精准理念在腹腔镜脾脏手术中的应用

陈国锋 祁付珍 张建淮 顾殿华 赵何伟 黄东方

精准理念在腹腔镜脾脏手术中的应用

陈国锋 祁付珍 张建淮 顾殿华 赵何伟 黄东方

目的 探讨精准理念在腹腔镜脾脏手术中的应用。方法 本文回顾分析20例腹腔镜脾脏手术患者的临床资料，探讨精准理念在其中的应用。结果 所有患者均顺利完成手术，取得良好效果。其中行腹腔镜二级脾蒂离断脾切除术11例，腹腔镜半脾切除术3例，腹腔镜脾上极切除术2例，腹腔镜脾下极切除术4例。患者术中出血约100～550 mL，平均约200 mL，无术中大出血；患者住院天数6～9 d，平均（7.6±2.3）d；术后腹引管拔除时间3～5 d，平均(2.2±1.6)d。术后无出血、胰瘘、腹腔感染及脾热等并发症发生。结论 精准理念下的腹腔镜脾脏手术是一种安全、有效的手术，有良好的应用前景。

精准；腹腔镜；脾脏手术

随着外科技术的发展，21世纪进入了精准外科时代，脾脏外科也从传统模式进入发展中的“精准模式”。本院从2011年1月～2015年12月共对20例脾脏疾病患者进行了精准腹腔镜脾脏手术,效果均良好，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料共20例患者，其中男14例,女6例；年龄20～65岁,平均(38.5±4.6)岁。其中有7例脾功能亢进症，4例脾血管瘤，5例脾囊肿，3例脾错构瘤及1例脾破裂，所有患者术前均明确诊断。择期手术患者术前常规行上腹部增强CT或上腹部MRI检查，术前检查均无手术禁忌证。

1.2 方法 患者取左侧斜卧位或截石位,根据患者手术的要求变动患者位置。手术者站在患者右上方或两腿之间，先于脐部下方置入10 mm Trocar，探查脾脏病灶情况（边界、大小及位置），于左侧腋前线肋缘下置入12 mm Trocar作为主操作孔。游离胃结肠韧带，显露胰腺，于胰腺上缘寻及脾动脉，行脾动脉预处理（脾亢患者先夹闭离断脾动脉）；充分游离并显露脾门，显露脾门处二级脾蒂，逐支结扎二级脾蒂（部分脾切除患者结扎拟切除脾段的脾动脉分支）。游离脾脏周围韧带，完成脾脏切除。部分脾切除患者待脾脏缺血线明显后，沿缺血线切开脾包膜，脾实质用超声刀离断，用生物夹夹闭、离断脾断面上直径粗的血管，断面处小的出血点用电凝止血。最后将脾组织标本置入标本袋取出，睥窝留置引流管。

2 结果

本组患者均顺利在腹腔镜下完成手术，取得良好效果，本组患者无中转进腹。其中11例行腹腔镜二级脾蒂离断脾切除，3例行腹腔镜下半脾切除，2例行腹腔镜下脾上极切除，4例行腹腔镜下脾下极切除。术中时间约60～90 min,平均（70±20）min；术中出血量约100～550 mL，平均200 mL；患者住院天数为6～9 d，平均（7.6±2.3）d；术后腹引管拔除时间为3～5 d，平均（2.2±1.6）d；术后患者无出血、脾热、腹腔感染及胰瘘等并发症发生。

3 讨论

现代医学传统外科正向“精准外科”方向推进。精准外科强调充分利用最新的医学诊疗方式包括术前精密的规划，术中精细的操作及术后精良的管理，以较小的诊治创伤获得较大可能的康复。脾脏疾病手术学发展便是验证了精准理念在脾脏外科的应用。文献报道世界上首例腹腔镜脾脏切除术由Delaitre等[1]于1991年完成，自此该术式因创伤小、术中出血及并发症少、术后恢复快等优点得到大家的认可并推广应用。目前腹腔镜脾脏切除术已成为治疗ITP脾切除的“金标准”[2]。众所周知脾脏是人体的重要免疫器官,随着学者对脾脏生理及免疫学功能研究的深入，发现脾脏已成为机体免疫-神经-内分泌网络调节环路中的一个重要组成部分[3],最大程度地保留脾脏功能已经成为治疗脾脏良性疾病的共识[4]。随着医疗技术的发展以及精准理念的深入，目前临床上已经有越来越多的学者[5]高度重视保留脾脏的功能，认为对脾脏良性疾病进行治疗时应选择脾脏部分切除。腹腔镜二级脾蒂离断脾脏切除及脾脏部分切除均符合精准外科理念。

术前精密的规划是精准腹腔镜脾脏手术的基础。脾脏有着特殊的血供特点，其血供呈节段性分布,在接近脾门时脾动静脉分为3～5支终末支血管，称为二级脾蒂。根据二级脾蒂分布特点，将脾脏划分为上极段和下极段。相邻脾段之间近乎无血管形成一个平面。除脾蒂供血外，胃短血管和胃网膜左血管构成了脾脏第二血供系统, 当二级脾蒂结扎离断后,胃短血管与脾上极血管可以供应脾脏上极血供；同样胃网膜左血管与脾结肠韧蒂内侧支血管可以供应脾脏下极血供。这样的血供特点为精准脾脏手术提供了理论依据，可以安全可靠地实行选择性二级脾蒂离断下腹腔镜脾脏切除或部分脾脏切除手术。先进的影像学技术给术前精准规划提供了极大的方便。术前患者均行CT或MRI检查，依靠二维影像或3 D影像处理软件明确脾门区血管分布情况，精确评估病灶与血管的解剖关系，预测切除范围，判断术中能否保留部分脾脏、最大限度保留功能性脾脏实质。我们认为只有术前精密规划，手术方案才能得以优化，那些因为脾蒂结构解剖不清造成的手术风险就可以得以控制。

术中精细的操作是精准脾切除的关键。安全处理二级脾蒂是手术成功的关键，术中出血是脾脏手术失败的主要原因。由于脾脏质脆、钳夹易出血；术中不当牵拉脾脏易致脾脏撕裂；脾门血管的不当处理等均是术中出血的主要原因[6]。脾门胰尾附着处的小血管、脾脏上极的胃短血管及脾脏下极的变异小动脉也是常见出血区域[7]。故术中在术中需精细地解剖二级脾蒂，以防术中出血导致手术失败。术中解剖二级脾蒂时应注意要紧靠脾门，打开血管包膜，逐支解剖离断二级脾蒂，避免大块集束结扎，术中腹腔镜的放大作用使术者更清晰地分辨血管分支，给手术的成功提供了保障。行部分脾脏切除时还需保护脾脏的第二血供系统，若要保留脾脏上极，手术时应注意保护脾胃韧带上部，避免切断胃短血管破坏脾脏上极血供；保留脾脏下极时，应注意保护脾胃韧带下部，避免破坏胃网膜左血管和脾脏下极血供。部分脾脏切除时应根据脾蒂结扎后脾脏表面形成的缺血带进行分离，在缺血带内侧1 cm处边离断边暴露，遇到管道时予以生物夹夹闭。随着腔镜器械的发展，现在有着很多先进的脾脏离断器械投入使用，如超声刀，双极电凝，能量平台等，离断脾脏时断面出血较少，术野清晰，为手术成功提升了安全性。精准腹腔镜脾脏手术有其优点，精准处理二级脾蒂可以避免损伤胰尾，胰漏发生率减少；原位处理脾蒂可减少牵拉血管避免血管内膜损伤，术后脾静脉血栓发生率减少；腹腔感染与出血等术后并发症的发生率也得以减少，部分脾脏切除还可以最大限度保留功能性脾实质，保留了脾脏的免疫功能。

术后精良管理是精准脾切除的重要保障。精准腹腔镜脾脏手术术后管理非常重要。我们将加速康复外科理念引入围手术期管理中，腹腔引流管予以早期拔除可以减少患者的痛苦；术后嘱咐患者早期进食及早期下床活动可以促进术后肠功能早期恢复，减少术后并发症的发生；同时早期停止输液、减免各种不必要的医疗措施均促进了患者早期康复。

随着精准脾脏外科理念的不断发展，现代脾脏外科已经进入选择性保留脾脏功能、精准脾脏切除阶段，应根据具体病情决定选择合适的手术方式，最大限度保留脾脏功能。精准理念在腹腔镜脾脏手术中越来越多的应用极大的推动了脾脏外科的发展。

[1] Delaitre B，Maignien B，Ieard P．Laparoscopic spleneetomy[J]．Br J Surg，1992，79(12)：1334．

[2] Friedman RL,Fallas MJ,Carroll BJ,et al.Laparoscopic splenectomy for ITP：the gold standard[J].Surg Endosc,1996,10：991-995.

[3] 李文灿,王争鸣,于志峰.脾损伤行保脾治疗93例分析[J].临床医学,2010,30(6)：77-78.

[4] Potoka DA,Sch all LC,Ford HR.Risk factors for splenectomyin children with blunt splenic trauma[J].Pediatr Surg,2002，37(3)：294-299.

[5] Paudel GR，Agarwal R，Pathania OP，et al．Partial splenectomy for epithelial(epidermoid)splenic cysts：report of two cases[J]．JNMA J Nepal Med Assoc，2013，52(190)：391-394．

[6] 王一飞，陈进宏，蒿汉坤.腹腔镜脾切除术中出血及周围脏器损伤的预防及处理[J].中国临床医学，2014，21（4）：438-440.

[7] Watanabe Y，Horiuchi A，Yoshida M，et al．Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism[J]．World J Surg，2007，31(3)：549-555．

Objective To discuss the application of the precise concept in the laparoscopic splenectomy. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of 20 case of laparoscopic splenectomy. Results All patients had smooth course of surgery and effect desired, including 11 case of laparoscopic splenectomy with amputation of the secondary spleen pedicle, 3 case of laparoscopic semi splenectomy, 2 case of laparoscopic partial resection of the upper pole of spleen, and 4 case of laparoscopic partial resection of the lower pole of spleen. The intraoperative blood was loss 100-500 mL (mean 200 mL), no massive hemorrhage occurred during the operation. The average hospital stay was 6-9 days, mean (7.6±2.3) days. The postoperative peritoneal drainage duration was 3-5 days, mean (2.2±1.6) days. Conclusion The laparoscopic splenectomy with precise concept that a safe and effective surgery, has a good application prospect.

Precise; Laparoscope; Splenectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.004

江苏 223300 南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科 （陈国锋 祁付珍 张建淮 顾殿华 赵何伟 黄东方）