件医院可考虑中西医结合治疗。

综上所述：宫外孕的早期诊断并不困难，超声、HCG联合诊断可满足需要，但需以先兆流产等疾病相鉴别；对于符合保守治疗指征者，采用药物保守治疗疗效较好，少部分可能在治疗期间出现孕囊破裂导致治疗失败。

[1] Kameswari Surampudi,Praveen Kumar Nirmalan,Sirisha Rao Gundabattula,et al.Management of adnexal masses in pregnancy：our experience from a tertiary referral perinatal centre in South India[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2015,291(1)：53-58.

[2] Jennifer KY Ko,Raymond HW Li,Vincent YT.Cheung.Caesarean scar pregnancy：A 10-year experience[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2015,55 (1)：49-51.

[3] 钟海英，张烨.中西医结合治疗异位妊娠临床疗效的Meta分析[J].中华中医药学刊，2010，28(11)：2406-2408.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.040

云南 655400 云南省宣威市第二人民医院 （黄飞燕）